Березовская расстояние от края плаценты до внутреннего зева

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты — это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то — это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Причины формирования низкого расположения или предлежания плаценты

Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 — 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

«Старой плаценты» беременные женщины боятся как огня, потому что большинство из них будут направлены в стационар, где их еще больше напугают возможной потерей ребенка, его отставанием в росте и развитии, и, конечно же, введут в организм женщины не одну литру физиологических растворов вместе с другими лекарственными препаратами. Будут «омолаживать» плаценту! Видимо, многие врачи понятия не имеют, что «омолаживание» плаценты является проявлением малограмотности.

Давайте поговорим о строении плаценты и о том, какие включения плаценты являются нормой, а какие нет. Плацента развивается постепенно из ворсин трофобласта в первом и втором триместрах беременности; то есть рост и развитие плаценты – это процесс, занимающий определенный период времени. Специфический механизм кровоснабжения позволяет производить обмен кислородом и питательными веществами между матерью и ребенком без смешивания двух разных кровеносных систем – матери и плода. Таким образом, плацента – это своеобразный мостик между организмом матери и организмом малыша. Так как плацента является производным плода, то есть развивается из определенных клеток плодного яйца, то часто при нарушениях развития плода наблюдаются нарушения в развитии плаценты, а также изменения, которые не являются признаками «нормальной» плаценты.

Плацента обладает уникальной способностью выполнять свою функцию даже при возникновении отклонений со стороны матери или плода, а также при частичном повреждении или отслойке. Наличие включений в плаценте не всегда является признаком ее плохой функции, так как функция может выполняться качественно до конца всей беременности. Часто врачи говорят о недостаточности плаценты только по одному признаку УЗИ, не взглянув даже на состояние плода. Хуже всего, что назначаются лекарства, вообще не имеющие отношения к лечению недостаточности плаценты.

Давайте обсудим вопрос, что значит «недостаточность» чего-то с точки зрения медицины. Когда говорят о почечной, сердечной, печеночной недостаточности, то подразумевают в первую очередь функциональную недостаточность, то есть, орган перестает полноценно выполнять свою функцию. Если орган не выполняет свою функцию, кто от этого страдает? Естественно, весь организм больного человека. Когда мы говорим о функции плаценты, то какова же ее роль? В первую очередь обмен питательных веществ, кислорода, углекислого газа между матерью и ребенком. Во вторую очередь, защитная функция – плацента не позволяет проникать в организм плода многим веществам и микроорганизмам, являясь неплохим барьером. В третью очередь, плацента вырабатывает ряд важных биологических веществ, которые нужны для нормального развития ребенка и протекания беременности в целом. Если плацента не будет выполнять свою функцию правильно или полностью, то кто начнет страдать от такой проблемы? Не мать! Ребенок в первую очередь. А как ребенок страдает? Не получая достаточное количество веществ и кислорода, он может отставать в росте или у него могут быть обнаружены признаки кислородного голодания – гипоксии. Часто на развитие плода УЗИ-врачи не смотрят, а «покопавшись» в плаценте и маточных сосудах, тут же выдаютзаключение: недостаточность плаценты. А как же плод? Если указана частота сердцебиения (и оно почти всегда в норме), то это уже хорошо. А так обычно пишут: «Плод без особенностей. Патологии не выявлено». И ни слова больше. Так, если ничего плохого со стороны ребенка не выявлено, не говорит ли это о том, что плацента справляется со своей функцией и малыш растет и развивается как положено?

Если говорить о функциональной недостаточности какого-то органа, то она может возникать остро или же развиваться постепенно (хронически). Острая недостаточность – это серьезное состояние, требующее неотложной помощи. Острая плацентарная недостаточность возникает при отслойке плаценты, особенно повреждении больших размеров. В большинстве таких случаев единственным лечебным мероприятием будут срочные роды, и спасение ребенка и матери (из-за кровотечения).

Хроническая функциональная недостаточность возникает медленно, без серьезной опасности для организма человека, пока не перестанут работать все механизмы компенсации. Для ее развития должны существовать определенные условия: поломка органа, постоянно присутствующий фактор риска, время. Например, сердечная недостаточность не может возникнуть у человека со здоровым сердцем и нормальным кровяным давлением даже в глубокой старости. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний сердечная недостаточность является осложнением и нередко требует серьезных мер в плане лечения.

Если человек злоупотребляет алкоголем, то печень и поджелудочная железа длительный период времени компенсируют нагрузку и повышенный процесс обмена веществ, нейтрализацию алкоголя в организме, но с повреждением на уровне клеток этих органов в виде панкреатита и цирроза печени, возникает печеночная недостаточность, недостаточность поджелудочной железы и ряд других проблем. Распознать назревающую функциональную недостаточность органа можно с помощью ряда диагностических тестов, биохимических показателей крови и других жидкостей организма, так как все процессы в нашем организме, в том числе болезнь,начинаются на уровне химических реакций.В отношении хронической недостаточности плаценты должны существовать определенные предпосылки, чтобы эта недостаточность возникала, развилась до той степени, когда появятся отклонения в развитии плода. Что это за предпосылки? Со стороны матери это могут быть общие заболевания, чаще всегоповышенное давление (гипертонии беременных) и сахарный диабет, а также курение, употребление наркотиков, алкоголя. Это могут быть также инфекционные заболевания, особенно острые вирусные заболевания. Со стороны ребенка и плаценты, это могут быть пороки развития плаценты или плода, водянка плода, отслойка плаценты, и ряд других проблем. Опять же, не у всех женщин с высоким кровяным давлением возникает плацентарная недостаточность, особенно если женщина контролирует это давление лекарственными препаратами.

Таким образом, изменения в плаценте еще не значат плохую функцию этого органа, и наоборот, отсутствие изменений не всегда гарантирует хорошую работу плаценты. И критерием оценки работы плаценты всегда будет состояние «конечного результата» ее функции – состояние плода. Конечно же, существуют и другие оценки работы плаценты, но это не обязательно уровень некоторых гормонов, которые так тщательно проверяют некоторые врачи. Подход к изучению любого вопроса должен быть комплексным, а не поверхностным, и иметь логическую последовательность. Если состояние плода в норме, маловероятно, что беременности угрожает какая-то недостаточность плаценты, а тем более, на фоне отличного здоровья матери и отсутствии у нее вредных привычек. Поэтому, порой абсурдными звучат заключения некоторых врачей о плацентарной недостаточности на фоне хорошего развития ребенка и хорошего самочувствия матери. Такие заключения ничего, кроме хаоса и страха, не вносят в жизнь будущей матери и мало того приводят к созданию порочного круга бесконечного обследования и лечения.

Что, собственно говоря, так «пугает» врачей, особенно УЗИ-врачей, в плаценте, что они сразу же предлагают женщине пройти интенсивное лечение (одинаковое на все случаи жизни). Лечат-то не болезнь, а признаки УЗИ! Больше всего врачи «цепляются» к толщине плаценты и к ее включениям – «кальцинатам», по которым судят о ее старости.

До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому чаще всего размеры и толщину плодного места, а также место его прикрепления, исследуют с помощью УЗИ позже, после 20 недель, если беременность не сопровождается кровотечением или задержкой роста плода. Если беременность протекает с осложнениями, осмотр плаценты с помощью УЗИ проводят и раньше.

Плацента по весу составляет 1/6-1/7 от веса плода и к родам весит 500-600 г. С материнской стороны она имеет около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру детского места, и в редких случаях в других местах плаценты.

Итак, что обычно смотрят и измеряют на УЗИ, и почему делаются заключения, порой не соответствующие правде? А как знать, проведено исследование правильно или с ошибками? Всегда важно знать размещение плаценты, и чаще всего женщины панически боятся (потому что их усердно пугают) предлежания плаценты, когда прикрепление и формирование плаценты проходит очень близко или в районе внутреннего зева шейки матки. К счастью, в большинстве случаев с ростом плаценты, ее края «мигрируют», то есть отдаляются от шейки матки, что является хорошим признаком в отношении прогноза беременности. Но даже если у женщины центральное предлежание плаценты, это не означает, что она всю беременность должна лежать, почти не шевелясь. Крайне редко появляется необходимость в «сохранении» беременности с помощью строгого постельного режима. Постельный режим, наоборот, имеет слишком много побочных эффектов и серьезных осложнений, и злоупотреблять им ни в коем случае нельзя.

Дальше врачи часто пугают женщин гипертонусом матки, особенно в месте прикрепления плаценты. «Ужас, у меня гипертонус матки и меня ложат на сохранение!» Дело в том, что в месте прикрепления плаценты строение внутренней выстилки эндометрия имеет определенную специфику, а мышечный слой матки может и должен быть «слегка напряжен». Это место содержит большое количество венозных сосудов и называется ретроплацентарным комплексом. Как раз его очень часто путают с мышечными сокращениями матки и называют «гипертонусом».Применение цветного Доплер-УЗИ помогает увидеть различие между ретроплацентраным комплексом и местным (локальным) сокращением матки. Кроме того, применение датчиков УЗИ, раздражение передней стенки живота и шейки матки влагалищными датчиками могут спровоцировать сократительную активность матки, что неопытный врач «припишет» гипертонусу.

Врачей интересует толщина плаценты – здесь тоже немало «страшных» заключений. Так как формирование плаценты завершается обычно к четвертому месяцу беременности, то толщину измеряют у сформированной плаценты, а не раньше, за исключением тех случаев, где размеры плаценты выходят за пределы допустимых норм для созревшего последа. В норме, после 20 недель, толщина плаценты должна быть от 1.5 до 5 см. Некоторые врачи за верхнюю метку принимают 4 см, однако, в большинстве случаев толщина до 5 см не будет являться патологией (и нормальное развитие плода будут доказательством этой нормы). Опять же, ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с неправильного наложения меток на УЗИ-снимке. Иногда УЗИ-тень плода, особенно при прикреплении плаценты по задней стенке матки, принимается за плаценту, а также мышечный слой матки и ретроплацентарный маточный комплекс тоже ошибочно будет рассматриваться как часть плаценты. Если измерение толщины проводиться не строго перпендикулярно к стенкам плаценты, то толщина тоже может быть определена ошибочно. Толщина плаценты зависит также от ее формы, а форма может быть и в виде лепешки (тогда плацента тонкая) и шарообразная (тогда плацента толще). В большинстве случаев такие виды детского места не являются патологией, если в них не обнаружены другие изменения или отклонения.

Ретроплацентарный комплекс (РПК) является весьма важным участком матки, который включает в себя порцию внутренний выстилки матки, мышечного слоя матки и содержит большое количество сосудов, собирающего венозную кровь от плаценты. Ширина ретроплацентарного комплекса может достигать 1 см, и нередко ошибочно РПК включают в «состав» плаценты при измерении ее толщины. Кроме того, РПК может принимать не только за «гипертонус», но и за кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.

«Тонкая» плацента (меньше 1.5 см) наблюдается реже, чем «толстая» плацента, и часто является результатом порока развития плодного места. Плод обычно отстает в росте. Редко тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором мы поговорим в другой главе. Такой вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным сахарным диабетом (Тип 1).

«Толстая» плацента (более 5 см) встречается при ряде заболеваний матери и плода (приобретенный сахарный диабет (Тип 2), «резус-конфликт»), может быть признаком отека плодного места при ряде вирусных инфекций матери (речь идет о первичном заражении вирусами, а не носительстве вирусов), а также при сифилисе. У женщин с повышенным кровяным давлением (гипертония) форма плаценты может быть шарообразной, поэтому толщина часто увеличена. Ряд пороков развития плаценты могут сопровождаться большей ее толщиной.

Если толщина плаценты больше или меньше допустимых норм, назначать поспешное лечение нельзя, потому что «вылечить» плаценту невозможно, как и омолодить тоже. Поэтому заявки о «лечении плаценты» являются проявлением медицинской малограмотности. Помимо толщины, всегда важно учитывать строение плаценты, и как я упоминала раньше, состояние ребенка. И здесь беременных женщин ожидает другой неприятный сюрприз – кальцинаты. «Ой, у вас, дорогая, столько кальция. Будем искать скрытые инфекции. Будем омолаживать плаценту, а то не доносите до срока» – разве не такие слова чаще всего доводится слышать «несчастной» беременной женщине?

К 12 неделям беременности плацента по строению обретает однородность (гомогенность), но с середины второго триместра и в третьем триместре в плаценте могут появляться включения или образования, которые не всегда будут признаком чего-то плохого и опасного для плода – в виде кист или уплотнений. Задача врача – четко определить разницу между «плохим» и «хорошим», и поможет ему в этом наблюдение за состоянием плаценты и плода в течение определенного периода времени (2-4 недели).

Отложение солей кальция (фосфаты) в плаценте – это нормальное, физиологическое явление, и к концу второго – началу(а) третьего триместров у 50% женщин в плаценте можно заметить отложения кальция, на момент родов в более чем 75% случаев, плацента имеет кальциевые включения.

Проблема также в том, что при проведении УЗИ однородность плаценты и наличие кальцификатов будет зависеть от «технической настройки» контрастности изображения на экране аппарата УЗИ. Чтобы понять это, вспомните, как меняется изображение черно-белого экрана, если добавить контрастность, уменьшить яркость. В таких случаях изображение «рябит», не так ли?

Раньше по степени кальцификации плаценты определялась зрелость легких плода, то есть готовность ребенка к жизни вне матки. Однако многие исследования показали, что никакой зависимости между количеством отложений кальция и зрелостью легких плода не существует. Классификацию степени зрелости плаценты все меньше и меньше используют на практике, так как определение степени (градации) зрелости зависит от того, что видит специалист, проводящий УЗИ, то есть это субъективно зависимое определение. Когда врачи выяснили, что степень зрелости плаценты особого практического значения не имеет в отношении прогноза беременности, то появилось предположение, что степень зрелости плаценты важна в случаях существования болезней матери (гипертония, сахарный диабет и др.), а также в случаях отклонений роста и развития плода. Но оказывается, эти утверждения не имеют серьезных клинических доказательств, то есть это всего лишь теоретическое предположение – практика же показывает, что не кальцификация плаценты важна в отношении прогноза беременности. Но если у вас поставили степень зрелости плаценты, то вы должны знать, что нормой считается 1 и 2 степень зрелости после 27 недель беременности, и 3 степень зрелости после 32 недель беременности. Если у вас степень зрелости меньше, ничего страшного, волноваться не нужно. На момент родов у половины случаев плацент с кальцификатами, встречается первая степень зрелости, почти у 40% случаев плацента имеет вторую степень зрелости, и до 20% – третью. Это значит, что после 32 недель первая, вторая и третья степени зрелости плаценты являются проявлением нормы. Поэтому практическое значение определения зрелости плаценты значительно понижается с прогрессом беременности.

Слухи о том, что у первородящих женщин плацента имеет меньше включений кальция по сравнению с плацентой повторнородящих женщин, тоже опровергнуты клиническими исследованиями. Количество включений кальция не зависит от количества беременностей. Также не было найдено зависимости между количеством включений и возрастом беременной. Зависимость кальцификации плаценты от сезона года не подтверждена, хотя в более ранних клинических исследованиях 70-80-х годов такое предполагалось.

Преждевременная зрелость плаценты наблюдается у курящих беременных женщин (5-15 сигарет в день), и у таких женщин чаще встречается 3 степень зрелости плаценты на момент родов. Известно, чтомногие курящие женщины рожают детей с отставанием в росте, то есть маленьких детей. Но, когда сравнили плаценты третьей степени зрелости курящих женщин с некурящими, то количество плодов, отстающих в росте, было одинаковым в обеих группах. Это значит, что не степень зрения («старения») плаценты играет роль во внутриутробной задержке роста плода.

Возвращаясь к кальцификатам, их отложение – нормальный (повторю – нормальный) процесс созревания (не старения!) плаценты. Потому что, если придраться к слову «старение», возникает логический вопрос: а разве плод с ростом и развитием не стареет каждый день? А разве беременная женщина не стареет за эти девять месяцев вынашивания своего потомства? Поэтому давайте будем называть вещи своими именами. Современное акушерство не признает кальцификацию плаценты как патологический признак.

В плаценте могут быть и другие включения, которые не всегда являются признаком серьезной проблемы. Например, нередко находят включения фибрина (продукт распада крови), что является результатом мелких кровоизлияний в ткань плаценты в виде опухолевидных или нитевидных отложений. Скопления крови (гематомы) в результате мелких инфарктов плаценты встречаются в 25% случаев к концу беременности и на момент родов.

Из всех опухолей плаценты чаще встречаются два вида: хорионангиома и тератома. Небольшие размеры опухолей на ход беременности чаще всего не влияют. Женщины, у которых размеры опухолей большие, требуют тщательного наблюдения.

Кистообразные включения также нередко обнаруживаются при проведении УЗИ. Единичные кисты обычно не представляют опасности для беременности. Множественные кисты требуют врачебное внимание и наблюдение, так как могут оказаться проявлением трофобластической болезни. Поспешные выводы не должны служить поводом для преждевременного прерывания беременности.

В отношении прогноза беременности (а ведь именно это чаще всего интересует женщин) важно понимать, что с точки зрения современной медицины (я повторю: современной медицины, а не медицины 20-летней давности) является ненормой плаценты. Когда речь идет о форме и строении плаценты, количество долей является ненормой, потому что в норме детское место хотя и имеет до 20 долек, однако как одно целое оно состоит из одной большой доли. Две или несколько долей плаценты встречается не часто (до 3% случаев), обычно одна доля развита больше, а другая является дополнительной. В таких случаях женщина попадает в группу риска по возникновению отслойки плаценты и кровотечения. Существует также ряд других патологических форм плаценты.

Размеры плаценты также играют роль в прогнозе беременности. Некоторые врачи пробовали измерять объем плаценты, однако оказалось, что объем плаценты в выполнении ее функции существенной роли не играет. А играет роль место прикрепления последа, его правильный рост и развитие, что проще определить измерением толщины плаценты.

Особую опасность представляет приросшая плацента. В норме между плацентой и мышечным слоем матки существует соответствующая прослойка, не позволяющая ворсинам хориона внедряться в мышечный слой матки. Но в ряде случаев происходит нарушение развития этого «защитного» слоя, и такое нарушение чаще всего наблюдается у женщин перенесших операции на матке (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, аборты). В 2/3 случаев наблюдается не только врастание плаценты, но и ее предлежание.

Существует три формы приросшей плаценты, в зависимости от степени проникновения хориона в стенку матки и даже за ее пределы: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. Два последних вида плаценты – это худший вариант, когда ворсины плаценты проникают через весь мышечный слой матки, доходя до внешней оболочки и за пределы матки. Такая плацента может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая кровотечения из этих органов. Врачи ошибочно ставят другие диагнозы (почечно-каменная болезнь, геморрой и др.), что приводит к неправильной тактике ведения таких беременных женщин. Поэтому при появлении кровянистых выделений с мочой или калом необходимо пройти тщательное обследование. Раньше в большинстве случаев такая беременность заканчивалась ее прерыванием с удалением матки и части поврежденного органа, но в последнее время врачи начали применять консервативные методы лечения – после родов плаценту оставляют в полости матки и в ряде случаев назначают химиотерапию.

Помимо изменений в плаценте, изменения в плодных оболочках и пуповине тоже могут быть проявлением как нормы, так и ненормы. При обнаружении любых отклонений в развитии плода необходимо принимать решение о сохранении беременности или ее прерывании, учитывая срок беременность и жизнеспособность плода вне материнского организма. Если плод развивается нормально, без отставания в росте, то такую беременность можно наблюдать вплоть до родов.

Возвращаясь к вопросу плацентарной недостаточности, хочу затронуть современную точку зрения на биохимические показатели функции плаценты, которыми до сих пор пользуются некоторые врачи постсоветских стран. В конце 60-х – начале 70-х годов в ряде стран проводили измерение уровня женского гормона – эстриола, и предполагали, что у женщин с низким уровнем этого гормона шанс выносить и родить ребенка значительно ниже, чем с нормальным уровнем этого гормона. Однако, как показа практика, этот вид диагностики обладал невысокой чувствительностью в отношении большинства осложнений беременности, то есть при ряде серьезных акушерских проблем показатели уровня эстриола были в норме. Кроме того, оказалось, что у женщин с нормальным протеканием беременности и нормальным ее исходом тоже может быть низкий уровень эстриола. От уровня эстриола протекание и исход беременности не зависит. Поэтому этот вид анализа потерял практическую ценность.

Чуть позже начали определять другой гормон – плацентарный лактоген, однако и в этом направлении данные получили весьма противоречивые и несущественные. Оказалось, что клинические исследования по определению связи между уровнем лактогена и исходом беременности проводились весьма хаотично, с большими погрешностями. Кроме того, оказалось, что отклонения уровеней лактогена от нормы были у одинакового количества женщин, как в группе повышенного риска, так и в группе без риска. Исход беременностей высокого риска приняли во внимание, и отсюда возникло предположение о связи уровня лактогена с плохим прогнозом беременности. А вот исход беременности в других группах (низкого риска и контрольной) упустили, что с научной точки зрения сводит практическую ценность такого клинического исследования к нулю. К сожалению, до сих пор некоторые врачи в постсоветских странах пользуются определением биохимических маркеров крови с целью определения функции плаценты, в то время как за рубежом этот вид диагностики ушел в прошлое.

То же самое можно сказать об увлечении наших врачей определением «гормонального зеркала» беременной женщины по изучению цитологических (клеточных) мазков с поверхности шейки матки и влагалища. Для зарубежных врачей такое определение гормонального уровня стало историей, и, проще говоря, зачем гадать по клеткам, когда в крови можно определить уровни всех необходимых гормонов и других веществ? Но за всеми биохимическими анализами кроется еще одна правда – они слишком дорогостоящие как для бюджета лечебного учреждения, так и для беременной женщины (зависит от того, с чьего кармана идет оплата), а в отношении прогноза беременности – малоинформативны.

Таким образом, когда речь идет о плаценте и ее функции, всегда важно смотреть на «конечный результат» ее воздействия – плод. Еще раз напомню, что лечения плаценты, ее «омолаживания», не существует, а все то, что назначают врачи советского и постсоветского образования является данью старых догматических традиций и перестраховкой. Можно лечить заболевание матери, можно в некоторых случаях (редких случаях) лечить заболевания плода, но подход должен быть индивидуальным и зависеть от вида заболевания и наличия в арсенале акушерства соответствующих лекарственных препаратов.

«Тонкая» плацента (меньше 1.5 см) наблюдается реже, чем «толстая» плацента, и часто является результатом порока развития плодного места. Плод обычно отстает в росте. Редко тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором мы поговорим в другой главе. Такой вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным сахарным диабетом (Тип 1).

Жанр: Медицина, Наука и Образование

Возрастные ограничения: +16

Текущая страница: 13 (всего у книги 41 страниц) [доступный отрывок для чтения: 15 страниц]

Внематочная беременность

Многие женщины, не успев забеременеть, и даже задолго до зачатия, настраиваются на внематочную беременность, а потому с самого начала трясутся как осиновый лист, бегают по УЗИ, проходят огромное количество тестов и в результате так перенапрягаются, что у них прерывается нормальная маточная беременность. Отчего такая суматоха? От страха. Потому что внематочной беременностью женщин пугают везде.

Что такое внематочная, или эктопическая, беременность? Это беременность, при которой плодное яйцо с эмбрионом имплантируется вне полости матки. Такое состояние может оказаться опасным для здоровья матери, поэтому часто требует безотлагательных мер.

Около 10 % смертельных исходов во время беременности относится к осложнениям внематочной беременности.

Благодаря УЗИ доказано, что при спонтанном оплодотворении внематочная беременность наблюдается крайне редко – у одной из 7000 – 30 000 женщин репродуктивного возраста. У тех, кто прибегает к искусственному оплодотворению, частота внематочной беременности составляет до 1 %. Ряд других серьезных осложнений встречается куда чаще. Так, пороки развития плода диагностируют в 3–5 % случаев, а в некоторых регионах еще чаще. Соответственно, несмотря на опасность внематочной беременности, искать ее у всех подряд женщин не стоит.

Чаще всего встречается трубная беременность (97 %). Кроме того, имплантация плодного яйца может произойти в шейке матки (шеечная беременность, 0,2 %), яичниках (яичниковая беременность, 0,2–1 %), брюшной полости (брюшная беременность, 1,4–2 %) и в связках, поддерживающих яичники и матку.

Представители старой акушерской школы утверждали (и тем самым фактически запугивали женщин), что причины внематочной беременности кроются в плохих маточных трубах, в которых плодное яйцо попросту застревает, из-за чего не может имплантироваться в матке. Объяснение вполне логичное. Однако с точки зрения современной медицины для нормальной маточной имплантации важны не только качественные маточные трубы (как место, где происходит оплодотворение, и как канал, по которому оплодотворенная яйцеклетка направляется к полости матки) – само плодное яйцо тоже должно быть качественным. Данные ряда исследований показали, что у большинства женщин, у которых возникла внематочная беременность, маточные трубы были в норме, а такой фактор риска, как перенесенное воспаление придатков, отсутствовал. Стоит также учесть, что диагноз «воспаление придатков» ставится большинству наших женщин, причем без особых на то оснований (померещилась врачу тяжистость в области придатков – вот вам и диагноз). Не удивительно, что многие из них панически боятся внематочной беременности.

Существует немало факторов, способствующих развитию внематочной беременности, и воспаление придатков играет определенную роль в этом процессе. Самые опасные возбудители – хламидии и гонококки, потому что в силу своей физиологической природы могут повреждать внутреннюю выстилку маточных труб, вызывая слипание их стенок, а также сужение и непроходимость труб. Чем больше имелось эпизодов острого воспаления репродуктивной системы, тем выше риск внематочной беременности.

Своевременное лечение воспаления придатков – важный фактор профилактики внематочной беременности.

При лекарственной стимуляции овуляции (индукции овуляции) в яичниках созревает несколько яйцеклеток, что увеличивает риск внематочной беременности. При использовании различных методов искусственного оплодотворения он достигает 1 %.

Долго считалось, что внутриматочные средства (спирали), особенно медьсодержащие, повышают риск внематочной беременности. Однако современные данные говорят о том, что он повышается только у женщин, которые пользуются гормональными внутриматочными системами, содержащими синтетический прогестерон (прогестины). Частота внематочной беременности у таких женщин составляет 3–4 %.

Влияние курения на возникновение внематочной беременности изучено не до конца. Частота этого осложнения у женщин зависит от количества выкуриваемых сигарет и длительности курения. Очевидно, высокий уровень внематочных беременностей (в четыре-пять раз выше, чем у некурящих женщин) можно объяснить пагубным воздействием никотина на созревание яйцеклетки (овуляция обычно опаздывает), нарушением подвижности маточных труб и иммунных процессов, которые играют важную роль в имплантации оплодотворенного яйца.

Внематочная беременность в 55–80 % случаев возникает в ампулярной части маточной трубы, где происходит оплодотворение яйцеклетки. Это самая широкая часть маточной трубы, что навело ученых на следующую мысль: не только плохая проходимость маточных труб способствует развитию данного вида патологической беременности. Ведь если оплодотворение происходит в самой широкой части маточной трубы, то почему оплодотворенная яйцеклетка там задерживается и не продвигается дальше по трубе? Очевидно, дело не только в этом.

В остальных случаях внематочная беременность возникает в других отделах маточной трубы.

Долгое время считалось, что три классических признака внематочной беременности – это отсутствие менструации, боль внизу живота и кровянистые выделения. Но при нормальном протекании маточной беременности многие женщины жалуются на такие же симптомы. К тому же только у половины женщин с внематочной беременностью присутствует эта триада. «Кинжальная» боль с одной стороны живота характерна для разрыва внематочной трубы и встречается не так часто. Обнаружение опухолевидного болезненного образования внизу живота наблюдается у 60–75 % женщин с данным осложнением.

При подозрении на внематочную беременность женщину необходимо безотлагательно обследовать, желательно в стационарных условиях. Обследование включает в себя применение лабораторных и инструментальных методов, а также УЗИ.

К лабораторным методам относится определение уровня ХГЧ в крови в динамике – изучение того, как растет этот уровень с прогрессом беременности. Если уровень ХГЧ низкий или темп его роста не соответствует сроку беременности, это может быть одним из признаков внематочной беременности. При здоровой маточной беременности уровень ХГЧ почти удваивается (увеличивается в 1,4–2,1 раза) каждый второй день. Минимально допустимое увеличение уровня ХГЧ – 66 % каждые два дня. Но и при здоровой маточной беременности данный показатель может быть ниже нормы. Кроме того, иногда определяют уровень прогестерона в сыворотке крови, а также креатинкиназу.

УЗИ желательно проводить вагинальным датчиком. На ранних сроках беременности, когда размеры плодного яйца меньше 5 мм, установить его точную локализацию очень трудно. Плодное яйцо размерами более 10 мм можно хорошо рассмотреть за пределами полости матки, включая его строение, толщину стенок и другие параметры.

На протяжении почти двух столетий единственным методом лечения внематочной беременности была полостная операция (лапаротомия) с удалением пораженной маточной трубы частично или полностью. Сейчас все более популярным становится медикаментозный метод прерывания внематочной беременности. На смену лапаротомии пришла лапароскопия, которая позволяет провести трубосохраняющую операцию по удалению плодного яйца. Однако при яичниковой, внутрисвязочной и брюшной внематочной беременности все же требуется проведение лапаротомии. При шеечной беременности в прошлом удаляли шейку и тело матки. Современные методы позволяют сохранить этот орган путем перевязки маточных артерий и удаления плодного яйца осторожным выскабливанием. В некоторых случаях трубной беременности используют выжидательную тактику, особенно при подтвержденной гибели эмбриона и регрессии беременности.

При подозрении на внематочную беременность у вас будет достаточно времени, чтобы провести правильную диагностику и выбрать наиболее щадящий метод лечения. Но давайте настраиваться положительно – на нормальную беременность.

Трофобластическая болезнь

Об этом серьезном осложнении беременности врачи советской школы знали мало, так как встречалось оно нечасто. Но с развитием медицины оказалось, что многие случаи трофобластической болезни просто не были вовремя диагностированы: поскольку некоторые агрессивные виды этой болезни прогрессируют быстро, женщины умирали вскоре после родов.

Данное заболевание также называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая его взаимосвязь с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная и злокачественная ГТБ, хотя сейчас ее разновидности чаще делят на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.

Инвазивные виды ГТБ, к которым относятся все заболевания, кроме простого пузырного заноса, имеют и другое общее наименование – гестационная трофобластическая неоплазия, что отражает их связь с опухолевидными злокачественными процессами.

Пузырный занос называют молярной беременностью; чаще всего он возникает в период беременности и может быть частичным или полным.

Трофобластическая болезнь поражает клетки плаценты (трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным, или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2 % случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может прорастать в стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих случаях (около 20 %) болезнь прогрессирует в хориокарциному – одну из самых злокачественных опухолей. Она за считаные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.

Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину и Россию, за последние 10–15 лет значительно повысилась. Сегодня пузырный занос развивается в одном случае на 120–200 беременностей и родов (для сравнения: всего два десятилетия тому назад с этим осложнением сталкивалась одна из 4000–5000 беременных женщин), то есть чаще, чем внематочная беременность!

Половина случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса, 25 % – после аборта и еще 25 % – после родов.

В прошлом было немало спекуляций относительно происхождения пузырного заноса. Так, считалось, что у него могут быть внешние причины – экологические факторы. Но с развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе хромосомный набор (кариотип) трофобласта (и плода) – 46, ХХ или 46, XV (10–15 % случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется сразу двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При частичном пузырном заносе кариотип 69, XXV в результате слияния дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.

Если женщина беременна, то кровянистые выделения и кровотечения часто являются единственным признаком ГТБ. Врачи в таких ситуациях обычно ставят диагноз «угроза прерывания беременности» и без дополнительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у женщин отмечаются выраженная тошнота и повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме.

У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Злокачественная (раковая) опухоль может развиваться в период беременности, вскоре после абортов и родов, но также по истечении длительного времени. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырьков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае бывает положительным, хотя плода в полости матки нет. Врачи, как правило, подозревают внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, для чего нет оснований. Яичники часто увеличены, и в 20 % случаев можно обнаружить кисты яичников (лютеиновые кисты).

Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины очень быстро умирали (практически сгорали за считаные недели). Сегодня это заболевание излечимо.

Если у женщины обнаружен пузырный занос, необходимо как можно скорее удалить (выскоблить) из полости матки трофобластическую ткань и продукты зачатия. После этого содержимое матки посылают на тканевое исследование, чтобы выяснить, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После удаления простого пузырного заноса у 80 % женщин уровень ХГЧ быстро возвращается в норму – обычно в течение 8–12 недель. У 20 % он останется без изменений или повысится, поэтому таким женщинам рекомендована химиотерапия: благодаря применению метотрексата ГТБ излечима почти в 100 % случаев даже при наличии распространенных метастазов. Чаще всего после пузырного заноса женщины, у которых ХГЧ пришел в норму за 8–12 недель, не нуждаются в лечении метотрексатом. Однако они должны наблюдаться у врача-онколога, постоянно измерять уровень ХГЧ и предохраняться от беременности не менее 6–12 месяцев.

Порядка 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45–50 %. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1–2 % случаев.

Итак, появление кровянистых выделений не всегда означает внематочную беременность или прерывание беременности. Важно исключить не менее серьезное осложнение – трофобластическую болезнь.

Предлежание плаценты

Кровотечение во второй половине беременности обусловлено совсем другими причинами. Чаще всего оно возникает при предлежании плаценты и ее отслойке.

Плацента растет, увеличивается в размерах и начинает полноценно функционировать после 20 недель, поэтому о ее неправильном размещении судят со второй половины беременности и очень редко раньше. Многие женщины пугаются, когда врачи говорят о предлежании плаценты и предсказывают «страшное» кровотечение и потерю ребенка. Такие женщины лежат всю беременность, боясь пошевелиться. Увы, постельный режим не спасает ни от осложнений предлежания плаценты, ни от кровотечения, если этому суждено быть.

Как я упоминала раньше, обычно плодное яйцо прикрепляется по задней или передней стенке матки, а также по боковой стенке и в районе дна матки. Такое прикрепление считается нормальным. Но иногда плодное яйцо прикрепляется ближе к внутреннему зеву канала шейки матки, то есть на выходе из матки. Развитие плаценты в таком месте и называется предлежанием плаценты.

Истинные причины возникновения предлежания плаценты неизвестны, однако такое состояние чаще наблюдается у женщин, перенесших кесарево сечение и/или аборт (в 10 % случаев), операцию по удалению фиброматозных узлов, у курящих женщин и у женщин старшего возраста, то есть когда могут присутствовать признаки воспаления или другие изменения внутренней выстилки матки.

По некоторым данным, предлежание плаценты встречается в 3–5 случаях на 1000 родов (в возрасте после 30 лет – в 1–2 % случаев).

Различают несколько видов предлежания плаценты. При полном, или центральном, предлежании плацента полностью закрывает внутренний зев шейки матки (20–45 % случаев). При частичном предлежании только часть плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки (30 %). Очень часто встречаются краевое предлежание плаценты, когда она размещена по краю внутреннего зева шейки матки (25–50 %), и низкое прикрепление плаценты, когда она прикреплена в нижнем сегменте матки, а ее край находится близко (в 2–3 см) от внутреннего зева шейки матки (25–50 %).

Половина женщин с предлежанием плаценты жалуются на кровомазанье или кровотечение до 30 недель беременности. Обычно первый эпизод кровотечения возникает в 27–32 недели. Две трети женщин с предлежанием плаценты имеют хотя бы один эпизод кровотечения до 36 недель. Иногда кровотечение сопровождается сокращениями матки. Напряженность матки может наблюдаться в 20 % случаев, но чаще всего кровотечение невыраженное и безболезненное. Крайне редко кровотечение интенсивное и представляет опасность для здоровья матери и плода. Тем не менее любая беременная женщина с кровотечением во втором или третьем триместре должна быть направлена в больницу для осмотра и обследования.

Диагноз «предлежание плаценты» ставится с учетом клинической картины и данных УЗИ. Однако многие специалисты не рекомендуют ставить его до 34–36 недель беременности, если внутренний зев канала шейки матки не перекрыт краем плаценты хотя бы на одну треть, так как в ходе беременности плацента «мигрирует» (слово «миграция» не означает активное передвижение плаценты) и край «поднимается» с ростом матки. В 60–90 % случаев «предлежания плаценты» к концу третьего триместра детское место оказывается размещено нормально! Поэтому преждевременные выводы могут оказаться неточными. А вот полное предлежание плаценты (когда та полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки) можно диагностировать и до 20 недель беременности.

До 1940–1950-х годов во многих странах – а на постсоветском пространстве и до сих пор – популярным было стационарное лечение женщин с предлежанием плаценты, точнее их нахождение в больнице под постоянным врачебным наблюдением. В основе такой тактики лежал страх перед кровотечением, но она не имела научного обоснования и была неэффективной, а самое главное – очень дорогостоящей. С развитием науки отношение к лечению этого осложнения беременности значительно изменилось.

Повторю, что с ростом матки плацента увеличивается в размерах, часто ее край «поднимается» и отходит от внутреннего зева шейки матки – такое явление наблюдается при краевом и неполном предлежании плаценты. Однако протекание и исход беременности с предлежанием плаценты непредсказуемы, что пугает как женщин, так и врачей, а из-за этого порой назначаются абсурдные «профилактические» меры.

Повышенного внимания заслуживают женщины с кровотечениями, которых следует немедленно госпитализировать. Здесь важен не столько постельный режим, сколько стабилизация показателей крови (гемодинамики). При кровомазанье строгий постельный режим не обязателен.

Зависимости между количеством кровотечений и исходом беременности нет. То есть женщина может кровить всю беременность и родить здорового ребенка, и наоборот, один эпизод незначительного кровотечения может закончиться гибелью плода. Именно поэтому во втором и третьем триместрах при наличии кровотечения любой интенсивности, начиная от кровомазанья, женщина должна находиться в стационаре под наблюдением врачей.

Тактика ведения такой беременной женщины зависит от многих факторов, в первую очередь от ее общего состояния, состояния плода, срока беременности, и может быть направлена на сохранение беременности или на ее прерывание.

Кортикостероиды (стероидные гормоны) назначают всем женщинам со сроком беременности от 24 до 36 недель для быстрого созревания легких плода, так как у этих пациенток есть риск преждевременного прерывания беременности (преждевременных родов).

Если состояние плода позволяет продлить беременность и ее срок слишком мал для успешного выживания ребенка, проводят токолитическую (сохраняющую) терапию, используя магния сульфат и крайне редко другие виды препаратов. Нужно учитывать, что бесконтрольное употребление большого количества магнезии может привести к серьезным последствиям.

В ряде случаев требуется срочное родоразрешение, для чего чаще всего применяют кесарево сечение.

В стационаре женщина должна находиться до полного прекращения кровотечения и стабилизации состояния.

Наиболее серьезным осложнением предлежания плаценты является кровотечение, которое может завершиться гибелью матери и плода. Иногда наблюдается отставание плода в росте и развитии. Возможны также преждевременные роды, резус-иммунизация матери из-за кровотечений и ряд других осложнений.

Ходит множество слухов о вреде полового акта при прилежании плаценты. Женщина, у которой отсутствует кровотечение, а предлежание плаценты низкое или краевое, может вести половую жизнь. При наличии же кровянистых выделений половая жизнь (влагалищный и анальный секс) противопоказана. Ограничить ее следует и при полном предлежании плаценты.

Метод родоразрешения зависит от вида предлежания плаценты. При низком и краевом предлежании женщина может рожать самостоятельно через влагалище под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода. Женщины с краевым предлежанием чаще нуждаются в кесаревом сечении, чем женщины с низким прикреплением плаценты. При полном и неполном предлежании проводится кесарево сечение, обычно за несколько дней до предполагаемых родов, чтобы избежать возникновения схваток и провоцирования кровотечения (в 37–38 недель беременности).

Часто женщины, у которых диагностировано предлежание плаценты, переживают по поводу метода родоразрешения и задолго до родов начинают терзать себя ужасными сценариями или готовиться к кесареву сечению. Однако при предлежании плаценты вовсе не обязательно требуется оперативное вмешательство. Кесарево сечение назначают с учетом многих факторов, одним из которых является расстояние от внутреннего зева шейки матки до края плаценты.

Конечно, при полном предлежании плаценты речи о естественных родах быть не может. Женщины, у которых край плаценты находится в 2 см и меньше от внутреннего зева (на момент родов, а не в середине беременности!), как правило, нуждаются в оперативном родоразрешении, поскольку у них чаще возникает кровотечение в родах.

Зависимости между количеством кровотечений и исходом беременности нет. То есть женщина может кровить всю беременность и родить здорового ребенка, и наоборот, один эпизод незначительного кровотечения может закончиться гибелью плода. Именно поэтому во втором и третьем триместрах при наличии кровотечения любой интенсивности, начиная от кровомазанья, женщина должна находиться в стационаре под наблюдением врачей.

Предлежанием плаценты называют патологию, при которой происходит прикрепление плаценты к нижнему сегменту матки, внутренний маточный зев при этом может быть полностью или частично перекрыт. Предлежание плаценты встречается примерно в одном случае на сотню родов. Возрастающую частоту подобных состояний объясняют ростом числа абортов и гинекологических манипуляций, имеющих отношение к матке.

Чтобы составить примерное представление о данной проблеме, следует ознакомиться с тем, что такое плацента и как она функционирует. Внешне плацента напоминает лепешку, имеющую толщину 3-5 см. Диаметр — 15-20 см, масса около полукилограмма.

Основной функцией плаценты является обеспечение питания плода при нахождении его в матке, кроме того, она защищает плод от проникновения ненужных и опасных веществ. Плацента обеспечивает выработку гормонов, важных для благополучного протекания беременности. Обменные процессы и выведение различных веществ осуществляются также благодаря работе плаценты.

Причины возникновения

Причины, которые вызывают предлежание плаценты, делятся на такие группы:

• обусловленные общим состоянием беременной;
• обусловленные особенностями плода.

В первом случае, когда патологию вызывает общее состояние женщины, наиболее распространенными причинами можно назвать такие:

• Операции, которые прежде перенесла беременная (выскабливание матки, удаление миомы, кесарево сечение).
• Патология эндометрия.
• У женщины было несколько родов с осложнениями.

Можно рассмотреть и такие факторы, как наличие миомы матки или эндометриоза, врожденных аномалий строения матки, беременностей с многоплодием, эндоцервицита. Риск возникновения предлежания плаценты возрастает с каждыми последующими родами.

При рассмотрении второго случая, когда патология плаценты вызвана особенностями плода, можно указать специфические процессы. Например, это может быть проблема с нормальной имплантацией тробофласта, если ферментативные процессы проявились несвоевременно, при этом нарушается процесс прикрепления плодного яйца. Рассматривать этот момент следует только при опущении зародыша к нижнему отделу матки.

Как определяют предлежания плаценты

От того, каков вид предлежания плаценты, зависит и вид кровотечения. Если отмечено полное предлежание плаценты, кровотечение порой начинается без видимых причин, при этом нет боли, выделения обильные. Оно может стихать и возникать заново в виде небольших подтеканий. Этот вид предлежания плаценты представляет наибольшую опасность и требует срочного оказания помощи. Опасным это состояние будет и для матери, и для ребенка.

Обычно при угрожающем состоянии принимается решение о том, чтобы провести кесарево сечение. Подготовка ведется заранее, операцию проводят до того, как у беременной появятся первые родовые схватки.

При неполном предлежании плаценты кровотечение начинается, когда раскрывается шейка матки. Чем больший участок плаценты предлежит, тем будет сильнее кровотечение. Если часть предлежащей плацентарной ткани большая, кровянистые выделения начнутся раньше.

Данный вид предлежания образуется крайне редко. Маточный зев перекрыт не полностью, начало кровотечения приходится на роды и прерывается, когда головка ребенка входит в полость таза и прижимает отслоенный край плаценты. При отсутствии факторов риска врачи принимают решение о допустимости родоразрешения естественным путем.

Если во время беременности отмечено низкое расположение плаценты, оно почти не вызывает повода для беспокойства. Кровотечения зачастую отсутствуют, процесс родов осложняется крайне редко.

Следует знать, что не всегда кровотечение по своей интенсивности совпадает со степенью предлежания плаценты. Известно немало случаев, где при полном предлежании плаценты кровотечение незначительное, или, напротив, обильное при неполном.

Можно выделить особенности кровотечения, которые отмечают при такой патологии, как предлежание плаценты:

• кровотечение всегда является наружным;
• кровотечение возникает внезапно;
• цвет крови — алый;
• отсутствуют видимые причины, которые могли бы быть причиной кровотечения;
• в большинстве случаев проявляется в ночное время;
• внезапно начинается и так же останавливается;
• кровянистые выделения при этом диагнозе всегда повторяются.

Повторное кровотечение невозможно предусмотреть. Во всех случаях будет высокая степень риска развития анемии из-за кровопотери. Анемия проявляется одышкой и слабостью, бледностью, частым сердцебиением, головокружением.

При предлежании плаценты может быть фетоплацентарная недостаточность, отмечается задержка в развитии плода вследствие развития гипоксии.

Лечение

Методы лечения при такой патологии, как предлежание плаценты, определяются в зависимости от состояния пациентки. В первой половине беременности, если нет кровотечений, допускается, чтобы пациентка находилась дома. При этом ей должен быть обеспечен внимательный амбулаторный контроль и строгое соблюдение режима. Должны быть исключены факторы, способные спровоцировать кровотечение — половая жизнь, физические и психические нагрузки. Лечение может проводиться также в условиях стационара.

Также применяются консервативные методы лечения, задача которых — продлить беременность на максимально возможный срок. Беременность стараются довести до 37-38 недель.

При предлежании плаценты может быть назначено кесарево сечение, оно проводится в следующих случаях:

• повторение кровотечений;
• анемией, снижением давления вследствие кровопотери;
• значительная потеря крови за короткое время (более 250 мл за один раз);
• кровотечение, начавшееся при полном предлежании.

Полное предлежание плаценты — абсолютное показание к кесареву сечению. При неполном предлежании, особенно если имеются дополнительные осложнения (узкий таз у матери, неправильное расположение плода, мать первородящая и старше 30 лет и т. д.), в большинстве случаев также проводится операция.

Если кровотечение в случае с неполным предлежанием плаценты началась до родов, проводится вскрытие плодного пузыря. После манипуляции головка плода приближается к входу в таз и давит на отошедший край плаценты, прижимая его к стенке матки. Благодаря этому отслаивание плаценты прекращается, кровь перестает течь. Если кровотечение не прекращается или шейка матки раскрывается недостаточно быстро, выполняется кесарево сечение.

Ведение родов естественным путем при неполном предлежании плаценты возможно в следующих случаях:

• кровь перестала течь из половых путей после вскрытия пузыря;
• шейка матки определяется как зрелая;
• достаточная родовая деятельность;
• у плода зафиксировано головное предлежание.

Диагностирование такого заболевания, как и ведение беременности, осуществлять должен врач-гинеколог.

При любом методе, выбранном для завершения беременности, роженице с предлежанием плаценты необходимо оказывать повышенное внимание. После остановки кровотечения проводится лечение анемии, оксигенотерапия, нормализация родовой деятельности, также осуществляется лечение гипоксии плода.

При неполном предлежании плаценты кровотечение начинается, когда раскрывается шейка матки. Чем больший участок плаценты предлежит, тем будет сильнее кровотечение. Если часть предлежащей плацентарной ткани большая, кровянистые выделения начнутся раньше.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.