Аспирация околоплодными водами и последствия

АСПИРАЦИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Дискуссия по поводу аспирации околоплодными водами не первый раз возникает в различных профессиональных сообществах. То, что данный диагноз имеет право на существование, закреплено в МКБ-10: Р24.1 – неонатальная аспирация амниотической жидкости и слизи (аспирация околоплодных вод).

Однако публикаций по данной проблеме весьма немного в сравнении с аспирацией меконием либо с аспирацией окрашенных меконием околоплодных вод. При поиске в нескольких электронных базах медицинской литературы удалось обнаружить только лишь единичные публикации относительно аспирации околоплодными водами, причем в подавляющем большинстве публикации представляют собой описание наблюдений в сочетании с мини-обзором литературы. Не улучшилась ситуация при исследовании пристатейных списков литературы в отобранных публикациях, а также после просмотра тезисов конференций/конгрессов.

Ниже представлены небольшие выдержки из отобранных публикаций за последние 35 – 45 лет в мировой литературе.

В 1971 году в журнале J Clin Path вышла статья, представляющая собой описание методологии патоморфологического исследования плода в перинатальном периоде [1].

В данной, опубликованной более 45 лет назад статье указывается, что при микроскопическом исследовании легких можно обнаружить большое количество компонентов амниотической жидкости в просвете альвеол, что свидетельствует о перенесенной внутриматочной асфиксии.

Немногим более 30 лет назад в отечественном журнале «Архив патологии» также была опубликован обзор, посвященный асфиксии плода и новорожденного [2]. В случае асфиксии новорожденного рекомендуется обратить внимание на определенный анатомический субстрат, ответственный за нарушение дыхания у новорожденного. В большинстве случаев данный анатомический субстрат представлен пневмопатией – невоспалительными изменениями легких новорожденного. В свою очередь пневмопатия новорожденных представляет собой сочетание глубокой аспирации околоплодных вод, ателектазов, отека, кровоизлияний и гиалиновых мембран.

Более 20 лет назад японские специалисты опубликовали описание результатов аутопсии новорожденного с экстремально низкой массой тела, родившегося в плодных оболочках [4]. Плод женского пола, длиной 32 см, массой 662 грамма. Гибель плода произошла во время родов. Пуповина и плацента – без видимых повреждений. Не обнаружено также каких-либо очевидных признаков, свидетельствующих о наличии у плода заболеваний или врожденных аномалий развития. При проведении гидростатического теста ткани легкого тонули в воде. При гистологическом исследовании некоторая часть легочных альвеол была незначительно раскрыта, причем они были заполнены околоплодными водами. В результате иммуногистохимического исследования не обнаружено признаков продукции сурфактанта. Также не обнаружено признаков, свидетельствующих о живорождении.

В 2021 году специалисты из Чехии представили очередное наблюдение массивной аспирации околоплодными водами [6]. Под наблюдением специалистов находилась девочка в возрасте 15 дней жизни, страдающая врожденным буллезным эпидермолизом с вовлечением в патологический процесс 1/3 поверхности тела, умершая по причине неподдающегося терапии сепсиса, осложнившегося полиорганной недостаточностью. Специалисты решили опубликовать данное клиническое наблюдение по причине чрезвычайно необычных и выраженных изменений, обнаруженных в легких при аутопсии. При микроскопии было обнаружено огромное количество макрофагов с большим количеством внутрицитоплазматических вакуолей, присутствие которых объясняется массивной аспирацией околоплодных вод, с большим количеством слущенных клеток кожного эпителия. По мнению авторов, данное наблюдение заслуживает внимания по причине выраженного несоответствия между практически отсутствием специфичных клинических проявлений и массивным поражением легких, обнаруженных при гистологическом исследовании легких.

Таким образом, аспирация околоплодными водами, по-видимому, диагностируется существенно реже, чем встречается в действительности, что видно из представленных данных, где описаны единичные клинические наблюдения. В данной связи представляет интерес обобщенные данные китайских специалистов [7]. В течение 2021 – 2021 гг. проспективно собирались сведения о новорожденных с острыми дыхательными нарушениями в рамках Китайской неонатальной информационной сети. Наличие острых дыхательных нарушений устанавливалось на основании наличия клинических проявлений респираторного дистресса либо на основании наличия кислородной зависимости в течение первых трех дней жизни.

Всего было зарегистрировано 2677 случаев острых дыхательных нарушений (20,5% от числа всех госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В свою очередь из них респираторный дистресс-синдром зарегистрирован у 711 (5,44%) новорожденных, инфекции нижних дыхательных путей – 589 (4,51%), синдром мекониальной аспирации – 409 (3,13%), аспирация околоплодных вод — 658 (5,03%), транзиторное тахипноэ – 239 (1,83%). При этом частота применения искусственной вентиляции легких при данных нозологических формах составила, соответственно, 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,5% и 53,6%. Несмотря на то, что ИВЛ использовалась реже всего при аспирации околоплодными водами, она была применена у каждого четвертого ребенка с данной патологией. Смертность в зависимости от нозологических форм составила, соответственно, 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% и 5,0%. Таким образом, из числа новорожденных с аспирацией околоплодными водами погиб каждый 25-й ребенок или, в абсолютном количестве, 27 детей (. ) в течение одного года, что достаточно значимо с клинической точки зрения. Тем не менее, в публикации не приводятся клинические, лабораторные и рентгенологические особенности аспирации околоплодными водами.

Указанные выше наблюдения свидетельствуют о наличии несоответствия между тяжестью поражения, установленного при аутопсии, и клиническими проявлениями заболевания. В данной связи особого внимания заслуживает описание наблюдения, опубликованное итальянскими специалистами [8]. Под наблюдением специалистов находилась новорожденная девочка, с массой тела при рождении 3260 г, родившаяся через естественные родовые пути при сроке беременности 41 неделя. Беременность протекала без осложнений, роды также неосложненные. Признаков дистресса плода в родах не зарегистрировано. Плодные оболочки вскрылись за несколько минут до рождения плода. Околоплодные воды светлые, чистые. За 4 недели до родов выполнен бактериологический скрининг на предмет колонизации родовых путей стрептококками группы В. Результат скринингового обследования – отрицательный. Оценка по Апгар при рождении 9/10 баллов. В течение первого часа жизни ребенка отмечено развития выраженных дыхательных нарушений, проявляющихся цианозом, одышкой, появились хрипы и втяжение/западение грудины или межреберных промежутков, причем указанные симптомы быстро нарастали в течение последующих часов. Проводилась периодическая санация верхних дыхательных путей вследствие повышенной секреции. Дыхательная поддержка начата с назального СРАР’а и кислородотерапии. Поставлена венозная пупочная линия и начата инфузионная и антибактериальная терапия. При рентгенологическом исследовании выявлены неоднородные тени в проекции обоих легких, на основании чего был установлен диагноз аспирации околоплодными водами. При исследовании газов крови выявлен ацидоз в сочетании с гиперкапнией. Несмотря на высокую потребность в кислороде изначально – до 50%, на фоне быстрого улучшения состояния в возрасте 30 часов жизни кислород был полностью заменен на атмосферный воздух. При повторном рентгенологическом исследовании через 48 часов изменений не обнаружено.

Диагноз транзиторного тахипноэ обычно устанавливается ретроспективно. Как правило, такие дети рождены путем кесарева сечения. Из клинических симптомов не характерно наличие западения/втяжения грудины или межреберных промежутков. Концентрация кислорода при наличии потребности в нем не превышает 40%. Рентгенологическая картина характеризуется гипервентиляцией легких, за счет чего периферические сосуды выглядят более контрастированными, отмечается отек по ходу междолевых перегородок и скопление жидкости между листками междолевой плевры.

При синдроме мекониальной аспирации, как указывают авторы, рентгенологическая картина и ее динамика могут быть аналогичными таковым при аспирации околоплодными водами, однако, динамика клинических симптомов существенно различается. Причина аспирации – наличие выраженной асфиксии, в результате которой плод начинает совершать дыхательные движения.

Интересное:  К чему снятся схватки не беременной

Подводя некоторые итоги, аспирация околоплодными водами регистрируется сравнительно редко, что, возможно, связано с отсутствием каких-либо специфичных клинических проявлений данного состояния. Исключение составляют обобщенные сведения, опубликованные китайскими специалистами из различных медицинских центров [7]. Причиной возникновения аспирации околоплодными водами является гипоксия плода и/или новорожденного. Как правило, имеет место диссоциация между тяжестью поражения и выраженностью клинических и рентгенологических симптомов, однако, как следует из последней публикации [8], проявления аспирации околоплодными водами могут быть достаточно выраженными.

Так как диагноз аспирации околоплодными водами устанавливался, как правило, только на основании результатов аутопсии, резонно ожидать, что определенная информация по данной проблеме может содержаться в специальной в судебно-медицинской медицинской литературе. С учетом того, что при проведении судебно-медицинского исследования оцениваются обстоятельства смерти, то существует вероятность присутствия в таких публикациях описаний особенностей клинической картины.

1. Langley F.A. The perinatal postmortem examination. J Clin Path, 1971, 24:159-169.

2. Ивановская Т.Е. Асфиксия плода и новорожденного. Архив патологии. 1976, 38(6):3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R. Sudden unexpected death in a neonate. Am J Perinatol, 1989, 6(3):281-283.

4. Zhu B.L., Nagai K., Imura M., Maeda H. An autopsy case of extremely immature newborn covered with fetal membrane. Nihon Hoigaku Zasshi, 1996, 50(4):272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S. Neonatal amniotic fluid aspiration syndrome underdiagnosed? Int J Clin Pract, 2001, 55(10): 727-728.

6. Farkaš D., Švajdler Ml.M., Frӧhlichová L., Šprláková J., Iannaccone S.F., Szép Z., Nyitrayová O. Neobvyklý pľúcny nález masívneho vyplnenia alveolov penovitými makrofágmi pri kongenitálnej epidermolysis bullosa po aspirácii súčastí plodovej vody u novorodenca prežívajúceho 15 dní bez akýchkoľvek príznakov poškodenia dýchacích funkcií. Čes-slov Patol, 2021, 51(2):89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. et al. Current status of neonatal acute respiratory disorders: a one-year prospective survey from Chinese neonatal network. Clin Med J, 2021, 123(20):2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S. Neonatal aspiration: Not just meconium. J Neonatal Perinatal Med, 2021, 6:355-357.

Более 20 лет назад японские специалисты опубликовали описание результатов аутопсии новорожденного с экстремально низкой массой тела, родившегося в плодных оболочках [4]. Плод женского пола, длиной 32 см, массой 662 грамма. Гибель плода произошла во время родов. Пуповина и плацента – без видимых повреждений. Не обнаружено также каких-либо очевидных признаков, свидетельствующих о наличии у плода заболеваний или врожденных аномалий развития. При проведении гидростатического теста ткани легкого тонули в воде. При гистологическом исследовании некоторая часть легочных альвеол была незначительно раскрыта, причем они были заполнены околоплодными водами. В результате иммуногистохимического исследования не обнаружено признаков продукции сурфактанта. Также не обнаружено признаков, свидетельствующих о живорождении.

Синдром аспирации околоплодных вод и мекония относится к набору проблем с дыханием, вызванных вдыханием околоплодных вод и мекония, первого стула ребенка. Это густая, зеленоватая субстанция, которая выстилает нижние отделы кишечника плода и состоит из слизи, лануго, эпителиальных клеток и околоплодных вод. Меконий отличается от обычного стула тем, что он стерилен.

В обычных обстоятельствах ребенок отделяет меконий в течение первых нескольких дней после рождения. Однако иногда ребенок выводит меконий, находясь в матке или во время родов — если он вдыхает околоплодные воды с меконием, это называется синдромом аспирации мекония. Когда это происходит, состояние может оказать серьезное влияние на здоровье вашего ребенка.

Хотя синдром аспирации околоплодных вод и мекония обычно не имеет долгосрочных побочных эффектов, очень тяжелые случаи могут иметь серьезные последствия. Ниже мы рассмотрим причины, симптомы и лечение синдрома аспирации мекония, а также вопросы, которые вы должны задать своему врачу.

Причины преждевременного выделения мекония

Младенцы не выделяют меконий примерно до 35 недель гестационного возраста. Когда они приближаются к 40 неделям гестационного возраста, их тела взрослеют и готовятся к жизни вне матки. Это означает, что их пищеварительный тракт включается в работу и производит меконий. Это также означает, что у них начинаются рефлекторные реакции, такие как удушье.

Вообще, младенцы выделяют меконий преждевременно из-за стресса в утробе матери. Чаще всего этот стресс вызван нехваткой кислорода. Недостаток кислорода также вызывает реакцию удушья, которая тянет окрашенную меконием околоплодную жидкость в легкие. Недостаток кислорода может возникнуть, когда плацента стареет и теряет работоспособность, когда пуповина сжимается в результате трудных или длительных родов, в результате проблем со здоровьем матери или плода.

Старение плаценты

Синдром аспирации вод и мекония чаще всего встречается у детей, родившихся в срок или позже положенного срока. Плацента изнашивается в течение 40 недель и теряет часть своей способности доставлять достаточное количество насыщенной кислородом крови плоду. Это может вызвать стресс плода и привести к тому, что ребенок будет изгонять и аспирировать меконий в утробе матери.

К тому же, у детей, которые дольше остаются в утробе матери, более развиты рефлексы и внутренние системы, и они с большей вероятностью выделяют меконий. Дети, родившиеся позже срока, также крупнее и окружены меньшим количеством околоплодных вод, что означает, что концентрация мекония, выделяющегося в матку, выше и с большей вероятностью приводит к синдрому аспирации.

После одной перенесенной беременности риск повторного рождения с заглатыванием околоплодных вод возрастает в два или три раза. У женщин в возрасте, рожающих плод мужско пола чаще возникает синдром аспирации вод.

Сжатие пуповины

Пуповина — спасательный круг ребенка. Она несет жизненно важные питательные вещества и кислород от матери к ребенку, чтобы питать и поддерживать его в утробе. Если пуповина пережимается, поток питательных веществ и кислорода уменьшается. Это может вызвать стресс, который приводит к высвобождению мекония и аспирации околоплодных вод. Гиперактивность в матке связана с риском сдавливания пуповины. Сжатие пуповины может произойти просто в результате положения ребенка в утробе матери. Пуповина может застрять между ребенком и тазом матери или стенкой матки. Сжатие пуповины может также произойти, когда ребенок меняет положение во время родов. Ваш врач или акушерка постараются сделать так, чтобы пуповина оставалась как можно более свободной во время родов, чтобы избежать сжатия пуповины и заглатывания вод.

Трудные или длительные роды

Роды — это стресс, даже если они относительно несложные. Трудные или длительные роды являются еще более напряженными как для матери, так и для ребенка. Ребенок находился в теплой, стабильной матке всю свою жизнь и внезапно сжимается схватками и выталкивается через родовые пути. Это само по себе вызывает стресс, и давление родов может также сжать пуповину. Чем дольше и труднее роды, тем больше вероятность того, что ребенок будет испытывать стресс, достаточный для высвобождения мекония или заглатывания вод.

Роды могут быть трудными или длительными по разным причинам. Чаще всего роды затруднены просто потому, что ребенок слишком большой, чтобы легко пройти через таз матери. В некоторых случаях у ребенка может быть макросомия (высокий вес при рождении) из-за материнского диабета, материнского ожирения или определенных генетических условий. В других случаях у матери просто узкий таз. Роды могут быть трудными или продолжительными, если ребенок родился в положении ягодицами вперед. Младенцы обычно рождаются головой вперед, так что руки находятся по бокам ребенка и могут пройти более легко через родовые пути. При ягодичном предлежании ребенок рождается ногами вперед. Это усложняет роды и может вызвать стресс у ребенка.

Интересное:  Сколько должно быть раскрытие шейки матки для родов

Проблема материнского организма

Здоровье беременной может оказать серьезное влияние на ребенка. Иногда проблемы со здоровьем матери вызывают достаточно стресса, чтобы заставить ребенка заглатывать околоплодные воды. Если мать имеет высокое кровяное давление или диабет, роды усугубляют эти проблемы и стрессы материнского организма. Это, в свою очередь, влияет на ребенка.

Дети, рожденные от матерей, употребляющих табак или наркотики (особенно кокаин) во время беременности, могут иметь ряд проблем со здоровьем, они особенно склонны к синдрому аспирации. Они более склонны испытывать страдания в утробе матери и высвобождать из кишечника меконий.

Проблемы со здоровьем плода

В некоторых случаях ребенок может испытывать страдания в утробе матери из-за проблем со здоровьем. Например, ребенок, у которого слаборазвитая система кровообращения или ненормально высокое кровяное давление, с большей вероятностью выделяет меконий и заглатывает воды в утробе матери. Проблемы со здоровьем плода, как правило, не вызывают непосредственное высвобождение мекония, но усиливают стресс от родов и повышают вероятность аспирации околоплодных вод.

Диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может быть выявлен по таким признакам, как меконий в околоплодных водах, нарушение дыхания, и низкие баллы по шкале Апгар (все, что ниже 7).

Меконий в амниотической жидкости

Первым и наиболее очевидным симптомом синдрома аспирации мекония является наличие его в околоплодных водах. Амниотическая жидкость в основном прозрачная, а меконий густой и зеленовато-черный. Если в амниотической жидкости, выделяющейся во время родов, есть полосы более темного материала или амниотическая жидкость имеет зеленый цвет, вполне вероятно, что ребенок выпустил меконий и может подвергнуться риску синдрома аспирации.

Присутствие мекония в околоплодных водах не обязательно означает, что ребенок будет страдать от синдрома аспирации — только у 5% детей, которые выпускают меконий в утробе матери, будут развиваться другие симптомы.

Дыхательный дистресс

Дети, родившиеся в срок, должны иметь возможность дышать самостоятельно — здоровые дети обычно плачут, как только они рождаются. У детей с синдромом аспирации может быть затруднено дыхание. Они могут напрягаться, чтобы дышать, дышать слишком быстро или слишком медленно, или не дышать вообще. Дети, испытывающие этот тип дыхательной недостаточности, могут хрипеть при выдохе.

Младенцы, которые изо всех сил пытаются получить достаточное количество кислорода, могут казаться «синюшными», что означает, что ребенок будет выглядеть синим из-за недостатка кислорода в крови.

Если ребенок находится в состоянии дыхательной недостаточности, врач будет использовать стетоскоп, чтобы слушать звук проведения воздуха через легкие ребенка. Легкие детей с синдромом аспирации часто издают потрескивающие или дребезжащие звуки. Врач может также использовать рентген грудной клетки, чтобы искать пятна околоплодных вод или меконий в легких.

Низкие баллы по шкале Апгар

Апгар тест проводится через 1 минуту после родов и снова через 5 минут. Это показатель того, насколько хорошо ребенок переносил роды и насколько хорошо он чувствует себя вне матки. Как правило, низкие баллы по шкале Апгар вызваны жидкостью в дыхательных путях, кесаревым сечением или сложными родами.

Тест измеряет дыхание ребенка, частоту сердечных сокращений, мышечный тонус, цвет кожи и рефлексы. Здоровые дети будут плакать, реагировать на такие раздражители, как щипание, и активно двигать конечностями. У них будут регулярные сердечные сокращения и розовый оттенок кожи. Редко, когда ребенок набирает 10 баллов по тесту Апгар, так как синие руки и ноги после рождения считаются нормальными, и они потеряют за это балл. Любые оценки от 7 до 9 считаются здоровыми.

Дети с синдромом аспирации вод, как правило, испытывают трудности с дыханием. Это вызывает изменения сердечного ритма, и может делать кожу синей. Дети с серьезными нарушениями дыхания могут быть вялыми и не реагируют на раздражители.

Как лечится синдром аспирации околоплодных вод и мекония?

Лечение синдрома аспирации варьирует в зависимости от тяжести случая и может включать отсасывание жидкости, кислород, вентиляцию легких или экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Вашему ребенку также может потребоваться лечение вторичных эффектов аспирации, таких как инфекция или коллапс легких.

Когда меконий высвобождается, он окрашивает околоплодные воды в зеленый цвет. Как только воды отойдут, врач будет знать, что ребенок выпустил меконий и может быть подвержен риску синдрома аспирации. Во время родов врачу понадобится команда медсестер и врачей, чтобы справиться с любыми потенциальными последствиями заглатывания вод.

Только небольшая часть детей, которые выпускают меконий преждевременно, будет на самом деле аспирировать его. Большинство детей, которые выделяют меконий, полностью здоровы и не имеют мекония в легких или дыхательных путях. Важно отметить, что сдавливание груди ребенка или введение пальца в рот ребенка очень опасно и не должно выполняться при попытке предотвратить аспирацию.

Врач будет использовать трубочки для отсасывания носа и рта ребенка, как и при любых родах, и выполнит тест Апгар, чтобы убедиться, что дыхание ребенка, частота сердечных сокращений, рефлексы и мышечный тонус в норме. Если они есть, нет необходимости в дальнейшем лечении.

Отсасывание слизи и вод

Если в околоплодных водах содержится меконий, а ребенок не плачет или ему трудно дышать, врачу необходимо назначить лечение. В большинстве случаев ребенок аспирирует небольшое количество вод. Врач отсасывает их изо рта и носа ребенка, а также использует трубку для отсасывания жидкости из трахеи. Это удаляет меконий из дыхательных путей ребенка, чтобы ребенок мог легко дышать и избежать риска гиперинфляции и коллапса легкого.

Кислородная поддержка

Если ребенок все еще не получает достаточного количества кислорода, врач может принять решение провести интубацию или переключить ребенка на аппарат искусственной вентиляции легких. Интубация включает в себя помещение трубки через рот ребенка в дыхательные пути. Эта трубка соединена с вентилятором, который выталкивает воздух в легкие ребенка, чтобы они могли полностью надуться и получить достаточное количество кислорода в кровоток. Аппарат ИВЛ выполняет дыхательную работу, позволяя легким ребенка отдыхать и заживать.

Перед интубацией и на искусственной вентиляции легких ребенок может быть успокоен, чтобы предотвратить дистресс.

Процесс, посредством которого ваши легкие обмениваются углекислым газом и кислородом, является сложным, зависящим от ряда физических и химических реакций. Легочные поверхностно-активные вещества являются важной частью здорового легкого. Они представляют собой жидкость, состоящую из белков и жиров, которые образуют пленку на поверхности альвеол — крошечных камер, где кислород попадает в кровь и выделяется углекислый газ. Легочные поверхностно-активные вещества облегчают прохождение этих газов через альвеолы.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Ссылка на основную публикацию