Содержание
Тазовое предлежание плода: норма или патология?
Тазовое предлежание плода: норма или патология?
Плод, находясь в утробе матери, не «сидит» на месте, а находится в постоянном движении, поэтому его положение систематически меняется, это даже может почувствовать будущая мамочка. Однако и здесь выявлена некая закономерность, согласно которой до 28 недели он расположен головкой вверх, но ближе к родам меняет свое положение, уже находясь головкой вниз, ближе к выходу, так сказать.
Однако в современной медицине существует понятие «тазовое предлежание плода», где четко устанавливается, что ребенок «не перевернулся». Подобный факт может предположить ведущий гинеколог на очередной плановой консультации, но достоверно установить его способно лишь запланированное УЗИ после 32 недели. В принципе, тазовое предлежание плода в медицине считается такой же нормой, как и головное, однако здесь есть несколько нюансов, которые необходимо учитывать перед родами.
Тазовое предлежание плода имеет свои разновидности, среди которых различают следующие:
• ягодичное. Ко входу в таз матери направлена попка, а ножки при этом разогнуты в коленных суставах и подогнуты в тазобедренных;
• ягодично-ножное. Ко входу в малый таз также направлены ягодички, но уже вместе с ножками, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах;
• полное ножное. Ко входу в малый таз направлены обе ножки, при этом они слегка разогнуты в коленных и тазобедренных суставах;
• Неполное – ножное. Здесь одна ножка подогнута в тазобедренном суставе и лежит немного выше, а другая направлена в таз и разогнута в тазобедренном и коленном суставах;
• Коленное. Ко входу в таз матери направлены согнутые колени малыша.
Именно подобные положения характеризуют тазовое предлежание плода, причины которого могут быть самые разнообразные. Однако главной из них считается ощутимый спад тонуса и возбудимости матки. Такое явление влечет за собой снижение ее работоспособности и возможности корректировать положение плода. Существуют некоторые группы риска, среди них:
• повышенная активность плода при многоводии;
• пониженная активность плода при маловодии;
• факторы, препятствующие перевороту плода (пуповина и т.д.).
Роды при головном предлежании считаются обычными, а при тазовом – патологическими, хотя и они могут протекать естественно, благодаря ряду специально разработанных методик и бесценному опыту акушера-гинеколога. Тогда почему идет речь о патологии? Дело в том, именно такие роды намного чаще проходят с соложениями, например, сопровождается асфиксией плода и другими родовыми травмами. При диагнозе «тазовое предлежание плода» роды часто требуют непосредственного хирургического вмешательства, в частности, кесарева сечения.
Так или иначе, беременная женщина должна четко осознавать, что перевернуться плод должен до 35 недели, не зря же на 36 недели делают контрольное УЗИ. Однако есть случаи, когда он выполнял переворот на более поздних сроках, а иногда уже и во время непосредственных схваток. Но не стоит надеяться на чудо и ожидать долгожданного переворота, сложа руки. Будущая мамочка должна сама помочь малышу правильно расположиться в утробе, именно для этого был создан специальный комплекс упражнений, который, по правде говоря, помог перевернуться не одному малышу.
Так можно полежать на одном боку пять минут, затем повернуться на другой и выждать тоже время. Или же, например, лечь на спину на 20 минут, предварительно положив под поясницу подушку так, чтобы таз был выше лежащего корпуса. Есть еще самый простой вариант, следует спать ночью на той стороне, куда направлена головка ребенка.
Если же после всех проделанных манипуляций тазовое предлежание плода остается, опытные специалисты выполняют принудительный поворот плода в привычное положение. Однако здесь важно помнить, что подобная процедура выполняется на сроке 36 недель только в патологическом отделении родильного дома под строгим контролем УЗИ и при этом имеет ряд четких противопоказаний, которые необходимо также учитывать.
Однако будущей мамочке, какое бы предлежание плода у нее не было диагностировано, не стоит волноваться, поскольку именно волнения могут негативно отразиться на будущем малыше, а не его теперешнее положение.
Тазовое предлежание плода
С каждым днем растет интерес акушеров к вопросу тазовых предлежаний плода, что и понятно. Еще не так давно роды в тазовом предлежании относились к физиологическим, но на сегодняшний день мнение врачей резко изменилось и тазовые предлежания считаются патологией. Во-первых, это объясняется высоким риском возникновения перинатальных осложнений и смерти детей в тазовых предлежаниях, а, во-вторых, это связано с высоким процентом (до 6) серьезных врожденных аномалий развития. Кроме того, тазовое предлежание плода не исключает последствий и для женщины.
Тазовое предлежание: как понять термин
Не все будущие мамы понимают, что значит тазовое предлежание плода. В общем-то, это просто. Малыш в матке в норме должен располагаться продольно (то есть вдоль маточной оси), а ко входу предлежат самой крупной частью, то есть головкой.
О тазовом предлежании говорят, когда будущий ребенок лежит в матке правильно, то есть продольно, но ко входу предлежит тазовый конец (ягодички) либо ножки. Тазовое предлежание встречается не так уж редко, в 3 – 5% родов.
Классификация
Согласно отечественной классификации, различают следующие виды тазовых предлежаний:
- Ягодичные или сгибательные
- чисто ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички, причем ножки согнуты в тазобедренных суставах, но вытянуты вдоль туловища плода и прижимают ручки к груди, а головка также прижата к груди;
- смешанное ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички и стопа (одна либо обе);
- Ножные или разгибательные
- неполное ножное – когда ко входу прилегает только одна ножка (и больше ничего);
- полное ножное – соответственно, прилегают обе ножки;
- коленное – плод как бы стоит на коленках, встречается достаточно редко, в процессе родов переходит в ножное.
Чаще всего отмечаются чисто ягодичные предлежания (до 68% всех тазовых предлежаний), смешанное ягодичное в 25%, а ножное в 13%. В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Полное ножное диагностируется в 5 – 10%, а неполное ножное наблюдается в 25 – 35% родов.
Будущим мамам не стоит сразу расстраиваться из-за того, что малыш лежит неправильно. Очень много плодов, предлежащих тазовым концом к концу беременности переворачиваются и предлежат головкой.
Подобный самопроизвольный поворот чаще отмечается при предлежании ягодичек, причем у повторнорожавших это случается в 2 раза чаще, чем у «первородок». И, что радует, если ребенок перевернулся самостоятельно, то маловероятен его обратный «кувырок».
При тазовом предлежании плода причины до конца не выяснены. Но все предрасполагающие факторы разделяют на три группы, в зависимости от того, со стороны кого или чего они выступают.
Материнские факторы
К этой группе относятся факторы, зависящие от состояния организма матери:
- Пороки развития матки — из-за неправильного развития матки плод принимает патологическое положение или предлежание. Это может быть седловидная или двурогая матка, перегородка в маточной полости, гипоплазированная матка и другие
- Опухолевидные образования в матке — различные опухоли (как правило, миоматозные узлы) часто мешают плоду правильно развернуться и занять необходимое головное предлежание. Не исключаются полипы матки (фиброзные) и аденомиоз
- Повышенный или сниженный маточный тонус
- Рубцы на матке
- Перерастяжение матки — в данном случае может повлиять многоводие либо большое количество родов в анамнезе
- Сужение таза — значительно суженный таз (3 – 4 степени) или искривленный и имеющий неправильную форму таз также препятствуют физиологическому расположению малыша в матке
- Опухоли таза
- Отягощенный гинекологический и/или акушерский анамнез — многочисленные аборты и выскабливания, роды с осложнениями, воспаление матки и шейки и прочая патология.
Плодовые факторы
Из этиологических факторов, связанных с плодом, выделяют:
- Низкий вес плода или недоношенность — в 20% случаев приводит к тазовому предлежанию из-за избыточной подвижности плода
- Многоплодие — беременность не одним плодом зачастую (в 13%) осложняется неправильным положением и предлежанием либо одного, либо обоих малышей
- Врожденные аномалии развития — в эту подгруппу входят пороки ЦНС (водянка мозга, анэнцефалия, опухоли и грыжи мозга), пороки мочевыводящей системы (синдром Поттера), аномалии сердечно-сосудистой и мышечно-скелетной системы (вывих бедра, миотоническая дистрофия). Также играют роль хромосомные патологии и множественные пороки внутриутробного развития.
Плацентарные факторы
От того, как развиваются органы плацентарной системы, также зависит расположение плода в матке:
- Предлежание плаценты — препятствует более крупной части плода (головке) расположится у входа в малый таз
- Короткая пуповина — ограничивает подвижность плода
- Избыток или недостаток околоплодных вод — способствует либо повышенной активности малыша, либо снижает его подвижность
- Фетоплацентарная недостаточность — приводит к внутриутробной задержке развития плода и его гипотрофии, что повышает его двигательную активность
- Обвитие пуповиной — не дает плоду правильно развернуться в матке.
Пример из практики
Поздно вечером в родильное отделение поступила женщина со схватками. При влагалищном исследовании было установлено открытие маточного зева до 5 см, в котором хорошо прощупывались ножки плода. После вынесения диагноза: Беременность 38 недель. Первый период 5 срочных родов. Ножное предлежание. Было решено незамедлительно закончить роды кесаревым сечением. Надо сказать, что женщина была не молода, лет 40 с небольшим, роды 5 (дома 4 ребенка ждут маму), и на учете она не состояла. Даже ни разу на УЗИ не была. После разреза матки и извлечения плода выяснилось, что у него отсутствует головной мозг (анэнцефалия). Ребенок сразу же умер. Операцию закончили ушиванием матки и перевязкой маточных труб, то есть стерилизацией.
Хочется отметить, что подобная безалаберность мамы могла окончиться плохо. Роды естественным путем гораздо безопаснее (во многих случаях) для женщины, чем оперативное родоразрешение. В данном случае послеоперационный период протекал без осложнений, и сделанное «не нужное» кесарево сечение оправдывала стерилизация. А если бы роды были первыми? Если бы после операции или во время ее что-нибудь случилось? Поэтому данный пример привожу для будущих мам как науку. Никогда нельзя относиться наплевательски к собственному здоровью (не наблюдаться у врача, не сдавать анализы и не посещать УЗИ).
Течение беременности
Окончательный диагноз тазового предлежания выносят на 36 неделе, когда плод прочно занял положение в матке, хотя не исключен и самопроизвольный поворот. Беременность при предлежании плода тазовым концом гораздо чаще протекает с осложнениями, нежели при головном предлежании. Основными осложнениями выступают:
- угроза прерывания или преждевременных родов;
- гестоз;
- плацентарная недостаточность.
Все перечисленные осложнения приводят к кислородному голоданию плода, и, соответственно, к его задержке развития (гипотрофии и маловесности), аномальному количеству околоплодных вод (мало- или многоводие), обвитию пуповиной. Кроме того, тазовое предлежание нередко сопровождается предлежанием плаценты, неустойчивым положением плода и дородовым излитием вод.
Также подобное предлежание влияет и на развитие плода и функции фетоплацентарной системы:
К 33 – 36 неделе созревание продолговатого мозга начинает замедляться, что проявляется перицеллюрным и периваскулярным отеком головного мозга, что ведет к «набуханию» и нарушению кровообращения в мозге, а, следовательно, и к расстройству его функций.
Истощается функция надпочечников, а также гипоталамо-гипофизарной системы, что существенно снижает приспособительно-защитные реакции плода в родах и после.
Отмечается нарушение кровообращения и отек тканей, частично гибнут зрелые клетки половых гонад, что впоследствии сказывается на репродуктивной функции (гипогонадизм, олиго- и азооспермия) и приводит к бесплодию.
При предлежании тазовым концом в 3 раза чаще, в отличие от головного предлежания встречаются врожденные пороки. В первую очередь пороки ЦНС и сердца, а также аномалии пищеварительного тракта и опорно-двигательной системы.
- Нарушение маточно-плацентарного кровотока
Приводит к гипоксии плода, учащению сердцебиения и снижению двигательной активности.
Ведение беременности
Учитывая высокий риск осложнений у беременных с тазовым предлежанием, с профилактической целью назначаются мероприятия для улучшения маточно-плацентарного кровотока, предупреждения угрозы прерывания и гипоксии плода. Предлежание тазовым концом на 21 неделе считается физиологичным, а установление плода головкой вниз происходит к 22 – 24 неделям. Беременным рекомендуют сбалансированную диету (предупреждение гипо- или гипертрофии плода), а также щадящий режим (полноценный сон, отдых).
Специальная гимнастика
Упражнения при тазовом предлежании плода рекомендуется начинать проводить с 28 недель. Но выполнение специальной гимнастики имеет ряд противопоказаний:
- рубец на матке;
- кровяные выделения;
- угроза прерывания;
- гестоз;
- тяжелая экстрагенитальная патология.
Применяют методики по Диканю, по Грищенко и Шулешовой, а также по Фомичевой или по Брюхиной. Самая простая гимнастика – это упражнения по Диканю. Беременная лежит то на одном, то на другом боку, переворачиваясь каждые 10 минут. За один сеанс необходимо совершить 3 – 4 поворота, а саму гимнастику выполнять трижды в день. После того, как плод установился в головном предлежании, живот фиксируют бандажом.
Наружный поворот плода
В случае отсутствия эффекта от гимнастических упражнений в 36 недель рекомендуется проведение наружного поворота плода. Манипуляция не производится в следующих ситуациях:
- имеющийся рубец на матке;
- планирующееся кесарево сечение (имеются другие показания);
- пороки матки;
- отклонения на КТГ;
- преждевременное отхождение вод;
- пороки плода;
- малое количество вод;
- отказ беременной;
- беременность не одним плодом;
- предлежание плаценты;
- кислородное голодание плода;
- неустойчивое положение плода.
Переворот плода при тазовом предлежании обязательно контролируют по УЗИ и КТГ, сама процедура проводится «под прикрытием» токолитиков (гинипрал, партусистен), а после манипуляции выполняют нестрессовый тест и повторяют УЗИ.
К осложнениям процедуры относятся:
- гипоксия плода;
- отслойка плаценты;
- разрыв матки;
- травма плечевого сплетения у плода.
Госпитализация беременной
Женщину госпитализируют при тазовом предлежании плода на 38 – 39 неделе. В стационаре проводится дообследование беременной:
- уточнение акушерского анамнеза;
- выяснение экстрагенитальной патологии;
- ультразвуковое исследование (уточнение предлежания, размеров плода и степени разгибания головки);
- рентгенография таза;
- амниоскопия;
- оценивают готовность организма беременной к родовому акту и состояние плода.
Затем определяются с методом родоразрешения. Кесарево сечение при тазовом предлежании плода в плановом порядке назначается по следующим показаниям:
- вес плода меньше 2 и больше 3,5 кг;
- суженный таз, независимо от степени сужения;
- искривление таза;
- чрезмерное разгибание головки;
- задержка развития плода;
- смерть плода или родовая травма в анамнезе;
- перенашивание;
- предлежание плаценты;
- тазовое предлежание первого малыша при многоплодии;
- рубец на матке;
- ножное предлежание;
- «старая» первородящая (больше 30);
- беременность после экстракорпорального оплодотворения;
- экстрагенитальная патология, требующая исключения второго периода родов.
Диагностика
Диагностировать тазовое предлежание не составляет трудностей. Для этого применяют наружный и внутренний осмотр, а также дополнительные методы исследования.
Наружный осмотр
С этой целью используют приемы Леопольда (определение положения и предлежания ребенка) и измерение живота:
Дно матки при данном виде предлежания находится высоко, то есть превышает физиологическую норму. Это связано с тем, что тазовый конец не прижимается ко входу в малый таз до начала родов.
При прощупывании живота четко определяется, что плотная и округлая часть (головка) находится в дне матки, а ягодички (крупная, мягкая, неправильной формы и не баллотирующая, то есть неподвижная часть) находится у входа в таз.
При головном предлежание четко выслушивается сердцебиение справ или слева, но ниже пупка. При предлежании тазовым концом сердцебиение слышно на уровне либо выше пупка.
Влагалищное исследование
Данный метод наиболее информативен при проведении в родах:
- в случае предлежания ягодиц прощупывается мягкая часть и щель между ягодичек, а также крестец и половые органы;
- если предлежание чисто ягодичное, легко определяется паховый сгиб;
- в случае смешанного ягодичного предлежания рядом с ягодичками прощупывается стопа;
- при ножном определяется ножки плода, а в случае выпадения ножки главным ее отличием от выпавшей ручки служит признак, что с ручкой возможно «поздороваться».
Дополнительные методы
Уточняется предлежание плода, а также его масса, наличие или отсутствие врожденных пороков и обвития пуповиной, степень разгибания головки.
Позволяют оценить состояние малыша, гипоксию, обвитие или прижатие петель пуповины.
Течение родов
Роды при тазовом предлежании плода, как правило, протекают с осложнениями. Перинатальная смертность при подобных родах существенно возрастает по сравнению с родами в головном предлежании (в четыре – пять раз).
Осложнения в период схваток:
Преждевременное отхождение вод
Так как тазовый конец по сравнению с головкой не полностью заполняет полость таза, что ведет к недостаточному расслаблению шейки, следствием чего является отхождение вод, и зачастую, выпадению пуповины. Происходит сдавление пуповины тазовым концом и стенкой шейки матки либо стенкой влагалища, что нарушает фетоплацентарный кровоток и приводит к гипоксии плода. Если сдавление продолжается значительное время, то возможно поражение мозга ребенка или его гибель.
Слабость родовых сил
Слабость схваток возникает в результате несвоевременного излития вод, а также недостаточного прижатия тазового конца ко входу в таз, что не стимулирует раскрытия шейки. Слабость схваток в свою очередь ведет к затяжным родам и вызывает кислородную недостаточность у плода.
Осложнения в периоде изгнания:
Затрудненное рождение головки
Данное осложнение нередко приводит к асфиксии или смерти плода. Затруднения рождения головки определяются тремя факторами. Во-первых, тазовый конец ребенка существенно меньше, чем голова, поэтому рождение ягодичек проходит быстро и без трудностей, а головка «застревает». В случае преждевременных родов тазовый конец может родиться и при неполном раскрытии шейки, а последующий шеечный спазм усугубляет ситуацию при рождении головки. Во-вторых, трудности рождения головы могут быть вызваны ее переразгибанием. А, в-третьих, затрудненное рождение головы может быть связано с запрокидыванием ручек плода. Это наблюдается чаще при преждевременных родах, когда туловище рождается слишком быстро, а ручки «не успевают».
Повреждения мягких тканей родовых путей
Рождение плода в тазовом предлежании чревато не только осложнениями для него, но и для матери. Все трудности, связанные с рождением туловища и выведением головки нередко приводят к разрывам шейки матки, стенок влагалища или промежности.
Ведение родов
Ведение родов в случае тазового предлежания имеет существенную разницу по сравнению с родами в головном предлежании.
Ведение периода схваток
- Постельный режим
Если при нормальных родах роженице в первом периоде настоятельно рекомендуют вести себя активно (ходить), то в случае тазового предлежания женщине полагается лежать, причем ножной конец кровати лучше приподнять. Подобная тактика предотвращает преждевременное или раннее отхождение вод. Лежать полагается на том боку, куда обращена спинка малыша, что стимулирует маточные сокращения и предупреждает слабость схваток.
Как только воды отошли, необходимо провести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение ножек или пуповинной петли. Если предлежание чисто ягодичное, можно попытаться заправить выпавшую петли. При ножном предлежании этот метод не применяется. Если петля не заправляется или предлежат ножки, проводится экстренное кесарево сечение.
Первый период родов полагается вести под контролем КТГ, в крайнем случае, проводить аускультацию плода каждые полчаса (при родах в головном предлежании каждый час). Также следует следить за сократительной активностью матки, вести партограмму (график раскрытия маточного зева).
Своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха (в начале первого периода) и введение триады по Николаеву каждые 3 часа.
В случае тазового предлежания рекомендуется первый период родов обезболивать (эпидуральная либо пудендальная анестезия).
Своевременное введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) начинается с открытия шейки на 4 см и повторяется каждые 3 – 4 часа, что предотвращает ее спазм.
Ведение второго периода
В конце периода схваток и начале второго периода внутривенно кают окситоцин, что предупреждает слабость схваток и потуг и сохраняет правильное членорасположение малыша. С началом потуг на фоне введения окситоцина вводится внутривенно атропин для предупреждения спазма шейки.
Продолжается контроль сердцебиения плода и схваток (КТГ).
Как только ягодички появились из половой щели (прорезывание ягодичек) проводится рассечение промежности – эпизиотомия.
В зависимости от ситуации, при прорезывании ягодиц или рождении ножек оказывается то или иное ручное пособие (по Цовьянову 1 или 2, экстракция плода за тазовый конец, прием Морисо-Левре-Ляшепель).
Третий период родов ведется как при обычных, физиологических родах.
Пример из практики
В роддом поступила молодая первородящая женщина с жалобами на схватки. На учете в женской консультации не состояла (не любят наши женщины наблюдаться у врача). Роженица находилась примерно на 32 неделе беременности. При пальпации живота выяснилось, что беременность двойней (2 головы и обе в дне матки) и 2 сердцебиения выше пупка. При влагалищном исследовании обнаружилось открытие шейки 8 см, плодного пузыря нет, предлежат ножки, одна тут же выпала. Женщина жалуется на потуги. Кесарево сечение делать поздно. Сразу взяла на родовый стол. Надо сказать, что во время потуг роженица вела себя довольно неадекватно. Кричала, пыталась убежать со стола и руками тянулась к промежности, пока я пыталась извлечь первого малыша. Рождение ножек и туловища прошло более-менее нормально, а головка, конечно, «застряла». Посадив на левую руку ребенка как всадника и введя в ротик палец, пальцами правой руки как вилкой обхватила шейку ребенка (прием Морисо-Левре-Ляшепель), пытаюсь вывести головку. Процесс занял около 3 – 5 минут, я уже не ждала рождение живого малыша. Но он родился живой, хоть и в тяжелой асфиксии. Второй ребенок тоже «шел» ножками. Но с его рождением дело пошло быстрее, так как «путь проложен», хотя тоже возникли трудности с выведением головки. Последовый период без особенностей. На родах присутствовали неонатолог и анестезиолог, которые сразу же оказали реанимационные мероприятия детям. После выписки из роддома женщина была переведена в детское отделение для дальнейшего выхаживания малышей. В заключение хочется сказать, что видела ее и деток примерно через год после рождения, пообщалась с мамой. Детки со слов нормальные, хорошо развиваются и растут.
Последствия
Роды в тазовом предлежании нередко заканчиваются осложнениями в виде родовых травм и имеют последствия для детей:
- внутричерепные травмы;
- энцефалопатия (как следствие гипоксии и асфиксии);
- дисплазия и/или вывих тазобедренных суставов;
- нарушения работы ЦНС;
- травмы позвоночника.
Тазовое предлежание
Лучше б кс, меня заставили саму рожать, до сих пор жалею, что послушалась, но у Вас возможно пройдет лучше, вообще сейчас тазовое, если только оно, не причина для кс
А что было не так у вас?
Застряла два раза, сначала попа не шла, как итог гематома на всю писю, лечили месяца три, зрелище ужасное, а потом еще и головой застряла, как итог асфиксия, откачивали изо рта всякую гадость, сразу не закричала, но по апгар дали6/8 — это весьма не плохо. Ну и у меня разрез и тяжелый шов. Вообще мой Вам совет, слушайте врачей и акушерок, очень это важно, не паниковать и их внимательно слушать и делать то, что они говорят
Источники: http://fb.ru/article/8628/tazovoe-predlejanie-ploda-norma-ili-patologiyahttp://zdravotvet.ru/tazovoe-predlezhanie-ploda/http://m.baby.ru/blogs/post/556081487-530591237/
Загрузка...
