Вдм при беременности по неделям с двойней

Высота дна матки (ВДМ) – или высота стояния дна матки – это расстояние от верхнего края лобкового сочленения до верхней стенки матки (самой высокой точки). Измеряется в положении лежа на спине обычной сантиметровой лентой со второго триместра беременности.

Как правило, при одноплодной беременности этот показатель помогает врачу определять срок беременности и следить за динамикой ее развития, так как размер высоты дна матки в сантиметрах примерно равен сроку беременности в неделях. При многоплодной беременности этот показатель может превышать нормы одноплодной беременности на 5-10 см.

Во второй половине беременности, когда живот начинает увеличиваться, возрастает вероятность появления растяжек (стрий). Особенно, при наличии таких факторов риска, как крупный плод, многоводие и многоплодная беременность, когда размеры живота увеличиваются значительно больше, чем при обычной беременности.

Как правило, при одноплодной беременности этот показатель помогает врачу определять срок беременности и следить за динамикой ее развития, так как размер высоты дна матки в сантиметрах примерно равен сроку беременности в неделях. При многоплодной беременности этот показатель может превышать нормы одноплодной беременности на 5-10 см.

Двуплодную беременность можно заподозрить, если размеры матки значительно превышают размеры, характерные для данного срока беременности. Хотя существуют определенные отклонения высоты стояния дна матки (ВДМ) при одноплодной беременности, увеличение ВДМ на 4 см за неделю указывает на вероятность многоплодной беременности. Для уточнения диагноза следует повторно определить срок беременности, исключить многоводие или другие причины этого несоответствия.

В современном акушерстве диагноз двуплодной и многоплодной беременности обычно устанавливается с помощью ультразвукового исследования. Дифференциальную диагностику проводят с неправильно установленным сроком беременности, лейомиомой матки или другими опухолями, многоводием любой этиологии, а на ранних стадиях беременности — с пузырным заносом.

При установлении диагноза двуплодной беременности следует наметить план дальнейших дородовых мероприятий, направленных на устранение возможных патологических состояний матери и плода. Хотя при двуплодной беременности объем крови матери больше, чем при одноплодной, ожидаемая в родах кровопотеря также больше. У этих пациенток чаще встречается анемия, и поэтому очень важна сбалансированная диета, богатая железом, фолиевой кислотой и другими питательными микроэлементами.

Хотя значение постельного режима для продления беременности является спорным, пациенткам обычно советуют ограничить активность после 24—26-й недель беременности. Важно уметь определять начальные сокращения матки. Беременные должны быть насторожены в отношении первых признаков преждевременных родов, таких как боль в низу спины, небольшие выделения из влагалища и диарея. Исследования шейки матки для ранней диагностики ее сглаживания и раскрытия проводятся обычно каждые 1—2 недели. Во время периодических осмотров пациенток следует искать признаки возможного гестоза.

Для этого необходимо тщательно измерять артериальное давление и исследовать мочу на наличие белка. Начиная с 30—32 недели беременности в оценке состояния плода начинает помогать ежедневный подсчет числа шевелений. Как это ни удивительно, но женщины почти всегда могут различать шевеления отдельных плодов. Ближе к сроку родов следует выполнять КТГ с применением нестрессового теста. К счастью, при двуплодной беременности зрелость легких достигается раньше, чем при одноплодной.

Главным дородовым методом исследования при двуплодной беременности остается УЗИ, которое после 20-й недели беременности проводится каждые 4 недели. При каждом исследовании оценивается рост каждого плода и объем амниотической жидкости. Если обнаруживается, что плоды развиваются неравноценно, т. е. имеется 20% различие в их предполагаемом весе, УЗИ можно выполнять чаще, а оценку их состояния (нестрессовые тесты и подсчет шевелений) начинать с 30—32 недели. Дыхательные движения плодов, их активность и мышечный тонус (элементы биофизического профиля) также можно оценить с помощью ультразвукового исследования.

Прием родов при многоплодной беременности.

Тактика ведения родов в значительной степени определяется характером предлежания двойни. Если первый из близнецов (предлежащий) находится в головном (вертексном) предлежании, обычно допускаются трансвагинальные роды. Если же предлежащий близнец находится в другом, нежели головное, предлежании, — как правило, производится кесарево сечение. Сердечную деятельность каждого плода во время родов регистрируют отдельно. Подходы к ведению родов двойней различаются в зависимости от срока беременности, предлежания и опыта принимающего роды врача. Независимо от первоначального плана родов, обязательна готовность анестезиологов и педиатров на случай срочного проведения кесарева сечения.

Если трансвагинальные роды первого плода завершились, а второй также находится в головном предлежании, то его рождение в большинстве случаев проходит гладко. При тщательном мониторном контроле за состоянием второго плода в процессе его изгнания ургентных ситуаций обычно не возникает. Если второй плод находится не в головном предлежании, существует две основные манипуляции, которые могут способствовать его рождению через естественные родовые пути. Первая — это наружный поворот на головку, который заключается в осторожном переводе плода в головное предлежание под контролем ультразвука, с помощью наружного массажа и давления на матку.

Вторая манипуляция — внутренний поворот на ножку, при которой врач вводит руку в полость матки, находит ножки плода и осторожно извлекает ребенка в тазовом предлежании. Заканчивая роды двойни, необходимо всегда помнить о возможности выпадения пуповины второго плода. После рождения обоих плодов может отмечаться угнетение сократимости перерастянутой матки, что приводит к ее атонии и послеродовому кровотечению.

Хотя значение постельного режима для продления беременности является спорным, пациенткам обычно советуют ограничить активность после 24—26-й недель беременности. Важно уметь определять начальные сокращения матки. Беременные должны быть насторожены в отношении первых признаков преждевременных родов, таких как боль в низу спины, небольшие выделения из влагалища и диарея. Исследования шейки матки для ранней диагностики ее сглаживания и раскрытия проводятся обычно каждые 1—2 недели. Во время периодических осмотров пациенток следует искать признаки возможного гестоза.

При вынашивании двойни беременность является многоплодной, при этом дети развиваются одновременно. Статистика многоплодной беременности – один случай на 80 (до 2%). В настоящее время тенденция к рождению двойни увеличивается из-за повышения возрастного порога для рожающих женщин.

Близнецы рождаются друг за другом в одних родах.

  • Факторы предрасположенности
  • Признаки
  • Обследование
  • Особенности родовспоможения
  • Осложнения
  • Развитие близнецов по неделям
  • Рекомендации
  • Советы медиков по питанию во время беременности

Временной промежуток между появлением двойни на свет непродолжительный.

Если оба плода образуются из одной оплодотворенной яйцеклетки, то они моно- или гомозиготные, однояйцевые, идентичные. Такая двойня имеет один пол, одинаковый генотип, внешнее сходство, похожий характер и привычки. Многие монозиготные малыши зеркальные. Например, один – правша, другой – левша, имеются родинки на разных сторонах тела. Иногда даже органы расположены зеркально. По определенным характеристикам сходятся отпечатки пальцев. Приобретение зеркальности зависит от того, когда произошло разделение зиготы: чем позже, тем большая вероятность.

Гетерозиготная двойня появляется при оплодотворении двух женских половых гамет двумя мужскими. Изредка разнояйцовые близнецы могут родиться от разных мужчин. Генотипы детей разные, внешность несхожая, пол может быть любой. Беременности гетерозиготной двойней регистрируются чаще.

Признаки

Беременность двойней проходит немного тяжелее одноплодной. Проявлениями могут быть:

  • психоэмоциональная нестабильность, сильная нервозность, раздражительность из-за стремительной гормональной перестройки;
  • незначительное головокружение;
  • гиперсаливация;
  • сонливость, быстрая утомляемость;
  • тошнота, рвотный рефлекс могут наблюдаться с первых дней беременности – один из основных признаков того что женщина беременна двойней;
  • более поздние проявления: живот растет быстрее, он хорошо заметен уже на 14-недельном сроке;
  • шевеления происходят раньше;
  • сильная одышка. Когда первый ребенок помещается головой вниз, живот матери опускается, дыхание облегчается;
  • высыпания, угревая болезнь, пигментные пятна;
  • выпирание вен (варикозное расширение);
  • колебания артериального давления. Если оно стабильно высокое, следует немедленно посетить или вызвать врача;
  • проблемы с деснами, зубами, волосами из-за дефицита витаминов и микроэлементов.

В I триместре при вынашивании одного малыша прибавляется до двух килограммов, при беременности двойней – около четырех. Это происходит не только за счет усиленного аппетита, но и благодаря существенному увеличению количества циркулирующей крови. На последних сроках разница должна быть не больше 3,5 кг. Многое зависит от изначальных физических данных, питания и активности во время беременности.

Чем выше исходная ИМТ, тем меньше должна составлять общая прибавка килограммов к концу срока беременности двойней:

  • индекс менее 20 – 16-20 кг;
  • 20-27 – 13-18;
  • более 27 – 12-13.

Для расчетов можно воспользоваться калькулятором веса, куда внести свои показатели и наличие двойни.

Особенности родовспоможения

В половине случаев роды с беременностью двойней происходят преждевременно, примерно на 3-6 недель раньше предполагаемой даты. Беспокоиться по этому поводу не нужно. В таком внутриутробном возрасте дети зрелые, готовые к жизни вне утробы, нормально приспосабливаются к внешней среде. Средний срок для рождения – 35-36 неделя, очень редко мамы дохаживают до 38-40-й. Беременным с двойней необходима заблаговременная госпитализация, минимум за 14 суток. Детям, рожденным преждевременно, требуется реанимация, профессиональный уход. Способ родоразрешения выбирается акушером в зависимости от предлежания, количества амниотической жидкости, возможной гипоксии.

Развитие близнецов по неделям

При беременности двойней дети развиваются внутриутробно интенсивнее:

Недели Характеристики
4-6 Формируются внутренние органы, головной мозг. У матери – первые симптомы беременности (слабость, тошнота, головокружение). Установление двойни на ультрасонографии
7-8 Рост эмбрионов – до 40 мм. На УЗИ визуализируется головка, ручки, ножки. Повышенная угроза выкидыша. У беременной учащенное мочеиспускание, склонность к запорам
9-10 Сформированы органы, но еще отсутствуют пропорции у туловища (большая голова, маленькое тело). Можно рассмотреть лица. На этом этапе беременности будущей маме нужно минимизировать сексуальную активность. Налаживается мочеиспускание и дефекация
11-12 Плоды подросли до 6 см, на ультразвуке видны зубы, ногти. Сердца у двойни четырехкамерные. Риск прерывания снижается.
12-14 Малыши весят до 35 гр., кожные покровы прозрачны, покрыты первородным пушком. Появление рефлексов: сосательного, сжимающего. Быстрое увеличение матки, возможна болезненность.
15-16 Эмбриональная поза, почти постоянный сон. Появляется мимика, пропорциональность конечностей. Плановая ультразвуковая диагностика беременности II триместра (16-22 неделя)
17-18 Шевеления. Растущий живот, дискомфорт при выборе позы, возникновение растяжек, усиление аппетита. При беременности двойней на этом сроке желательно ношение бандажа для профилактики растягивания кожи и удобства при хождении
19-20 Вес 300 гр., рост до 25 см. функционирует мочевыводящая система, кишечник. Реакция на звуковые раздражители. Толчки выраженные.
21-22 Масса до 400 гр., длина около 27 см. Двойня хорошо открывает глаза, отлично слышит. Беременная быстро прибавляет килограммы.
23-24 Сформированы носики, очертания ресниц и бровей, волосы на теле. Созрели легкие. У женщины отечность голеней, боль в пояснице, варикоз, разрушение зубов.
25-26 Двойня жизнеспособна, доросла до 35 см., весит около килограмма.
31-32 Близнецы выросли до 40 см, масса около полутора кг, заняли предродовую позицию. Тела выравниваются по пропорциям. Сон цикличен, у каждого свой цикл. Заработала поджелудочная железа. Проводится последняя плановая предродовая ультрасонография.
33-34 Беременность двойней предполагает усиленные нагрузки, особенно на ноги. Поскольку к этому периоду каждый ребенок достигает примерно 2-х кг, а в длине – до 43-45 см., приобретает вид новорожденного.
35-36 Каждый из двойни меньше по размерам, чем единственный ребенок. На протяжении всей беременности женщина набирает до 20 кг, недобор может повлиять негативно на внутриутробное развитие. На этой стадии нужно готовиться к родам.
Интересное:  Признаки замершей беременности на 16 неделе беременности

То, что рекомендует врач, нельзя при беременности игнорировать тем более если ожидается двойня:

Лекция для врачей «Современные ультразвуковые подходы к обследованию при многоплодной беременности». Всероссийский научно-образовательный конгресс. «Визуальная диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии»

Многоплодной беременности способствуют возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, при применении средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными). Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками (в зарубежной литературе — «fraternal или not identical»), а дети из однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). «Двойняшки» могут быть как одно-, так и разнополыми, а «близнецы» бывают только однополыми.

Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описываются случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Межплодовая перегородка состоит из четырех слоев (рис. 16.1). Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниотической. Двуяйцевые двойни среди общего количества двоен составляют 70%.

Рис. 16.1. Типы плацентации при многоплодной беременности. А — бихориальная
иамниотическая двойня; Б — монохориальная биамниотическая двойня; В — монохориальная моноамниотическая двойня

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки (см. табл. 16.1). Если деление происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической.

Таблица 16.1. Тип плацентации в зависимости от срока деления оплодотворенной яйцеклетки при монозиготной двойне

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называется монохориальным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической.

Результатом деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня), когда уже сформированы зародышевые (эмбриональные) диски, являются сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, а монохориальной бывает только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда дает возможность точно установить зиготность. При четырех межплодовых оболочках (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей указывает на дизиготность. Две межплодовые оболочки свидетельствуют о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе при HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастают в 3-7 раз по сравнению с одноплодной; при этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Соматические заболевания у женщин обостряются практически всегда.

Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной, что объясняется увеличением объема плацентарной массы («гиперплацентоз»).

У значительного числа беременных двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема и у них ошибочно диагностируют гестоз. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.

Анемию, частота которой у беременных двойней достигает 50-100%, считают «обычным» осложнением и связывают с увеличением внутрисосуди-стого объема. В результате повышения объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности) снижаются величина гематокрита и уровень гемоглобина, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Физиологическую гидремию можно отличить от истинной железодефицитной анемии у беременных с многоплодием при исследовании мазков крови.

Многоплодная беременность нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость частоты задержки роста обоих плодов от типа плацентации; при монохориальной 7,5%, при бихориальной двойне 1,7%.

Одним из наиболее частых осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды вследствие перерастяжения матки. Чем больше вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36-37 нед, при тройне — в 33,5 нед, при четверне — в 31 нед.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет 5-25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100%.

СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, —

специфическое осложнение при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации, который наблюдается в 63-74% однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов при однояйцевой двойне с бихориальным типом плацентации не больше, чем при двуяйцевых двойнях.

При СФФГ артериовенозные анастомозы располагаются не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту. Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. Состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией.

Диагностика СФФГ. Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ устанавливали ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе тела иногда бывает при бихориальной двойне, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.

Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются большой мочевой пузырь у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией. Его двигательная активность снижена при выраженном маловодии.

Интересное:  Ощущения на 10 день после переноса эмбрионов

Методом выбора в лечении тяжелой СФФГ является эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем (так называемая соноэндоскопическая техника). Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет обследовать хорионическую пластину вдоль всей межплодовой перегородки, выявить анастомозирующие сосуды и произвести их коагуляцию (рис. 16.7). Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.

Рис. 16.7. Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты при СФФГ (А — до коагуляции, Б — после коагуляции)

Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты является дренирование избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Этот паллиативный метод лечения, который может применяться неоднократно в процессе беременности, не устраняет причину СФФГ, но способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты. Это в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента (рис. 16.8). К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности в следствие снижения внутриматочного объема. Эффективность амниодренажа под ультразвуковым контролем составляет 30-83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренирований состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18-37%).

Рис. 16.8. Кровоток в артерии пуповины до и после амниодренирования.А — плод-донор; Б — плод-реципиент

Обратная артериальная перфузия у двоен возможна только при монохориальной беременности и представляет собой наиболее выраженное проявление СФФГ. В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плода-донора вследствие пупочных артерио-артериальных анастомозов. У плода-донора («насоса»), как правило, не бывает структурных аномалий, но обнаруживаются признаки водянки. Плод-реципиент («паразитирующий») — всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов (рудиментарное сердце). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: без внутриутробной коррекции смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору — это фетоцид плода-реципиента (лигирование пуповины).

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности возможна на любом сроке гестации. Результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечается в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности.

Основными причинами поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации является СФФГ, а при бихориальной — задержка роста плода/плодов и оболочечное прикрепление пуповины. Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в два раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит выкидыш. Однако в большинстве наблюдений каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода не бывает.

При гибели одного из плодов во II-III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов. У оставшегося в живых плода имеется высокий риск повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной считается пролонгирование беременности (рис. 16.9). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода — кесарево сечение, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора является немедленная окклюзия пуповины мертвого плода.

Рис. 16.9. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели

Тактика ведения многоплодной беременности при врожденных аномалиях развития одного из плодов зависит от выраженности порока, срока беременности на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации.

При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора хлорида калия под контролем УЗИ). При монохориальной плацентации межплодовые трансплацентарные анастомозы исключают возможность селективного фетоцида с использованием хлорида калия ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода.

При монохориальной двойне используются другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция (рис. 16.10), введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. При монохориальной двойне и дискордантности в отношении врожденных аномалий развития оптимальна окклюзия сосудов пуповины больного плода.

Рис. 16.10. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины

Хромосомная патология при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдается с такой же частотой, как при одноплодной. Таким образом, возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности. В большинстве наблюдений поражаются оба плода.

При диагностированной трисомии обоих плодов показано прерывание беременности; при хромосомной патологии у одного из плодов возможен или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства. Тактика основывается на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Пролонгирование беременности с вынашиванием заведомо больного ребенка возможно по желанию беременной и членов ее семьи.

Сросшиеся близнецы — специфический порок развития при монохориальной моноамниотической беременности. Эта редкая патология, ее частота составляет 1% монохориальных двоен.

Среди сросшихся близнецов бывают торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца). Возможно неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела (рис. 16.11).

Рис. 16.11. Сросшиеся близнецы. (А — краниопаги, Б — ишиопаги, В — торакопаги)

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соединения и от сопутствующих пороков развития. Для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, требуются дополнительные методы исследования (эхокардиография и ядерно-магнитный резонанс).

При внутриутробно диагностированной сросшейся двойне показано прерывание беременности, если диагноз установлен в ранние сроки. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии родителей придерживаются выжидательной тактики до достижения плодами жизнеспособности.

Книги для повышения профессионального уровня

Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.

УЗИ «Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев

Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.

УЗИ «Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев

Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.

УЗИ книга «Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев

Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.

УЗИ книга «Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев

Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.

Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности

Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии

Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю

Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.

Рис. 16.8. Кровоток в артерии пуповины до и после амниодренирования.А — плод-донор; Б — плод-реципиент

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Ссылка на основную публикацию