Лечение гэрб при беременности

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ИЗЖОГА У БЕРЕМЕННЫХ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого, сопровождающееся развитием характерных симптомов. Ряд авторов рассматривают изжогу беременных как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ею.

Изжога у беременных.

K21. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По частоте заболевание занимает 2–3 место среди всех болезней органов пищеварения. У женщин данную патологию отмечают в 3–4 раза реже, чем у мужчин. Болезнь развивается впервые во время беременности в 21–80% случаев (чаще у многорожавших). У 5% беременных наблюдают симптоматический вариант болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· Существует следующая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

— Рефлюкс-эзофагит (с повреждением слизистой оболочки пищевода, обнаруживаемым при эндоскопии).

— Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита.

· По длительности течения различают:

— острый эзофагит (остро возникающий и длящийся не более 3 мес);

— хронический эзофагит (продолжающийся более 3 мес).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЭРБ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Важными факторами развития данного заболевания считают:

· нарушение моторики пищевода и желудка;

· агрессивность компонентов желудочного содержимого.

Самая частая причина болезни — рефлюкс агрессивного желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардиального сфинктера, в результате чего происходит асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока.

Во время беременности повышается внутрижелудочное давление, что, наряду с другими механизмами заброса желудочного содержимого (недостаточность кардиального сфинктера пищевода, аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), предрасполагает к желудочнопищеводному рефлюксу. У беременных чаще развивается так называемый рефлюкс-эзофагит.

В патогенезе рефлюкс-эзофагита играют роль не только снижение силы сокращения кардиального сфинктера и регургитация кислого содержимого, но и нарушение очищения и опорожнения пищевода от этого содержимого.

Пищевод отделён от желудка нижним пищеводным сфинктером — круговой мышцей, играющей роль «привратника», замыкающего при сокращении отверстие между желудком и пищеводом.

Во время беременности в крови увеличивается концентрация прогестерона, который способствует расслаблению гладкомышечных органов, в том числе нижнего пищеводного сфинктера (т.е. исчезает препятствие для попадания желудочного содержимого в пищевод). Кроме того, с ростом матки повышается внутрибрюшное давление, также способствующее забросу содержимого желудка в пищевод.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Изжога не оказывает неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЭРБ У БЕРЕМЕННЫХ

В клинической картине выделяют пищеводные (изжога, отрыжка, срыгивание кислого содержимого, одинофагия, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области) и внепищеводные проявления болезни. К клиническим проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят:

· Изжога — наиболее частый симптом, развивающийся как минимум у 75% больных гастроэзофагеальной релюксной болезни. Данный симптом развивается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления жирной, жареной и острой пищи, при физическом напряжении, наклонах, в положении лёжа после еды и продолжается от нескольких минут до часов, возникая несколько раз в день и усиливаясь в горизонтальном положении. Изжога сопровождается чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.

· Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни условно можно разделить на следующие

— Боли в грудной клетке.

— Лёгочные симптомы (хронический кашель, приступы удушья).

— Отоларингофарингеальные проявления (охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, избыточное образование слизи в гортани, гиперсаливация и др.).

— Стоматологические признаки (жжение языка, щёк, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов).

— Желудочные проявления (распирание и переполнение желудка, быстрое насыщение, «вздутие живота» после еды, боль).

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Обострение рефлюкс-эзофагита во время беременности наблюдается у 63% больных: у 11% возникает в I триместре (причём обострению способствует осложнение беременности ранним токсикозом), у 34% — во II триместре, у 54% — в III триместре.

ДИАГНОСТИКА ГЭРБ

Для постановки диагноза, как правило, достаточно клинических данных.

У большинства беременных в анамнезе отмечают заболевания ЖКТ, хотя в некоторых случаях гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может возникнуть впервые на фоне беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Физикальное исследование имеет небольшое значение в диагностике заболеваний пищевода.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Положительный «щелочной» тест (быстрое купирование изжоги при приёме всасывающихся антацидов) служит

косвенным признаком рефлюкс-эзофагита.

· Омепразоловый тест используют для диагностики внепищеводных проявлений. Данный тест основан на уменьшении или купировании внепищеводных симптомов, если они связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, при назначении омепразола в дозе 40 мг. Положительный результат теста считают важным признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

· Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременных проводят эзофагогастродуоденоскопию и рН-метрию, манометрию, билиметрию.

· Для наилучшей оценки поражения пищевода при рефлюкс-эзофагите показана эндоскопия.

— При катаральном (поверхностном) эзофагите отмечают диффузно отечную слизистую оболочку пищевода, с участками разлитой гиперемии, местами покрытую вязкой слизью. Часто слизистая оболочка легко ранима, имеются подслизистые кровоизлияния.

— При пептическом эзофагите изменения локализуются в дистальном отделе, часто в пределах 3–5 см над кардией.

Слизистая оболочка отёчная, легко ранимая, на ней отмечают эрозии различной формы и размеров, а иногда язвы (эрозивноязвенный эзофагит), окруженные тонким ободком насыщенно гиперемированной слизистой оболочки. Часто обнаруживают заброс желудочного содержимого в пищевод. Однако следует помнить, что отрицательные результаты эзофагоскопии не позволяют полностью исключить диагноз эзофагита, поставленный на основании клинической картины.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима дифференциальная диагностика с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы рефлюкс-эзофагита во время беременности, как и вне её, неотличимы от клинических проявлений грыж пищеводного отверстия диафрагмы (изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклонах туловища и в горизонтальном положении больной). Большинство больных жалуются на жжение в горле и неприятный вкус во рту. Периодически беспокоит боль за грудиной, вызванная эзофагоспазмом. Нередко отмечают признаки дисфагии, которые иногда воспринимают в качестве истерического комка в горле (90% таких «комков в горле» купируются при приёме антисекреторных лекарственных средств).

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс обнаруживают у 80% больных БА, причём у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удаётся получить при использовании антисекреторных препаратов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 25 нед. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Максимальное усиление факторов защиты от желудочнопищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора. · Устранение сопутствующей дискинезии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ниже приведены рекомендации по изменению образа жизни и питания, которые следует соблюдать.

· Следует избегать положений, способствующих возникновению изжоги: при отсутствии противопоказаний рекомендуют спать с приподнятым головным концом кровати.

· Необходима профилактика запоров, поскольку любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.

· Рекомендовано соблюдать строгую диету, питаться дробно, малыми порциями, без переедания. Исключают из рациона жирные, жареные блюда, шоколад, поскольку эти продукты способствуют дополнительному расслаблению сфинктера пищевода. Не следует использовать черный и красный перец и другие острые приправы при приготовлении еды. Пьют чай и кофе без кофеина. Нельзя принимать газированные напитки, так как они могут усиливать изжогу.

· Необходимо одевать свободную одежду, которая не давит на область желудка.

· В первые 2 ч после еды в желудке вырабатывается соляная кислота, необходимая для переваривания пищи. Именно в это время наиболее высока вероятность появления изжоги. По этой причине не рекомендуют ложиться сразу после приёма пищи. Пешая прогулка после еды способствует ускоренному переходу пищи из желудка в кишечник, а также предупреждению запоров.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

При терапии рефлюкс-эзофагита во время беременности можно назначать не-всасывающиеся антациды, обволакивающие и вяжущие препараты растительного происхождения (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат, отвары ольхи соплодий, ромашки цветков, крахмал), прокинетиков, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов.

Хороший результат отмечают при применении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Для купирования сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса ЖКТ назначают метоклопрамид внутрь в дозе 10 мг 2–3 раза в сутки в течение 10–14 сут. При использовании антацидов, содержащих магний, возможно послабляющее действие. При назначении натрия гидрокарбоната возникает отрыжка и феномен «отдачи», поэтому его применение противопоказано.

Необходимо избегать длительного приёма в высоких дозах антацидов, содержащих алюминий.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика направлена на раннюю диагностику и лечение основных заболеваний пищевода. Определённое значение имеет характер питания: следует избегать употребления грубой, плохо прожёвываемой, слишком горячей или холодной пищи. Следует также отказаться от вредных привычек (приём алкоголя, курение).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

Лечение беременных с лёгкой формой рвоты можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжёлой степени лечение осуществляют в стационаре. Важное значение для нормализации функции ЦНС имеет правильно организованный лечебноохранительный режим и устранение отрицательных эмоций. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременных. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов; её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч в положении лёжа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших объёмах 5–6 раз в день.

При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату. Принимая во внимание небольшой срок беременности, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо лекарственных препаратов лечение целесообразно начинать с немедикаментозных средств. Для нормализации функционального состояния ЦНС и устранения вегетативной дисфункции возможно использование центральной электроаналгезии, иглоукалывания, психотерапии и гипнотерапии. Применение только этих немедикаментозных методов может быть достаточно для лечения лёгкой формы рвоты беременных. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных лёгкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Отсутствие в течение трёх суток эффекта от проводимого лечения при чрезмерной рвоте служит показанием к прерыванию беременности.

Лечение проводят строго под наблюдением врача.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Лечение в родах и послеродовом периоде проводят по акушерским показаниям.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализацию осуществляют по акушерским показаниям.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерием эффективности терапии считают исчезновение симптомов болезни.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Изжога — не самое приятное ощущение во время беременности, но она не оказывает никакого отрицательного влияния на Ваше здоровье и на развитие Вашего малыша и в большинстве случаев проходит вскоре после родов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности

Опубликовано в журнале:

«Лечащий врач», апрель 2021, № 4, с. 1-4

Т. Б. Елохина, кандидат медицинских наук

В. Л. Тютюнник, доктор медицинских наук

ФГУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова», Москва

В настоящее время гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данное заболевание проявляется различными симптомами, и не существует универсального определения этого состояния. ГЭРБ можно было бы определить как синдром или клиническое состояние, выражающееся в повреждении слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Однако такое определение достаточно только в случае ГЭРБ, сопровождающейся развитием рефлюкс-эзофагита. Измерение уровня кислотности может помочь зафиксировать патологический рефлюкс кислоты, но чувствительность слизистой оболочки пищевода к ее воздействию у людей различна. Поэтому для определения болезни важно наличие у пациентов совокупности определенных симптомов [1, 3, 6, 11]. Чаще всего больные ГЭРБ жалуются на изжогу, отрыжку кислым и дисфагию (затруднение глотания).

Изжога — это ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной области, иногда отдающего в область шеи. Среди взрослого населения Европы и США изжога — основной симптом ГЭРБ — встречается у 20–40% [12]. Изжога появляется периодически, чаще всего через час после еды, при физической нагрузке, при наклоне тела или в горизонтальном положении. Иногда, чтобы купировать изжогу, достаточно выпить воды. В ряде случаев помогает прием антацидов. Приступы изжоги могут повторяться достаточно часто и нарушать нормальный образ жизни. Изжога, появляющаяся более трех раз в неделю, существенно ухудшает качество жизни. Существует определенная зависимость между частотой возникновения изжоги, продолжительностью пищеводного клиренса и наличием или отсутствием повреждения слизистой оболочки пищевода. Однако у некоторых пациентов, страдающих выраженным эзофагитом, могут отсутствовать жалобы на изжогу [2, 5, 9, 10].

Попытки дать четкое определение понятию «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» представляют значительные трудности в связи с тем, что: у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; достаточно продолжительное воздействие кислым содержимым желудка дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита; нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Симптомы ГЭРБ были известны еще со времен Авиценны (980–1037 гг.). Длительное время данный симптомокомплекс имел эндоскопическое определение в виде термина «рефлюкс-эзофагит», который не предполагал нозологической самостоятельности. Впервые термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» был предложен Rossetti в 1966 году. Однако официально как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание только в октябре 1997 года на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия), а в 1999 году под соответствующей дефиницией была внесена в одну из рубрик Международной классификации болезней 10 пересмотра, согласно которой ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.9). Следует отметить, что для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности рефлюкс-эзофагита.

Также предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, а понятие более широкое, включающее в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.

ГЭРБ — многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, анти-холинергические препараты, бета-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища и др.).

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ: недостаточность запирательного механизма кардии желудка, рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, снижение пищеводного клиренса, уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Таким образом, большинство клиницистов и научных исследователей термином ГЭРБ обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) [5, 8].

Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита, требующего стационарного лечения.

Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20–40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу рефлюкс-эзофагита. Последний выявляется у 6–12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Особое место необходимо выделить данному синдрому в акушерской практике [2, 5, 7, 9]. У большинства женщин он возникает впервые в гестационный период. Изжога столь часто беспокоит беременных, что как сами пациентки, так и многие врачи акушеры-гинекологи считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Многие ученые предлагают выделять «изжогу беременных» как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею же обусловленный. Часто изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Однако необходимо помнить, что нередко изжога является следствием обострения имевшейся ранее ГЭРБ [3, 10, 12].

Влияние беременности на ЖКТ сводится к уменьшению перистальтики кишечника вследствие снижения чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину, гистамину, уменьшению тонуса гладкой мускулатуры кишечника на фоне действия гормонов гестации. Кроме того, имеет место увеличение внутрибрюшного давления и дискоординация активности толстой и прямой кишки на фоне давления растущей матки, увеличение провоспалительного потенциала мезенхимальных тканей и обострение ранее существовавших воспалительных заболеваний ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит, аноректальная патология, дисбиоз кишечника и др.), дисфункция кишечника и прямой кишки вследствие замедления кровотока в воротной и нижней полой венах и полнокровия геморроидальных вен [3, 10].

ЖКТ является одним из путей в регуляции водно-электролитного обмена и детоксикации, концентрации магния, железа, натрия и кальция. При сокращении водного рациона, отсутствии в рационе осмотически-активных веществ и растительной клетчатки параметры стула и дефекации изменяются. Гормоны гестации в большинстве случаев нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной женщины. В глотке и кишечнике развивается тенденция к избыточному бактериальному росту, развитию кислой и бродильной диспепсии [1, 7, 10].

Кроме того, увеличение вязкости желчи приводит к быстрой декомпенсации гидролиза жиров в случае пищевой перегрузки и развитию кишечной диспепсии. У беременной изменяется барьерно-иммунологическая функция ЖКТ. Уменьшается секреция соляной кислоты и увеличивается выделение муцина в желудке. Нарушается равновесие биоценозов полости рта, тонкой и толстой кишки. Увеличивается проницаемость эпителия тонкой и толстой кишки, в связи с чем возрастает риск перемещения токсинов и патогенов в жидкие среды организма. Происходит дестабилизация иммунологического статуса желудка и кишечника [2, 8].

Таким образом, дисбиоз ЖКТ у беременной нарушает пищеварение и приводит к стойким жалобам и нарушению стула. Развиваются метаболические нарушения, нарушается иммунологическая компетентность организма, что увеличивает частоту инфекционных заболеваний беременной. Среди других причин расстройств пищеварения у беременной наиболее значимыми являются сопутствующие соматические заболевания и проводимая фармакотерапия различных заболеваний, таких как бронхиальная астма, урогенитальная патология, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь, патология беременности, требующая постельного режима и спазмолитической терапии, а также, возможно, неполноценное и несбалансированное питание, курение и др. [4, 5, 7].

Основные клинические синдромы при нарушении функции ЖКТ у беременных: тошнота и рвота I триместра беременности, синдром кислой желудочной диспепсии, гастроэзофагеальный рефлюкс, холестаз беременных, обострение хронического холецистита, синдром кишечной диспепсии, синдром дисбиоза слизистых оболочек (избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, вагинальный дисбиоз, дисбактериоз полости рта и глотки), запор.

Гастроэзофагеальный рефлюкс при беременности представляет серьезную проблему. В течение всей беременности изжогу и дисфагию испытывают 30–50% женщин, а в некоторых группах населения ее частота приближается к 80%. Причем половина (50%) женщин испытывают изжогу в течение I триместра беременности, 25% — II триместра и 10% — в III триместре. Различий в частоте изжоги среди первородящих и повторнородящих женщин не выявлено [2, 5, 7, 8, 9].

В последние годы отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонного насоса, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ [3, 6].

Целью лечебных мероприятий при ГЭРБ должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора. Эти мероприятия должны начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты [1, 3, 4, 11]. Прежде всего, женщине следует избегать тех положений, которые способствуют возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний — сон с приподнятым головным концом кровати (под углом 15°). Крайне нежелательно длительное пребывание в наклонном положении, вынужденное положение в постели с опущенным изголовьем, выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов. Необходимо избегать запоров, если таковые развиваются, так как любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. После приема пищи не следует ложиться, лучше посидеть или даже постоять, это способствует более быстрой эвакуации желудочного содержимого [2, 5, 9].

Необходим более частый прием пищи (5–7 раз в день), малыми порциями, следует избегать переедания. В пищу желательно включать продукты, обладающие щелочной реакцией («пищевые антациды»): молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб. Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протертом виде. Яблоки лучше запекать. Не рекомендуются жирные жареные блюда из мяса, птицы, рыбы, копчения, острые соусы и приправы, кислые фруктовые соки и компоты, овощи, содержащие грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибы, черный хлеб, шоколад, газированные и шипучие напитки, горячий чай, черный кофе [1, 10].

При незначительной изжоге этих мероприятий вполне может оказаться достаточно. В случаях выраженной изжоги, при появлении других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии.

Традиционно в гастроэнтерологии при лечении ГЭРБ широко используются три основные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Первые две группы лекарственных средств воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты. Антациды действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пепсин и желчные кислоты, а также многие из них обладают защитным действием на клеточном уровне. Клинически действие антацидных препаратов проявляется купированием изжоги, исчезновением диспепсических жалоб, таких как боль и дискомфорт.

К сожалению, препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных (по этическим соображениям). Большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, проводившихся фармацевтическими компаниями, или рекомендациях Food and Drug Administration (FDA, США) [8].

FDA разделила по безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных. При этом блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) были отнесены к категории В («лекарства, которые принимались ограниченным числом беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено»). Поэтому единственной безопасной у беременных группой препаратов являются антациды.

Антациды относятся к одной из самых часто используемых групп лекарственных средств у беременных, которые принимают для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса около 30–50% женщин в гестационный период. Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа данных лекарственных средств. Антациды не однородны по своим свойствам и механизму действия на организм.

Антацидные лекарственные средства принято подразделять на всасывыающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Он часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но не подходит для длительного систематического приема. Во-первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременное, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во-вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин.

К невсасывающимся антацидам, обладающим высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, относятся алюминий- и магнийсодержащие препараты, которые допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску. Проводившиеся исследования на животных доказали отсутствие у них тератогенного воздействия, хотя от 15 до 30% магния и еще меньшее количество солей алюминия могут всасываться после реакции с соляной кислотой. Невсасывающиеся антациды реализуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализуют и адсорбируют продуцируемую желудком соляную кислоту. Немаловажен и тот факт, что лечение антацидными препаратами кислотоассоциированных заболеваний у беременных (ГЭРБ, язвенная болезнь) представляет собой наиболее экономичную с точки зрения стоимости терапию. Баланс стоимость/польза в данном случае явно положительный.

Некоторые производители не рекомендуют применять у беременных препараты, содержащие фосфат алюминия, о чем сообщается в инструкциях. Кроме того, замечено, что сульфат магния может привести к задержке родов и слабости родовой деятельности, развитию судорог.

Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Поэтому на современном этапе разработаны следующие требования к антацидным препаратам (так называемый «идеальный» антацид): быстрое и продолжительное действие, способность адсорбировать компоненты желчи, пепсин, изолецитин; буферность действия (рН 3,0–5,0), оптимальное соотношение ионов алюминия и магния; отсутствие феномена «отмены», отсутствие газообразования, минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния, малое количество и низкая частота побочных эффектов, хорошие органолептические свойства.

В полной мере указанным требованиям соответствует относительно новый для российского фармацевтического рынка (в Европе опыт применения более 25 лет) альгинатсодержащий препарат Гевискон (и его более концентрированная форма — Гевискон форте), который, с одной стороны, не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке (не изменяет его нормальную физиологию), а с другой — согласно многочисленным литературным свидетельствам обладает существенными временными рамками для поддержания внутрипищеводного рН > 4, что является неотъемлемым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии рефлюкс-эзофагита. Основные фармакологические и клинические эффекты Гевискона форте связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в препарате в виде альгината натрия (1000 мг/10 мл). Клинические возможности альгинатов в гастроэнтерологии многогранны. При взаимодействии препарата с хлористоводородной кислотой желудочного сока образуется плотный гелевый барьер-плот, который предохраняет слизистую пищевода от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений. Одновременно он обеспечивает протекцию рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Именно в формировании механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод, заключается основной механизм действия препарата. Антирефлюксные свойства Гевискона форте можно назвать в некотором роде универсальными не только по степени значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, Гевискон форте способен значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для слизистой оболочки пищевода. Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гевискона форте, механизм которого имеет физическую природу (в отличие даже от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и в моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула). Гевискон форте назначают в дозе 10 мл 3 раза в сутки (через 30 минут после приема пищи) и на ночь в течение 2–3 недель, затем по необходимости при возникновении симптомов ГЭРБ.

Таким образом, в заключение необходимо отметить, что прием альгинатного препарата Гевискон форте дает возможность акушерам-гинекологам справляться с такими частыми осложнениями при беременности, как ГЭРБ. Быстрое, эффективное и безопасное купирование симптомов диспепсии и ГЭРБ (изжога, кислая отрыжка, дисфагия) благотворно влияет на самочувствие будущей мамы и течение гестационного процесса.

1. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1990; с . 41– 61.

2. Бурков С. Г. Гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь у женщин в период беременности // Гинекология. 2001; т. 6, № 5: с. 12–15.

3. Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. 2003; № 7 (70): с. 20–25.

4. Клиническая фармакология. Под ред. Кьюмерле Х. П., Брендел К. М. М.: Медицина, 19 8 7.

5. Ушкалова Е. А. Лечение гастроэзофаге-ального рефлюкса у беременных женщин // Гинекология. 2001; т. 3, № 3: с. 89–90.

6. Dean B. B., Crawley J. A., Schmitt C. M., Wong J., Ofman J. J. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: impact on work productivity // Aliment Pharmacol Ther. 2003, May 15; 17: 1309–1317.

7. Lacroix I., Damase-Michel C., Lapeyre-Mestre M., Montastruc J. L. Prescription of drugs during pregnancy in France // Lancet. 2000; 356 (18): 1735–1736.

8. Lewis J. H., Weingold A. B. The committe on FDA-related matters for the American College og Gastroenterology. The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation // Am J Gastrienterol. 1985; 80 (11): 912–923.

9. Richter J. E. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy // Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235–261.

10. Richter J. E., Kahrilas P. J., Johanson J. et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial // Am J Gastroenterol. 2001; 96: 656–665.

11. Salvatore S., Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003; 17: 163–179.

12. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Barc) 2003; 39 (suppl. A): 15–20.

ГЭРБ при беременности

Гастроэзофагеальная рефлююксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание пищеварительного тракта, связанное со спонтанным забросом в пищевод желудочного содержимого. ГЭРБ, возникшая в период ожидания малыша, рассматривается как отдельная патология и носит название изжога беременных.

Причины ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлююксная болезнь признана одним из самых частых заболеваний пищеварительного тракта. Еще в 1997 году на съезде мировых гастроэнтерологов заболевание было признано «бичом XXI века». По статистике каждый четвертый человек в мире страдает от этой патологии. У женщин в половине случаев болезнь впервые дает о себе знать именно во время беременности.

В развитии ГЭРБ большое значение придают снижению тонуса нижнего (кардиального) сфинктера пищевода. Это сфинктер представляет собой мышечное кольцо, находящееся на границе пищевода и желудка. Сфинктер не дает агрессивному желудочному содержимому попасть обратно в пищевод и тем самым защищает слизистую органа от воздействия желудочного сока. В случае рефлюкс-эзофагита кардиальный сфинктер пищевода не способен выполнять свою функцию в полном объеме. Происходит заброс кислого содержимого желудка обратно в пищевод, что и приводит к появлению всех симптомов болезни.

При попадании агрессивной среды желудка на слизистую пищевода возникает ее ожог. Соляная кислота разъедает стенку органа, что способствует ухудшению состояния беременной женщины. Одновременно с этим нарушается нормальная работа всего пищеварительного тракта. Повышается внутрибрюшное давление, замедляется моторика желудка, снижается скорость продвижения пищи по кишечнику. При длительном течении болезни развивается сужение пищевода в месте постоянного воздействия агрессивной среды желудка.

Факторы, провоцирующие развитие ГЭРБ:

• стрессы;
• особенности питания;
• избыточная масса тела;
• нарушения обмена веществ;
• курение;
• бесконтрольный прием лекарственных препаратов.

Непосредственным виновником изжоги беременных является прогестерон. Уровень этого гормона у будущих мам значительно повышен, ведь именно прогестерон отвечает за нормальное течение всей беременности. Влияние гормона распространяется на все внутренние органы, и пищевод не является исключением. Прогестерон расслабляет мышечные волокна сфинктера, не давая ему функционировать в полном объеме. Расслабление сфинктера приводит к появлению всех симптомов ГЭРБ. Именно влиянием прогестерона объясняется столь частое развитие болезни у женщин, ожидающих ребенка.

Симптомы ГЭРБ

Заболевание чаще возникает при второй и последующих беременностях. На ранних сроках признаки рефлюкс-эзофагита могут быть не слишком выражены. Изжога беременных нарастает после 20 недель. В это время увеличивается давление растущего плода на желудок. Повышенное внутрибрюшное давление провоцирует постоянный заброс кислого содержимого желудка обратно в пищевод, что и приводит к появлению основных симптомов болезни.

• изжога;
• отрыжка кислым;
• затруднение глотания;
• боль за грудиной в проекции пищевода;
• боль в подложечной области;
• чувство тяжести и переполнения желудка;
• вздутие живота.

Изжога является основным проявлением ГЭРБ у беременных женщин. Первые признаки изжоги появляются ближе к 20 неделям. Приступы возникают после употребления жирной, пряной, острой или жареной пищи. Изжога усиливается при наклонах вперед и в положении лежа, а также при любой физической нагрузке. Приступ изжоги может длиться от нескольких минут до часа и появляться несколько раз в течение дня. На фоне длительного дискомфорта появляются боли за грудиной и в подложечной области.

ГЭРБ довольно часто сопровождается приступами хронического кашля. Многие беременные женщины жалуются на постоянную осиплость голоса и боль в горле, не связанные с простудой. Весьма характерно избыточное образование слюны. На фоне изжоги беременных часто появляется чувство жжения на языке и щеках. Больше половины будущих мам отмечают изменение или даже утрату вкусовых ощущений при развитии рефлюкс-эзофагита.

Осложнения беременности

Хорошая новость: изжога является одним из самых безобидных явлений во время беременности. Даже сильные и продолжительные приступы болезни никак не сказываются на состоянии женщины и ее малыша. ГЭРБ причиняет постоянный дискомфорт и становится источником плохого настроения, но на этом негативные проявления рефлюкс-эзофагита заканчиваются. Как бы тяжело не протекала болезнь, она не отразится на течении беременности и предстоящих родах.

Замечено, что если рефлюкс-эзофагит существовал еще до беременности, в период ожидания малыша болезнь проявит себя с большой долей вероятности. В этом случае изжога возникает уже в первом триместре, значительно утяжеляя течение токсикоза. На фоне выраженной тошноты и изжоги многие женщины теряют аппетит и отмечают снижение массы тела. В такой ситуации не обойтись без врачебного вмешательства и приема лекарственных препаратов.

Диагностика

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ признано эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Во время беременности ФГДС представляет определенную опасность для женщины, поскольку может спровоцировать гипертонус матки. У будущих мам процедура проводится по строгим показаниям, когда все другие методы оказались не информативными. В обычной ситуации для постановки диагноза достаточно опроса пациентки и УЗИ желудка.

Как избавиться от изжоги?

Беременным женщинам нужно избегать положения, в котором изжога усиливается (лежа или с наклоном вперед). Спать лучше всего с приподнятым головным концом постели или на высоких подушках. В течение двух часов после приема пищи нельзя лежать или долгое время сидеть на одном месте. Лучше пройтись по комнате или выйти на прогулку, чтобы дать желудку возможность спокойно переварить пищу и избежать попадания кислого желудочного содержимого в пищевод.

На весь период беременности следует отказаться от ношения тесной и обтягивающей одежды. Особенно актуальной эта рекомендация будет в третьем триместре, когда появится заметный животик. Одежда для будущих мам должна быть свободной, удобной и не давящей в поясе.

Всем беременным женщинам нужно избегать запоров. Замедленное опорожнение кишечника нарушает его моторику и провоцирует заброс соляной кислоты в пищевод. Справиться с запорами помогут «Дифклюкан», «Микролакс» и другие слабительные средства, разрешенные во время беременности.

Огромное значение в терапии рефлюкс-эзофагита имеет диета. Не стоит слишком резко менять свой рацион, однако от острых, жареных и жирных блюд придется отказаться. Даже при хорошем самочувствии не стоит разрешать себе лакомиться блюдами из списка запрещенных. Любое послабление диеты может спровоцировать новый приступ изжоги и стать причиной обострения болезни.

Что нельзя есть при ГЭРБ?

• острые приправы и пряности;
• жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
• свежий хлеб и сдобу;
• острые сыры;
• сало;
• некоторые овощи (капуста белокочанная, лук, чеснок);
• грибы;
• кислые ягоды и фрукты;
• шоколад;
• крепкий чай, кофе, какао;
• газированные напитки;
• алкоголь.

При изжоге беременных следует отдавать предпочтение блюдам, сваренным на пару или приготовленным в духовке. Как и при всех заболеваниях пищеварительного тракта, питаться следует частыми малыми порциями (5-6 раз в день). Нельзя допускать чувства голода и переедания. Лучше, если приемы пищи и перекусы будут организованы примерно в одно и то же время каждый день.

Медикаментозное лечение

В большинстве случаев с проявлениями изжоги беременных можно справиться без лекарственных препаратов. Если состояние женщины не улучшается, несмотря на диету и все принятые меры, следует обратиться к врачу. После осмотра терапевт подберет препараты, устраняющие все неприятные симптомы ГЭРБ. Принимать любые лекарства без назначения врача во время беременности не рекомендуется.

Для лечения рефлюкс-эзофагита у будущих мам применяются:

1. Антацидные препараты. «Ренни», «Маалокс» и другие средства из этой группы нейтрализуют соляную кислоту, находящуюся в просвете желудка, и тем самым препятствуют ее попаданию в пищевод. Одновременно с этим антациды уменьшают спазм мышц, снижают давление в желудке и сокращают время выведения желудочного содержимого в кишечник. При длительном применении могут вызывать запоры. Назначаются через 30 минут после каждого приема пищи.
2. Адсорбирующие препараты. «Смекта» и другие сорбенты используются как вспомогательное средство для лечения рефлюкс-эзофагита у беременных женщин. Препараты собирают на себя агрессивные вещества желудочного сока и улучшают работу всего пищеварительного тракта. Сорбенты нельзя принимать одновременно с другими лекарствами. Между приемом сорбентов и прочих препаратов должно пройти не менее двух часов.
3. Препараты, нормализующие тонус желудка. Метоклопрамид и его аналоги применяются с первого триместра беременности. Эти препараты повышают тонус пищеварительного тракта, устраняют изжогу, тошноту и вздутие живота. Рекомендуется принимать метоклопрамид не более 14 дней подряд.

ГЭРБ – это заболевание, которого сложно избежать во время беременности. В большинстве случаев изжога преследует будущих мам до самых родов и сохраняется еще в течение двух недель после рождения ребенка. Если через месяц после появления малыша на свет признаки рефлюкс-эзофагита не прекратились, следует обратиться к врачу-гастроэнтерологу.

Источники: http://www.medsecret.net/akusherstvo/zabolevanija-organov-piwevarenija-pri-beremennosti/283-izzhoga-pri-beremennostihttp://medi.ru/info/3402http://spuzom.com/gerb-pri-beremennosti.html