Содержание
Остатки плодного яйца
Неполный аборт чаще диагностируется после приема препаратов для искусственного прерывания беременности (мифепристона, мифегина и пр.). Патологическое состояние развивается вследствие неполного отторжения плодного яйца. Данное осложнение встречается у женщин, решившихся на процедуру на поздних сроках беременности (7-8 неделя).
О наличии остатков зародышевой ткани могут свидетельствовать болезненные ощущения в нижней части живота. Они носят схваткообразный, острый характер, возникают внезапно, прием обезболивающих препаратов дает лишь временный эффект. Резкие боли могут сменяться тупыми, тянущими, иррадиировать в поясницу, крестец, промежность. Они усиливаются при половом акте, гинекологическом обследовании.
К характерным признакам неполного аборта относятся кровотечения из цервикального канала. Выделения могут быть как мажущими, едва заметными, так и обильными, длительными. Продолжительные кровотечения иногда приводят к головокружениям, учащению пульса, повышенной потливости. Игнорирование данного симптома может обернуться серьезными последствиями.
Остатки зародышевой, плацентарной ткани нередко провоцируют нарушение микробной флоры и размножение патогенных бактерий. В случае развития воспаления болевой синдром становится более выраженным. К нему присоединяются симптомы острого воспалительного процесса:
- серозные выделения из половых путей,
- дискомфорт в области промежности,
- жжение, зуд гениталий.
Остатки плодного яйца после выскабливания
Бывает так, что во время аборта или в результате выкидыша плодное яйцо не полностью выходит из полости матки. Это становится причиной развития острого воспалительного процесса – у женщины повышается температура, появляются схваткообразные боли внизу живота, гнойно-кровянистые выделения или даже открывается кровотечение. Если своевременно не устранить причину воспаления – остаток плодного яйца в матке, это приведет к еще более серьезным нарушениям, которые могут поставить под угрозу жизнь женщины. Поэтому при появлении любых признаков острого воспаления после срыва беременности необходимо в кратчайший срок пройти обследование полости матки.
При обращении пациентки с кровотечением и резкими болями внизу живота доктор первым делом снимает острое воспаление – назначает курс антибиотических препаратов. После того, как состояние женщины несколько улучшится, гинеколог уже может провести гистероскопическое исследование полости матки и удалить оставшуюся в ней часть плодного яйца.
Перед процедурой гистероскопии женщина укладывается на гинекологическое кресло и накрывается стерильными простынями. Пока анестезиолог вводит наркоз, гинеколог обнажает шейку матки с помощью гинекологического зеркала и проводит обработку промежности, влагалища и шейки матки дезинфицирующим раствором. Как только анестезия начинает действовать, доктор может приступать к подготовке к осмотру матки – низводит переднюю губу шейки матки и, используя специальный зонд, измеряют длину матки. Далее, с помощью специальных щипцов он расширяет цервикальный канал и вводит в полость матки систему подачи стерильной жидкости. Промыв матку, гинеколог вводит через цервикальный канал гистероскоп – оптический прибор с лампочкой и камерой – и осматривает стенки матки и область устьев труб. Обнаруживая остаток плодного яйца, доктор выскабливает его, используя специальный инструмент наподобие маленькой ложечки, и выводит наружу через влагалище. Если плодное яйцо находилось в матке сравнительно долгое время, то оно может врастать в ее эпителий и не отделяться при выскабливании. В таких случаях доктор его удаляет при помощи щипцов. После удаления яйца врач еще раз осматривает полость матки и, если в ней больше нет никаких очагов воспаления, заканчивает процедуру – выводит гистероскоп, снимает фиксатор шейки матки и вагинальный расширитель.
Пациентка переводится в палату и некоторое время остается под наблюдением врачей.
В течение первых дней после удаления плодного яйца у женщины еще могут быть кровянистые выделения и боли. Но через несколько дней ткани матки восстановятся, и ее состояние придет в норму – боли и выделения прекратятся, температура тела нормализуется. Удаление очага инфекции остановит развитие патологии эндометрия и предотвратит риск развития более серьезных осложнений.
В клинике “Медистар” ведет прием доктор-гинеколог высшей категории. Придя к нему на прием, Вы можете пройти точную диагностику Вашей половой системы, и при выявлении какого-либо заболевания эффективное лечение. При обнаружении остатка плодного яйца доктор быстро и аккуратно его удалит, не причинив вреда матке, и сделает все необходимое, чтобы предотвратить любые возможные после этой процедуры осложнения.
Врач акушер-гинеколог, гинеколог –эндокринолог высшей категории, имеет стаж работы более 27 лет.
ГлавнаяАкушерство и гинекологияИнструментальные методы прерывания беременности (искусственного аборта)
Признаки неполного аборта
При больших сроках беременности канал шейки расширяют с помощью ламинарии до 3-4 см, чтобы облегчить удаление содержимого матки и сделать процедуру более безопасной. Метод расширения и удаления требует более высокой квалификации врача, чем вакуум-аспирация плода.
Хотя расширение и удаление — менее болезненная процедура, чем медикаментозная стимуляция сократительной активности матки на 20-й неделе беременности, последняя по-прежнему находит применение (особенно после 18 нед), поскольку инструментальное удаление плода может сопровождаться серьезными осложнениями, включая повреждения кишечника и матки, требующие гистерэктомии.
Искусственный аборт в первом триместре беременности раньше проводили без анестезии. Однако это чрезвычайно болезненная операция, поэтому из гуманных соображений ее следует производить под наркозом, тем более что врач с большей вероятностью удалит все ткани плодного яйца, если пациентка не испытывает острой боли. В первом триместре чаще применяют местную анестезию, отдавая предпочтение парацервикальной блокаде. Местные обезболивающие средства вводят в парацервикальные ткани в области 4 и 8 часов (по аналогии с циферблатом часов) и в переднюю часть шейки. Хороший обезболивающий эффект обычно достигается спустя 6-8 мин. При расширении и удалении применяют как местную, так и общую анестезию.
«Инструментальные методы прерывания беременности (искусственного аборта)» — статья из раздела Акушерство и гинекология
Хотя расширение и удаление — менее болезненная процедура, чем медикаментозная стимуляция сократительной активности матки на 20-й неделе беременности, последняя по-прежнему находит применение (особенно после 18 нед), поскольку инструментальное удаление плода может сопровождаться серьезными осложнениями, включая повреждения кишечника и матки, требующие гистерэктомии.
Что это неполный медикаментозный аборт?
Беременность при фармаборте прерывается путем принятия специальных медицинских препаратов.
При благоприятном исходе плодное яйцо полностью выходит с менструальными выделениями. При неполном аборте беременность прогрессирует дальше, либо полного очищения не происходит – из полости матки выходят не все фрагменты плодных оболочек. В таком случае содержимое матки удаляется в экстренном порядке, так как оставшиеся биологические ткани разлагаются, создавая благоприятные условия для развития патогенной, опасной микрофлоры.
Чтобы выявить проблему своевременно, требуется в назначенное время после проведения процедуры явиться на УЗИ и еще через 2 недели посетить гинеколога. Если в матке что-то осталось, чистка проводится вакуум-аспирацией, реже выскабливанием. Согласно статистике, частота неполного таблетированного аборта при сроке до 9 недель составляет 0,4%.
Чтобы выявить проблему своевременно, требуется в назначенное время после проведения процедуры явиться на УЗИ и еще через 2 недели посетить гинеколога. Если в матке что-то осталось, чистка проводится вакуум-аспирацией, реже выскабливанием. Согласно статистике, частота неполного таблетированного аборта при сроке до 9 недель составляет 0,4%.
Данные статистики абортов, технология прерывания беременности, основные осложнения медикаментозного аборта. Тактика ведения женщин при подозрении на наличие остатков плодного яйца в матке после медикаментозного аборта. Ультразвуковые критерии дифференцировки неполного аборта.
Прилепская Вера Николаевна д-р мед. наук, проф., зам. дир. ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Гус Александр Иосифович д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием функциональной диагностики ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Белоусов Дмитрий Михайлович канд. мед. наук, доц., отд-ние функциональной диагностики ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Куземин Андрей Александрович канд. мед. наук, научно-поликлиническое отд-ние ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Резюме: В статье приведены данные статистики абортов, технология прерывания беременности, основные осложнения медикаментозного аборта. Основное внимание уделено тактике ведения женщин при подозрении на наличие остатков плодного яйца в матке после медикаментозного аборта. Указаны ультразвуковые критерии дифференцировки неполного аборта.
Ключевые слова: медикаментозный аборт, ультразвуковое исследование.
Искусственное прерывание беременности, к сожалению, продолжает оставаться одним из так называемых способов «планирования семьи» в нашей стране. По данным официальной статистики, из 10 беременностей только 3 завершаются родами, а 7 — абортами. Кроме того, каждый 10-й аборт производится у подростков до 19 лет и более 2 тыс. абортов ежегодно у подростков до 14 лет [1].
Несмотря на достигнутые в России в течение последнего десятилетия успехи по снижению числа абортов, по данным Минздравсоцразвития РФ за 2021 г. зарегистрированы 1 054 820 абортов, из которых наиболее щадящим медикаментозным методом выполнены только 39 012.
Актуальность проблемы абортов для России связана также с тем, что в структуре причин материнской смертности аборт продолжает занимать ведущее место 19,6%. Сохраняются внебольничные аборты (0,09%), высок уровень повторных абортов (29,6%). Велика роль аборта как причины гинекологической заболеваемости и бесплодия [1-3].
Известно, что прерывание беременности представляет собой значительный риск для здоровья и жизни вообще и репродуктивного здоровья женщин в частности. Стремление к снижению числа абортов, работа с населением в этом отношении одна из главных задач врача.
Если мы не можем в настоящее время отказаться от выполнения искусственных абортов, то должны, по крайней мере, свести риск возможных осложнений к минимуму. Поэтому совершенно очевиден поиск бережных технологий прерывания беременности, альтернативных хирургическому аборту.
Одним из наиболее безопасных методов искусственного прерывания беременности является медикаментозный аборт, который с 1988 г. внедрен в широкую медицинскую практику в мире, а с 1999 г. — и в нашей стране.
Медикаментозный аборт
Термин «фармацевтический, или медикаментозный аборт» означает прерывание беременности, вызванное лекарственными средствами. Медикаментозный аборт является альтернативой хирургическому вмешательству.
Медикаментозный аборт предоставляет женщинам дополнительные возможности прерывания беременности, этот метод следует предлагать как альтернативу хирургическому методу там, где это возможно (рекомендации Всемирной организации здравоохранения ВОЗ, 2000).
Метод позволяет избежать осложнений, связанных с операцией: травма, инфекция, негативное влияние наркоза и др., не требует пребывания в стационаре, является более щадящим для организма и лучше переносится психологически. Исследования показали, что многие женщины предпочитают медикаментозный аборт хирургическому.
Известно, что риск осложнений снижается при прерывании беременности в наиболее ранние сроки. Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и простагландина наиболее эффективен при сроке беременности до 6 нед.
В случаях, когда возможен медикаментозный метод прерывания беременности, следует избегать метода вакуум-аспирации.
Вакуум-аспирация является наиболее подходящей технологией при сроке беременности более 6 нед. Расширение шеечного канала и выскабливание полости матки также является эффективным методом прерывания беременности, но наименее рекомендуемым в связи с большим риском возможных осложнений.
Успешный медикаментозный аборт определяется как полное прерывание беременности без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность медикаментозного аборта составляет 9598% на ранних сроках беременности (42 дня от 1-го дня последней менструации или 6 нед беременности).
Неудача метода возможна в 2-5% случаев и зависит от некоторых индивидуальных особенностей организма женщины и исходного состояния ее здоровья. Метод считается неэффективным в случаях продолжающейся беременности, неполного изгнания плодного яйца, кровотечения.
В случае неэффективности метода прибегают к хирургическому аборту.
Срок беременности
С целью медикаметозного аборта во всем цивилизованном мире применяется мифепристон.
Схема применения мифепристона дает хорошие результаты при сроке беременности до 6 нед. Есть данные, что при более поздних сроках препарат также может применяться, но эффективность его снижается.
Безопасность
Фармакологический аборт с применением мифепристона и мизопростола, проводимый под наблюдением врача, является безопасным. Препараты не оказывают долгосрочного воздействия и не сказываются на здоровье женщины.
Метод медикаментозного прерывания беременности рекомендован ВОЗ как безопасная форма аборта [3, 4, 6, 7].
Фертильность
Медикаментозный аборт с применением мифепристона и мизопростола не влияет на фертильность женщины. Женщина может забеременеть уже в 1-м спонтанном менструальном цикле после проведенного фармакологического аборта, поэтому она должна использовать контрацепцию.
Переносимость
Медикаментозный аборт хорошо переносится женщинами. Болезненные ощущения (подобные менструальным) могут возникать при приеме простагландинов. Для снятия болевых ощущений можно использовать анальгетики.
При проведении процедуры фармакологического аборта необходимо знать следующее:
— Внематочная беременность. Медикаментозный аборт не наносит вреда здоровью женщины, но не прерывает внематочную беременность. Обнаружение плодного яйца в полости матки до проведения медикаментозного аборта является обязательным условием. Женщина с внематочной беременностью нуждается в хирургическом лечении.
— Тератогенный эффект. Очень низок процент беременностей (1-2%), которые могут продолжать прогрессировать после приема лекарств, вызывающих медикаментозный аборт. В случае, если беременность продолжается, а женщина изменила свое решение относительно проведения аборта, она должна быть предупреждена, что существует риск врожденной патологии плода. Нет данных о том, что мифепристон оказывает тератогенное воздействие на зародыш. Однако есть данные о тератогенном действии мизопростола (простагландина). Несмотря на то, что риск развития врожденных пороков достаточно низок, необходимо обязательно завершить аборт хирургическим путем в случае неудачного исхода медикаментозного аборта.
После искусственного прерывания 1-й беременности (любым методом) женщинам с резусотрицательной кровью проводят иммунизацию антирезус-иммуноглобулином человека с целью профилактики в будущем резус-конфликта.
Показанием для медикаментозного аборта является желание женщины прервать беременность при сроке беременности до 6 нед (или 42 дня аменореи).
При наличии медицинских показаний к прерыванию беременности медикаментозный аборт также может быть использован, если срок беременности не превышает допустимый для метода срок.
Противопоказания для медикаментозного аборта:
— Внематочная беременность или подозрение на нее.
— Надпочечниковая недостаточность и/или длительная кортикостероидная терапия.
— Заболевания крови (имеется риск кровотечений).
— Геморрагические нарушения и терапия антикоагулянтами.
— Почечная и печеночная недостаточность.
— Миома матки больших размеров или с субмукозным расположением узла (имеется риск кровотечений).
— Присутствие внутриматочных средств в полости матки (необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт).
— Острые воспалительные заболевания женских половых органов (возможно проведение лечения одновременно с медикаментозным абортом).
— Аллергические реакции на мифепристон или мизопростол.
— Курение более 20 сигарет в день у женщин старше 35 лет (необходима консультация терапевта).
— С осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности.
Критерии оценки эффективности медикаментозного аборта
Успешным медикаментозный аборт считается при нормальных размерах матки, отсутствии болезненных ощущений у пациентки; возможны незначительные слизисто-кровянистые выделения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) подтверждает отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки. Очень важно дифференцировать сгустки крови, фрагменты плодного яйца от истинно неполного аборта и продолжающейся беременности. После гибели плода в матке могут оставаться нежизнеспособные плодные оболочки. Если при УЗИ обнаружены фрагменты плодного яйца в полости матки, но женщина клинически здорова, то зачастую эффективной является тактика выжидания, за исключением случаев продолжающейся беременности.
Как уже было сказано, эффективность метода составляет 95-98%. В случае неэффективности метода, оцененной на 14-й день после приема мифепристона (неполный аборт, продолжающаяся беременность), необходимо завершить аборт хирургическим путем (вакуум-аспирацией или выскабливанием) (рис. 1).
Кровотечение. Сильное кровотечение, приводящее к клинически значимому изменению уровня гемоглобина, наблюдается редко. Примерно в 1% случаев для остановки кровотечения может понадобиться хирургическое вмешательство (вакуумаспирация или кюретаж полости матки). Потребность в переливании крови возникает еще реже (0,1% случаев по данным ВОЗ).
Прогрессирующая беременность встречается в 0,1-1% случаев и диагностика ее обычно не вызывает труда. Отсутствие эффекта мифепристона, возможно, связано с особенностями рецепторной системы к прогестерону у некоторых женщин и/или генетически детерминированными особенностями ферментных систем печени, подвергающих мифепристон метаболизму (обнаружено, что у таких пациенток нет пика концентрации мифепристона в сыворотке крови через 1,5 ч после приема).
При задержке остатков плодного яйца в полости матки очень часто возникают разногласия в ведении пациенток. Необходимо помнить, что «остатки плодного яйца в полости матки» клинический диагноз. Диагноз устанавливается на основании общего, гинекологического осмотров и УЗИ (расширенная полость матки более 10 мм, неоднородный эндометрий за счет гипои гиперэхогенных включений). Частота данного осложнения зависит от срока беременности и репродуктивного анамнеза женщины. Чем больше срок, при котором прерывается беременность, тем выше частота данного осложнения. В группу риска по клиническому диагнозу «остатки плодного яйца в полости матки» входят женщины, в анамнезе которых есть указания на наличие хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.
Следует отметить, что неоднородность эндометрия и наличие сгустков крови в полости матки даже на 14-й день после приема мифепристона не всегда требуют аспирации. В случае нечеткой ультразвуковой картины и отсутствия клинических проявлений задержки остатков плодного яйца (боли внизу живота, повышение температуры, интенсивные кровяные выделения), а также при гинекологическом обследовании (мягкость, болезненность матки) возможна выжидательная тактика и проведение так называемого «гормонального кюретажа» прогестагенами (норэтистерон или дидрогестерон с 16 по 25-й день от начала кровянистых выделений), а для профилактики возможных воспалительных осложнений назначение общепринятой антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Если у женщины нет признаков инфекции, кровотечения, т.е. имеется возможность выждать время до полного изгнания остатков плодного яйца из полости матки, целесообразно назначить дополнительную дозу мизопростола с целью усиления сократительной деятельности матки [1, 8].
Как правило, при оценке состояния эндометрия после наступления менструации у 99% женщин по данным УЗИ визуализируется однородный эндометрий и только у 0,8% женщин на 4-5-й день менструальноподобной реакции по данным УЗИ сохраняются гиперэхогенные структуры в полости матки, свидетельствующие о необходимости удаления остатков плодного яйца.
При неполном аборте и задержке отслоившегося плодного яйца в матке проводятся вакуумаспирация и/или инструментальная ревизия полости матки малой кюреткой с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Материал и методы исследования
Под наблюдением авторов находились 42 женщины, желавшие прервать беременность, средний возраст которых составил 24,4±1,4 года. Нежелательная беременность у повторно беременных была в 11 (26,2%) случаях. Паритет обследованных женщин был следующего характера: 2 (4,8%) женщины имели по 2 здоровых ребенка, беременность ранее не прерывали; 1 (2,4%) пациентка в анамнезе обследовалась по программе привычного невынашивания беременности, а в дальнейшем родила 2 здоровых детей; 5 (11,9%) женщин имели по 1 здоровому ребенку и не подвергались артифициальному аборту; 2 (4,8%) женщины ранее прибегали к медикаментозному прерыванию беременности без осложнений; 1 (2,4%) пациентка 2 раза подвергалась вакуум-аспирации для прерывания нежеланной беременности. Из исследования были исключены пациентки с миомой матки и аденомиозом, после кесарева сечения, а также имевшие в анамнезе острые воспалительные заболевания женских половых органов.
УЗИ проводилось с помощью ультразвукового сканера Siemens Antares V 4.0 (аппарат экспертного класса), оснащенного эндовагинальным датчиком высокой частоты (5,5-11 мГц) двукратно: 1-й раз для подтверждения факта наличия неосложненной маточной беременности, определения срока беременности и отсутствия сопутствующей органической патологии, 2-й на 5-7-й день после приема Миролюта (по общепринятой схеме) для оценки эффективности медикаментозного аборта.
При проведении УЗИ определение срока беременности проводилось по классической методике: оценка 3 взаимно перпендикулярных внутренних диаметров плодного яйца и вычисление среднего, а в случае выявления эмбриона измерение копчико-теменного размера (КТР). Также оценивали наличие сердцебиения у эмбриона, толщину ворсинчатого хориона и наличие желтого тела (тел) в одном из яичников. Исходя из полученных фетометрических данных, по таблице В.Н.Демидова (1984 г.) устанавливался гестационный срок. Пациентки, у которых КТР превышал 7 мм (что соответствует сроку беременности 6 нед 2 дня), согласно утвержденной медицинской технологии «Медикаментозный аборт на ранних сроках беременности» (2021 г.), исключались из исследования.
У 41 (97,6%) женщины обнаружено по 1 плодному яйцу в полости матки. У 1 (2,4%) пациентки выявлена дихориальная двойня. (Следует отметить, что эта беременная принимала комбинированные оральные контрацептивы в течение 3 лет в непрерывном режиме, беременность возникла на фоне отмены препарата.)
Средний срок беременности составил 5,1±0,6 нед, толщина ворсинчатого хориона 5,0±0,1 мм (рис. 2). Желтые тела определялись в 2 яичниках практически с равной частотой: в правом у 18 (42,8%) женщин, в левом у 24 (57,1%) соответственно. Средний диаметр желтого тела составил 18,6±2,7 мм. У 2 (4,8%) беременных течение I триместра сопровождалось образованием ретрохориальных гематом небольших размеров без клинических проявлений, что выявлено лишь при УЗИ (рис. 3).
Повторный ультразвуковой скрининг проводился на 10-13-е сутки от начала кровотечения из половых путей (такой дневной интервал обусловлен календарными выходными днями).
Наибольший интерес вызывали пациентки со значительным расширением полости матки, у которых по данным УЗИ заподозрено неполное опорожнение полости матки (рис. 5). Женщинам со значительным расширением полости матки решено провести анализ Ь-ХГЧ в сыворотке крови, где отмечались следовые количества этого вещества. Выбрана выжидательная тактика: после окончания менструации, которая протекала в виде обильных выделений из половых путей с отхождением плотных сгустков крови в 1-й день, проведено контрольное уЗи, при котором не выявлено значимых особенностей состояния полости матки.
Повышенный для этого периода после прерывания беременности уровень Ь-ХГЧ 223 Ме/мл имела 1 пациентка с признаками активной васкуляризации содержимого полости матки (рис. 6). Учитывая данные обследования, решено провести вакуумаспирацию полости матки с последующим гистологическим анализом полученного материала, где были обнаружены фрагменты хориальной ткани, а также явления лимфоидной инфильтрации ткани.
Обсуждение полученных результатов
Анализ проведенного исследования свидетельствует о высокой эффективности прерывания беременности препаратом мифепристон: позитивный результат получен в 97,6% случаев. При изучении анамнеза и клинической ситуации у пациентки с остатками плодного яйца отмечено, что эта пациентка наблюдалась по программе привычного невынашивания беременности и подвергалась двукратному выскабливанию полости матки в связи с неразвивающейся беременностью малого срока. Наличие лимфоидной инфильтрации содержимого полости матки может свидетельствовать о наличии вялотекущего хронического эндометрита, в конечном итоге эти факторы и могли привести к задержке фрагментов плодного яйца в полости матки.
Следует отметить, что для исключения неоправданных хирургических мероприятий необходимо с особой ответственностью подойти к вопросу оценки состояния полости матки после медикаментозного прерывания беременности. Необходимо учесть, что в отличие от хирургического аборта, после применения антипрогестинов в полости матки всегда скапливаются сгустки крови, фрагменты хориальной ткани и эндометрия.
Расширение полости матки, порой даже значительное, далеко не всегда свидетельствует о неполном аборте. Только сочетание выявленной патологии при УЗИ, повышенный уровень сывороточного ЬХГЧ, а также активная низкорезистентная васкуляризация содержимого полости матки должны навести на мысль об остатках плодного яйца в полости матки. Наличие гематометры при отсутствии сопутствующих признаков не должно служить показанием к срочному применению хирургического вмешательства, а требует выжидательной тактики и дальнейшего ультразвукового мониторинга и только при сохранении клинических и ультразвуковых признаков скопления крови в полости матки соответствующей хирургической тактики (вакуумаспирации).
Преимущества медикаментозного прерывания беременности ранних сроков с помощью мифепристона и мизопростола:
— Высокая эффективность метода, достигающая 95-98,6% и подтвержденная данными клинических исследований.
— Безопасность метода, обусловленная:
- низким процентом осложнений (см. главу «Осложнения». Возможные осложнения прогрессирующая беременность, задержка остатков плодного яйца, кровотечение лечатся традиционным методом вакуумаспирации содержимого полости матки);
- отсутствием риска, связанного с анестезией;
- отсутствием риска осложнений, связанных с самим хирургическим вмешательством: механическое повреждение эндои миометрия, травматизация цервикального канала, риск перфорации матки;
- исключением опасности восходящей инфекции и связанных с ней осложнений при выполнении хирургического вмешательства, так как не повреждается «запирательный» аппарат цервикального канала и нет проникновения инструментов в полость матки;
- исключением опасности передачи ВИЧинфекции, гепатитов В и С и др.;
- отсутствием отдаленного неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию.
Высокая приемлемость метода медикаментозного прерывания беременности:
— Препарат хорошо переносится пациентками.
— Социологический опрос показал высокую удовлетворенность методом и предоставленным пациентке правом выбора [1, 9, 10].
При применении так называемого таблетированного аборта отсутствует столь выраженная психогенная травма, как при хирургическом прерывании беременности (пациентке сложно решиться на хирургическое вмешательство, психологически перенести аборт и т.д.), перечисленные преимущества особенно важны для первобеременных, для которых мифепристон является препаратом выбора при прерывании нежелательной беременности.
— Эффективность применения мизопростола в нашем исследовании составила 97,6 %.
— По данным УЗИ, до 11,9% случаев трактовались как неполный аборт, однако при осмотре через 1 мес эти пациентки не требовали хирургической ревизии полости матки.
— Четкими критериями для проведения вакуумаспирации содержимого полости матки после медикаментозного прерывания беременности по данным ультразвукового мониторинга являются выраженное расширение полости матки гетерогенным содержимым (более 20 мм в средней 1/3 полости матки), активная васкуляризация этого содержимого (артериальный тип гемодинамики) и повышенные уровни сывороточного b-ХГЧ.
— Незначительные изменения, выявленные при УЗИ на 7-12-е сутки после начала приема мизопростола (умеренная гематометра и децидуометра) и отсутствие негативной динамики состояния со стороны полости матки после 1 -й менструации при медикаментозном прерывании беременности не требуют активной хирургической тактики у таких пациенток. Рекомендуется динимическое клиническое и ультразвуковое наблюдение.
Список использованной литературы
- Аборт в I триместре беременности. Под ред. В.Н.Прилепской, А.А.Куземина. М.: ГэОтАРМедиа, 2021.
- Прилепская В.Н., Волков В.И., Жердев Д.В. и др. Медикаментозное прерывание беременности с помощью препарата мифепристон. Планирование семьи, 2003; 3: 28-31.
- Городничева Ж.А., Савельева И.С. Медикаментозный аборт. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2021; 2 (4).
- ВОЗ. Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. 2021.
- Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG 2021; 111 (7): 715-25.
- Von Hertzen H, Honkanen, H, Piaggio G et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. BJOG 2003; 110: 808-18.
- World Health Organisation Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial. BJOG 2000; 107: 524-30.
- Блументаль П., Шелли К., Койаджи К.Д. и др. Вводное руководство по медикаментозному аборту. Пер. с англ. Gynuity 2021.
- Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Савельева И.С. и др. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте. Руководство для практических врачей и организаторов здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
- Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности. 2021.
- Дикке Г.Б. и соавт. Особенности состояния эндометрия, по данным ультразвукового исследования, как критерий эффективности медикаментозного прерывания беременности. Фарматека, 2003; 11 (74): 75-8.
- Гуртовой Б.Л., Чернуха Е.А. Справочник по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1996.
- Кулаков В.И. Применение препарата мифепристон в акушерской практике. Информационное письмо, 2003.
- Петросян А.С., Кузнецова Т.В. и др. Применение мифепристона для прерывания беременности на ранних сроках. 2003.
- Судха Таллури-Рао, Трейси Байрд. Медикаментозный аборт: информация и руководство по обучению консультированию Пер. с англ. Ipas 2003.
- Aubeny E, Peyron R, Turpin CL et al. Termination of early pregnancy (up to and after 63 days of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and increasing doses of misoprostol. Int J Fert Menopausal St 1995; 40 (Suppl. 2): 85-91.
- Baird DT. Medical abortion in the first trimester. Best Practice Results. Clin Obstet Gynaecol 2002; 16 (2): 221-36.
- Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. BJOG 2000; 107 (4): 524-30.
- Coughlin LB, Roberts D, Haddad NG, Long A. Medical management of first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effective? J Obstet Gynaecol 2021; 24 (1): 69-71.
- Early Options. A Provider’s Guide to Medical Abortion. National Abortion Federation, Medical Education Series 2001.
- Fiala C, Safar P, Bygdeman M, GemzellDanielsson K. Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109 (2): 190-5.
- Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contraception 2003; 67 (6): 463-5.
- Kahn JG, Becker BJ, Macisaa L et al. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis. Contraception 2000; 61: 29-40.
- Kruse B, Poppema S, Creinin MD, Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (2 Suppl.): S65-75.
- Papp C, Schatz F, Krikun G et al. Biological mechanisms underlying the clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrium. Early Pregnancy 2000; 4 (4): 230-9.
- Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. WHO. Geneva 2003.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) подтверждает отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки. Очень важно дифференцировать сгустки крови, фрагменты плодного яйца от истинно неполного аборта и продолжающейся беременности. После гибели плода в матке могут оставаться нежизнеспособные плодные оболочки. Если при УЗИ обнаружены фрагменты плодного яйца в полости матки, но женщина клинически здорова, то зачастую эффективной является тактика выжидания, за исключением случаев продолжающейся беременности.
Через процедуру аборта прошли многие или собираются пройти множество женщин, частично знакомы с потенциальными осложнениями и последствиями, но не представляют в полной мере весь процесс реабилитации и его необходимость и длительность.
Почему после аборта необходимо исключить некоторые моменты из привычного образа жизни? Определенные запреты входят в комплекс реабилитации и помогают восстановить не только физическое здоровье, но и предупредить возможное бесплодие в будущем (см. последствия и осложнения аборта).
Выделения после процедуры
Сразу после аборта, прошедшего без осложнений, выделения в норме должны быть умеренными, с небольшим количеством сгустков. Однако и объем, и длительность кровяных выделений зависят как от срока прерванной беременности, так и от метода прерывания.
- Небольшие и даже скудные выделения наблюдаются после вакуумного аборта. Это объясняется малым сроком беременности, и, соответственно, незначительной травматизацией слизистой матки.
- После хирургического аборта, особенно в сроках 10 – 12 недель выделения будут более интенсивными и продолжительными.
Сколько дней после аборта продолжаются кровяные выделения? Длительность кровомазанья после качественно выполненной процедуры в норме составляет 7, максимум 10 дней. Если выделения продолжаются свыше 10 дней, исключить в первую очередь следует плацентарный полип, который удаляется при повторном выскабливании полости матки. Потому так важна явка к гинекологу через 10 – 14 дней, который не только пропальпирует матку и заподозрит субинволюцию или плацентарный полип, но и назначит УЗИ малого таза.
При возникновении сгустков и обильных кровяных выделений после аборта, независимо, когда он был произведен, день или 2 недели назад, следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как не исключается наличие в полости матки остатков плодного яйца либо гематометра.
Матка после аборта
Самым пострадавшим органом после аборта является матка. Повреждения ее тем значительнее, чем в большем сроке был произведен аборт. Особенно это касается инструментального выскабливания эмбриона.
Матка после аборта начинает сразу сокращаться после удаления эмбриона и принимает свои нормальные, или почти нормальные размеры к концу процедуры. Однако на маточной стенке формируется раневая поверхность (в том месте, где крепилось плодное яйцо), которая требует определенного временного промежутка для ее заживления и восстановления эндометрия, готового к трансформации и отторжению в период менструации.
- В норме это занимает 3 – 4 недели, и к началу новой менструации (после предшествующего аборта) матка имеет свои обычные размеры и трансформированный эпителий.
- Но если при осмотре через 10 – 12 дней, который обязателен после проведения процедуры, пальпируется увеличенная, размягченная и болезненная матка, а выделения имеют темно-красный цвет или цвет «мясных помоев», с неприятным запахом, скудные или умеренные, то речь идет о воспалении органа.
Причинами эндометрита могут быть некачественно проведенный аборт (остатки плодного яйца), активация скрытой инфекции или инфицирование во время аборта (нарушение норм асептики) либо после (несоблюдение рекомендаций), или формирование гематометры. Поэтому всем женщинам после аборта назначается не только контрольная явка к гинекологу, но и обязательное УЗИ, в процессе которого подтверждается, что матка «чистая».
Вероятность беременности после аборта
Не многие бывшие клиентки абортария знают, что после аборта можно забеременеть, причем очень быстро, еще до наступления первой менструации. В данном случае можно провести параллель с беременностью, которая наступила сразу после рождения ребенка в случае отказа женщины от лактации.
После внезапного прекращения беременности организм начинает активно перестраиваться и возвращается к привычному для него ритму. То есть яичники готовятся к новой менструации, в них под действием гипофизарных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) вырабатываются поэтапно сначала эстрогены, а затем прогестерон, что стимулирует созревание фолликулов и овуляцию.
Поэтому более чем в половине случаев первая овуляция наступает у женщины уже через 14 – 21 день. А если учесть и срок жизни сперматозоидов (до 7 дней), то беременность после аборта весьма вероятна.
С другой стороны, если женщина после недавнего прерывания беременности в силу обстоятельств, желает родить ребенка, то необходимо в течение определенного времени от беременности воздержаться.
Считается, что минимальный срок предохранения от беременности после предшествующего аборта равен 6 месяцам. Оптимально, если желанная беременность наступит через год, причем после тщательного обследования и лечения выявленных заболеваний.
Именно за этот период времени организм полностью восстановится, а риск осложнений беременности, связанных с предыдущим ее насильственным прерыванием, заметно снизится (истмико-цервикальная недостаточность, гормональный дисбаланс, неправильное прикрепление плодного яйца, внутриутробная задержка развития плода).
Также, говоря о беременности, случившейся сразу после аборта, следует сказать и о тестах на ее определение. После аборта тест будет положительным, и такой результат сохраняется еще на протяжении 4 – 6 недель (если срок прерванной беременности был большой, положительный результат сохраняется дольше).
ХГЧ не сразу разрушается и выводится из организма женщины, этот процесс довольно медленный, поэтому и положительный результат не может считаться признаком беременности (случай либо неудаленного плодного яйца во время аборта, либо наступление новой). Единственное, что может заставить усомниться в «положительности» теста – вторая полоска в каждом новом тесте будет светлее (см. тест на беременность).
Для точного установления факта беременности проводится УЗИ, а в некоторых ситуациях исследование крови на ХГЧ несколько раз подряд, в случае прогрессивного снижения уровня ХГЧ в анализах говорят о ложноположительном результате теста.
Сразу после аборта, прошедшего без осложнений, выделения в норме должны быть умеренными, с небольшим количеством сгустков. Однако и объем, и длительность кровяных выделений зависят как от срока прерванной беременности, так и от метода прерывания.
Медицинским абортом называется искусственное прерывание беременности, произведенное в сроках до 22 недель.
- В случае прерывания беременности в первом триместре, то есть, до 12 недель — это ранний аборт.
- В случае более позднего прерывания (13 – 22 недели) аборт будет называться поздним.
Удаление зародыша из матки в течение первых 12 недель в Российской Федерации выполняется по желанию женщины, тогда как аборт в поздних сроках осуществляется только по мед. показаниям (если беременность представляет угрозу жизни и здоровью женщины) и социальным (коих в настоящее время осталось всего 3 из ранее существовавших 13) и решение о его проведении принимается специальной комиссией.
Существует несколько способов искусственного прерывания беременности:
- мини-аборт – когда эмбрион удаляется вакуум-отсосом в сроках до 21 дня задержки менструаций (примерно 5 недель);
- медикаментозный аборт – осуществляется посредством приема лекарственных препаратов – Мифегина (Мифепристона), который тормозит действие прогестерона и провоцирует отторжение плодного яйца, производится до 49 дня задержки менструаций (примерно 6 – 7 недель);
- хирургический аборт – выскабливание эмбриона из полости матки особым инструментом – кюреткой (по виду это ложка с острым краем и отверстием в центре) после предварительного искусственного расширения шеечного канала (производится до 12 недель).
Осложнения медицинского аборта подразделяются на ранние и поздние
Ранними считаются те, что появились в течение 10 – 30 дней после процедуры либо осложнения, возникшие в процессе аборта:
- перфорация или «прокол» матки;
- кровотечение в ходе операции;
- осложнения наркоза;
- длительное и/или массивное кровотечение после процедуры;
- воспаление тазовых органов, развитие сепсиса;
- разрыв шейки матки;
- гематометра;
- тромбофлебит и тромбоз;
- неудачная попытка аборта.
К поздним осложнениям аборта, проявившимся через месяц и более, относятся:
- нарушение менструального цикла;
- хронические воспалительные процессы матки и придатков;
- спайки в малом тазу;
- внематочная беременность;
- плацентарный полип;
- синдром Ашермана или внутриматочные синехии;
- бесплодие (см. боровая матка при бесплодии);
- осложненное течение последующих беременностей и привычное невынашивание;
- возникновение анатомической истмико-цервикальной недостаточности, фоновых процессов шейки;
- эндометриоз;
- постабортный синдром;
- возрастание шансов возникновения резус-конфликта при следующей беременности;
- эндокринные нарушения.
см. склонность к абортам передается по наследству.
Перфорация матки
Перфорацией или прободением матки называется ятрогенное осложнение, когда стенка матки в процессе совершения внутриматочных манипуляций хирургическим инструментом «прокалывается» насквозь. Это может быть перфорация зондом, расширителем, кюреткой или абортцангом (самая опасная).
От подобного осложнения не застрахован ни один гинеколог, независимо от его опыта (в «анамнезе» любого врача, выполняющего аборты, хотя бы одна, но имеется перфорация), так как выскабливание полости матки производится вслепую.
Перфорация может быть неосложненной, когда хирург чувствует, что инструмент «ушел» слишком глубоко, но внутренние органы живота не повреждены и осложненной, когда через перфорационное отверстие в цервикальный канал извлекаются петля кишечника, участок сальника, мочевик или другой орган.
Данное осложнение сопровождается возникновением резких, очень интенсивных болей внизу живота во время манипуляции, возможно падение кровяного давления и потеря сознания. Перфорация требует немедленной лапаротомии или лапароскопии с ушиванием матки или ее удалением в тяжелых случаях и восстановлением целостности задетых и поврежденных органов живота.
Кровотечение в ходе аборта или после
Во время гестации матка начинает увеличиваться в сосудах, следовательно, в ней разрастаются кровеносные сосуды, и улучшается кровоснабжение. При отделении эмбриона во время операции сосуды повреждаются, что ведет к возникновению кровотечения, как в процессе выскабливания, так и после операции.
При повреждении крупных сосудов дело может закончиться удалением матки. Кровотечение часто возникает:
- на фоне миомы матки
- неправильного прикрепления плодного яйца
- после многочисленных родов.
Также нередко кровотечение возникает и при медикаментозном аборте («слоновьи» дозы гормонов помимо выкидыша усиливают кровянистые выделения и нарушают сократительную активность матки) и требует хирургического гемостаза – выскабливания полости матки.
Если кровянистые выделения продолжаются длительно (более 10 дней) или периодически возникают значительное кровотечение со сгустками, возможно, что в матке сохранились части плодного яйца либо неудаленные кусочки плаценты, что заканчивается необходимостью ее повторного выскабливания.
Разрыв шейки матки
В случае прерывании беременности хирургическим способом нередко повреждается шейка матки. Чтобы инструменты могли свободно пройти через цервикальный канал, его искусственно расширяют посредством введения специальных расширителей Гегара (последний номер расширителя, а, значит, его толщина соответствует сроку беременности).
Надрывы, ссадины и разрывы шейки матки чаще присущи последствиям первого аборта, так как шеечный канал еще не проходил через процесс раскрытия в процессе родов. Иногда такие разрывы настолько значительны, что требуют ушивания шейки.
Если обнаружена беременность сроком до 12 недель, и женщина изъявила желание её прервать, гинеколог выдаёт ей направление на некоторые анализы:
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.