Базальные артерии в матке ир выше нормы

Кривые скоростей маточных артерий вне беременности характеризуются высокими показателями резистентности кровотока. Допплерометрические индексы (С/Д, ПИ и ИР) изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Отсутствие кровотока в конце диастолы и ранняя диастолическая выемка более характерны для фолликулиновой фазы.

При обследовании 150 здоровых женщин A. Kurjak et al. показали, что среднее значение ИР в течение пролиферативной фазы составляет 0,88 + 0,04 (2 стандартных отклонения — СО). За день до овуляции он начинает снижаться, достигая значения 0,84 ± 0,04 (2 СО) к 18-му дню, и остается на этом уровне до конца менструального цикла.

Было выявлено, что высокая резистентность кровотока в течение средней лютиновой фазы (21-й день) отмечается при бесплодии. C.V. Steer et al. выполнили сравнительное обследование группы из 23 здоровых женщин, которым проводилась инсеминация спермой донора в связи с азооспермией у их партнеров, и группы из 161 пациентки, получавших лечение от бесплодия (из них 35 — с необъяснимым бесплодием; 91 — с трубным фактором бесплодия; 8 — с эндометриозом и 22 — с ановуляцией). У пациенток с бесплодием, независимо от его этиологии, выявлялись более высокие значения ПИ по сравнению со здоровыми женщинами.

Аналогичные данные были получены у больных, получавших лечение с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Те из них, кто имел высокие значения ПИ в день аспирации яйцеклеток, имели более низкую вероятность наступления беременности.

C.V. Steer et al. показали, что среднее значение ПИ больше 3,0 перед переносом эмбрионов прогнозировало 35% случаев неудач имплантации или наступления беременности. Полученные результаты позволили предположить, что допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях может иметь значение для оценки восприимчивости эндометрия в циклах проведения процедуры ЭКО.

Было высказано предположение, что при наличии высоких показателей сосудистого сопротивления следует проводить криоконсервацию эмбрионов до тех пор, пока не нормализуется маточный кровоток.

Маточный кровоток в первом триместре беременности

При беременности у человека кровообращение в материнском межворсинчатом пространстве полностью устанавливается только приблизительно к 11 -12 нед. До этого срока межворсинчатое пространство существующей плаценты отделено от маточного кровообращения трофобластической оболочкой и трофобластические массы закрывают концевые отделы маточно-плацентарных артерий.

Поэтому в течение первого триместра межворсинчатого пространства достигает очень ограниченное количество материнской крови и цветовые доппле-ровские сигналы обычно не регистрируются в паренхиме плаценты.

Это было доказано клиническими наблюдениями, показавшими, что образцы ворсин хориона, полученные до 12 нед беременности, редко окрашены кровью по сравнению с образцами, полученными во втором триместре или позже. Визуализация кровотока в межворсинчатом пространстве в течение первого триместра связана с более высокой вероятностью наступления неразвивающейся беременности.

После 12 нед кровоток в паренхиме плаценты может постоянно регистрироваться с помощью ЦДК.

В отличие от цветового картирования КСК из области имплантации могут быть зарегистрированы уже в 5 нед от первого дня последней менструации и характеризуются низкими показателями резистентности кровотока. У них отмечается хорошо выраженный кровоток в фазу диастолы и средние значения ИР находятся пределах от 0,41 ±0,10 (СО) до 0,48 ± 0,08 (СО).

Величина ИР постепенно уменьшается с 6 до 12 нед. Кривые скоростей кровотока в маточных артериях в этот период характеризуются высокими значениями С/Д, низкой конечной диастолической скоростью и наличием выемки в фазу систолического замедления. Резистентность кровотока снижается, как только развитие беременности достигает второго триместра.

М. Coppens et al. выполнили продольное исследование, оценивая в динамике маточно-пла-центарный кровоток у 37 здоровых беременных на ранних сроках. Кровоток в маточных артериях характеризовался высокой систолической и низкой конечной диастолической скоростью, а также имелась выраженная ранняя диастолическая выемка, которая постоянно регистрировалась в сроки 8-14 нед беременности.

Профиль КСК аркуатных артерий также имел диастолическую выемку, но по сравнению с маточными артериями регистрировались более высокие скорости в фазу диастолы. В спиральных артериях обнаруживались наиболее низкие показатели сосудистого сопротивления с относительно высокой скоростью кровотока в диастолу и незначительно выраженной диастолической выемкой, которая исчезала приблизительно в половине случаев к 10 нед и во всех наблюдениях к 13 нед гестации. У 62% пациенток диастолическая выемка в аркуатных артериях переставала регистрироваться через неделю после исчезновения выемки в спиральных артериях.

Это было доказано клиническими наблюдениями, показавшими, что образцы ворсин хориона, полученные до 12 нед беременности, редко окрашены кровью по сравнению с образцами, полученными во втором триместре или позже. Визуализация кровотока в межворсинчатом пространстве в течение первого триместра связана с более высокой вероятностью наступления неразвивающейся беременности.

Беременность – это очень важный этап в жизни любой женщины. Каждая будущая мама начинает заботиться о здоровье своего малыша уже в тот момент, когда он находится в утробе. Современная медицина дает возможность контролировать состояние плода на каждом этапе беременности с помощью осмотра у специалиста, анализов, различных методов диагностики.

И если про УЗИ как обязательную процедуру знают все, то допплерометрия зачастую остается белым пятном. Незнание обычно приводит к тому, что женщина отказывается от такого вида диагностики. Что же это на самом деле? Так ли обязательно делать допплерометрию? В каком триместре следует делать данное дополнительное обследование? И как расшифровать полученные показатели?

Анализируемые показатели

Традиционно выделяют следующие показатели допплерометрии, по которым специалист и составляет заключение:

  • ИР (резистивный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростью делят на самую высокую зарегистрированную скорость кровотока.
  • ПИ (пульсационный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростями делят на средний показатель скорости кровотока за цикл.
  • СДО (систоло-дисталическое соотношение): максимальная скорость кровотока в момент сердечного сокращения делится на скорость во время «отдыха» сердца.

Нормы допплерометрии обычно делят по неделям, показатели можно рассмотреть в нижеприведенных таблицах.

Таблица № 1. Нормы ИР для маточной артерии.

Срок беременности (в неделях) Показатель нормы
20 0,37-0,7
21-23 0,36-0,69
24-26 0,35-0,65
27-30 0,34-0,63
31-32 0,34-0,61
33-34 0,34-0,59
35-40 0,33-0,57

Таблица № 2. Нормы СДО для пуповинной артерии.

Срок беременности (в неделях) Показатель нормы
20-23 3,7-3,94
24-29 3,3-3,5
30-33 2,45-2,81
34-37 2,3-2,62
38-40 2,17-2,22

Таблица № 3. Нормы ИР для артерии пуповины.

Срок беременности (в неделях) Показатель нормы
20-23 0,6-0,8
24-29 0,56-0,76
30-33 0,52-0,74
34-37 0,48-0,71
38-40 0,4-0,69

Таблица № 4. Нормы СДО для аорты.

СДО в маточной артерии должно составлять показатель приближенный к 2.

ПИ в маточной артерии в идеале составляет 0,4-0,65.

Стоит отметить, что наибольшее значение придается показателям в третьем триместре беременности, ведь на этом сроке любое отклонение от нормы может оказаться фатальным, и врачебная помощь в иных случаях должна оказываться незамедлительно.

Причины для проведения обследования

Данный вид обследования позволяет медикам контролировать кровоток в маточных и пуповинных артериях, а также в аорте плода, мозговой и сонной артериях.

Такой вид ультразвуковой диагностики может показаться блажью, но на самом деле от правильного кровотока зависит оптимальное кровоснабжение плода, его снабжение кислородом, а значит и своевременное развитие ребенка в утробе матери.

Вовремя обнаруженные при помощи такого метода патологии – залог сохранения жизни ребенка. Иногда для стабилизации состояния плода достаточно скорректировать образ жизни или прием некоторых препаратов, в некоторых же случаях может понадобиться вмешательство медицинского персонала. Но как бы то ни было, узнать о сосудистых аномалиях такого рода можно только при помощи допплерометрии.

Конечно, допплерометрия – это не обязательный метод диагностики во время беременности. Женщина может сделать ультразвуковую диагностику с допплерометрией по собственному желанию пару раз до рождения ребенка. Однако, существуют случаи, при которых лечащий врач настоятельно рекомендует именно данный способ оценки состояния плода.

Абсолютная безопасность допплерометрии (как и обычного УЗИ) уже давно доказана специалистами.

Во-первых, ультразвук не может причинить вред ни матери, ни ребенку.

Во-вторых, ультразвуковое обследование не чревато никакими последствиями для организма людей.

В-третьих, абдоминальный способ исключает возможные травмы, так как максимально безболезнен и аккуратен.

В-четвертых, сама допплерометрия возможна благодаря технологическому прорыву и зависит от возможностей оборудования в диагностическом кабинете, а не каких-то особых манипуляций врача, поэтому так же безопасна.

Такой вид ультразвуковой диагностики может показаться блажью, но на самом деле от правильного кровотока зависит оптимальное кровоснабжение плода, его снабжение кислородом, а значит и своевременное развитие ребенка в утробе матери.

Особенности допплерометрии при беременности, расшифровка результатов и нормы, кровоток в маточной артерии и пуповине

В процессе вынашивания ребенка с помощью различных диагностических процедур отслеживается его антенатальное развитие. В третьем триместре гестации большинству беременных пациенток назначается допплерометрия. Во время проведения этой манипуляции исследуется левая и правая маточная артерия, а также сосуды пуповины для определения характера кровотока в ней.

Как и зачем проводится данное сканирование? Каким образом нужно готовиться к его проведению? Какие показатели исследуются в ходе допплерометрии, и какими они должны быть в норме? Как расшифровываются результаты исследования?

Подготовка к исследованию и особенности его проведения

Специальной подготовки процедура исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока не требует. Перед манипуляцией рекомендуется воздержаться от употребления пищи минимум на 2 часа. Пациентке необходимо предоставить врачу:

  • направление на допплерометрию;
  • результаты анализов и других проведенных ранее обследований;
  • обменную карту.

Допплерометрия проводится так же, как и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, и состоит из следующих этапов:

  • пациентка укладывается на спину и освобождает живот от одежды;
  • диагност наносит на исследуемую зону гель, улучшающий проводимость ультразвуковых волн;
  • с легким нажимом специалист водит по этому участку живота датчиком;
  • сонолог анализирует данные, выведенные на монитор в виде изображения, после чего выдает заключение.

Суть метода

Этот способ изучения кровеносной системы основан на применении эффекта Доплера.

Для обследования используется такой же ультразвук, как и при обыкновенном ультразвуковом исследовании. Отличие заключается в особом датчике, работающем на основе допплеровского эффекта, и интерпретации полученных данных. При исследовании фиксируются ультразвуковые волны, отраженные не от статичных тканей, а от подвижных объектов – клеток крови, в результате чего частота отраженных лучей сильно изменяется в сравнении с изучаемыми. Аппарат обрабатывает полученные данные и создает двухмерное цветное изображение. Благодаря этому возможно оценить скорость и направление кровотока, анатомию и проходимость сосудов.

Длительность допплерографии составляет 20 – 40 минут. Она не имеет ни противопоказаний, ни осложнений, ни негативного воздействия на организм. Исследование совершенно безболезненное и безопасное.

Гинекологи рекомендуют проходить обследование с доплером 1-2 раза во время беременности вместе с плановыми УЗИ . Если же есть проблемы, доппплер плода нужно сделать в ближайшие сроки. В основном допплерометрия назначается при несоответствии размеров плода гестационному возрасту. Также процедура проводится в следующих случаях:

  • осложнения в вынашивании ребенка;
  • фетоплацентарная недостаточность;
  • у матери присутствуют хронические и тяжелые заболевания (сахарный диабет, гипертония, анемия, системные заболевания);
  • резус-конфликт беременной и ребенка;
  • многоплодная беременность;
  • неиммунная водянка плода;
  • неправильное положение плода в матке;
  • преждевременное созревание плаценты;
  • обвитие шеи ребенка пуповиной, подозрение на гипоксию;
  • выраженное маловодие / многоводие;
  • гестоз (поздний токсикоз, сопровождающийся ухудшением работы почек, сосудов и мозга — появляется белок в моче, повышается давление);
  • травмы живота у беременной;
  • хромосомные патологии младенца;
  • плод шевелится меньше обычного или шевеления не ощущаются вовсе;
  • неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
  • осложнения в вынашивании предыдущей беременности (преждевременные роды, выкидыш и т.д.).

Также УЗИ плода с доплером нужно пройти в случаях, если матери нет 20 лет или ей более 35 лет.

Подготовка и особенности проведения УЗИ плода с доплером

Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация — сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.

Беременной нужно взять с собой следующее: направление и результаты прошлых анализов и обследований (УЗИ, КТГ, ЭКГ), обменную карту беременной. Бумажные салфетки и одноразовую пеленку или полотенце не нужны — в нашей клинике все предоставляется бесплатно.

Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.

Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:

  • Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
  • Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
  • Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.

Сегодня заболевания сосудов — одна из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Своевременная диагностика позволяет выявить такие патологии еще на ранней стадии развития, а вместе с тем и многие факторы, способные вызвать развитие нарушений кровообращения.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Цветовое картирование и спектральная допплерография в настоящее время стали рутинными методиками. Однако исследованиям кровотока in vivo у женщин в разные фазы менструального цикла посвящено небольшое количество научных работ как в нашей стране, так и за рубежом. Из отечественных исследователей необходимо отметить разработку нормативных параметров артериального кровотока Е.В. Федоровой и А.Д. Липманом [1], Б.И. Зыкиным и соавт. [2], а также М.Н. Булановым [3]. Для оценки кровоснабжения матки и придатков авторы используют такие показатели, как максимальная систолическая скорость, конечно-диастолическая скорость и уголнезависимые индексы периферического сопротивления (резистентности, пульсационный и систоло-диастолическое отношение). Современная ультразвуковая аппаратура позволяет полнее оценить гемодинамику внутренних половых органов женщины, что недостаточно отражено в отечественной литературе.

Цель данной работы — комплексно оценить гемодинамику матки здоровых женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периода с помощью различных 2D и 3D методов.

Материал и методы

Обследовано 339 женщин, пациенток репродуктивного периода было 177 (52,2%), возраст их колебался от 20 до 43 лет (в среднем 30,3±5,6 года) и пери-постменопаузального — 162 (47,8%). У всех обследованных отсутствовали в анамнезе хирургические вмешательства на внутренних половых органах и жалобы гинекологического характера.

Интересное:  Температура при беременности 38 чем сбить

Женщины репродуктивного возраста имели продолжительность менструального цикла 25-30 дней, длительность менструаций 3-5 дней, они были умеренными и безболезненными. Среди них I фаза цикла была у 102 (57,5%) человек: в ранней пролиферативной — 49 (48,1%) пациенток, в поздней пролиферативной — 53 (51,9%). II фаза цикла отмечена у 75 (42,5%) человек: овуляторный цикл — у 54 (72,0%), ановуляторный — у 21 (28,0%). Средний возраст обследованных пациенток в различные дни менструального цикла представлен в табл. 1. Женщины старше 45 лет с нерегулярным менструальным циклом или отсутствием менструаций до 2 лет отнесены к перименопаузальной группе, их количество составило 50 (30,9%) человек. Длительность менопаузы от 2 до 5 лет (в среднем 3,3±1,1 года) наблюдалась у 44 (27,2%) женщин, от 5 до 10 лет (в среднем 7,5±1,4 года) — у 33 (20,4%) и более 10 лет (в среднем 18,1±6,2 года) — у 35 (21,6%).

Фаза цикла n День цикла (M±σ) Возраст пациенток, годы
Ранняя пролиферативная 49 6,6±1,5 30,3±5,7
Поздняя пролиферативная 53 11,5±1,1 28,3±5,3
II фаза овуляторного цикла 54 21,0±4,6 31,3±6,6
II фаза ановуляторного цикла 21 20,1±4,2 29,3±7,9

Ультразвуковое исследование проводили на современных ультразвуковых аппаратах в комплекте мультичастотных трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков по общепринятой методике обследования органов малого таза у женщин. Исследование кровотока в матке начинали с обеих маточных артерий на уровне перешейка или в области трубных углов с соблюдением угла инсонации. После нахождения интересующего сосуда измеряли его внутренний диаметр. ветвей маточных артерий в миометрии и эндометрии осуществляли по методике, подробно описанной в книге Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана «Применение цветового допплеровского картирования в гинекологии» [1].

С помощью спектральной допплерографии в каждой из маточных артерий автоматически получали максимальную, минимальную и среднюю скорости кровотока (Vmax; Vmin; Vmean), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Для расчета объемного кровотока (Vvol) использовали формулу, которая является произведением площади сосуда на среднюю скорость кровотока: Vvol=A x Vmean, где A — площадь сечения сосуда, Vmean — средняя скорость кровотока [4]. В ветвях маточных артерий определяли IR.

После проведения цветового картирования и спектральной допплерографии в 2D режиме переходили к трехмерной реконструкции матки с использованием функции энергетического картирования. С помощью прикладной программы VOCAL TM (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), которые автоматически рассчитываются при построении гистограмм. Для корректного получения перечисленных индексов глубину сканирования подбирали таким образом, чтобы матка занимала весь экран, если необходимо, использовали масштабирование (ZOOM). Цветовое окно располагалось на всю матку от области внутреннего зева до дна, захватывая серозную оболочку передней и задней стенок. Шкалу диапазона скорости (частота повторения импульса) устанавливали на минимальное значение, соответствующее 1-10 см/с. С целью удаления низкочастотного компонента, обусловленного движением стенок сосуда, использовали соответствующий частотный фильтр. Регулятор цветового режима настраивали на максимальное усиление, при котором на изображении не возникали случайные цветовые пятна (спекл-шум), а для повышения цветового разрешения использовали низкую частоту покадровой развертки изображения и максимальную плотность линий. Угол построения трехмерного объекта составлял 120° с шагом вращения 9-15° (рис. 1).

Рис. 1. Построение трехмерного изображения матки (угол 120° с шагом вращения 15°).

Для определения перфузии матки введен новый показатель — индекс артериальной перфузии (ИАП ), который представляет собой отношение суммарного объемного кровотока по обеим маточным артериям (МА) к объему тела матки: ИАП = (Vvol MA правая + Vvol MA левая) : Vматки.

Диаграмма 6. Динамика максимальной артериальной скорости (Vmax) у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Диаграмма 7. Динамика минимальной артериальной скорости (Vmin) маточных артерий у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Средняя скорость кровотока у женщин репродуктивного возраста колебалась от 1,6 до 23,0 см/с без достоверного отличия в зависимости от фазы цикла (р от 0,09 до 0,47). При сравнении Vmean со стороны произошедшей овуляции и противоположной стороны также не отмечено достоверного изменения (р = 0,35-0,67). Начиная с перименопаузы, Vmean постепенно снижается, достигая справа 3,1 см/с (0,9 — 6,9 см/с), слева 2,8 см/с (1,0 — 7,4 см/с) (табл. 3).

Фаза цикла или длительность менопаузы Маточная артерия
правая левая
Ранняя пролиферативная 5,4 (1,5-23,0) 4,6 (0,6-17,5)
Поздняя пролиферативная 5,5 (1,6-13,0) 5,4 (2,2-14,0)
Овуляторный цикл 6,2 (1,5-18,7) 6,0 (1,8-17,8)
Ановуляторный цикл 6,5 (1,8-8,8) 6,1 (2,4-13,2)
Перименопауза 5,1 (2,3-16,4) 4,6 (1,1-12,4)
Менопауза от 2 до 5 лет 4,1 (1,8-13,7) 3,7 (1,5-12,0)
Менопауза от 5 до 10 лет 3,1 (1,5-5,8) 3,6 (1,0-9,7)
Менопауза > 10 лет 3,1 (0,9-6,9) 2,8 (1,0-7,4)

Динамика изменения Vmean в различные фазы менструального цикла и постменопаузальном периоде представлена на диаграмме 8.

Диаграмма 8. Динамика средней скорости кровотока (Vmean) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).

Среди обследованных пациенток репродуктивного возраста индексы периферического сопротивления (PI и IR) в обеих маточных артериях снижались во II фазе цикла (диаграммы 9, 10).

Диаграмма 9. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

Диаграмма 10. Динамика пульсационного индекса (PI) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

Диаграмма 13. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

Диаграмма 1 Динамика пульсационного индекса (РI) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

В табл. 5 представлены значения индекса резистентности, полученные при допплерометрии миометрия и эндометрия в пролиферативную и секреторную фазу цикла.

Сосуд I фаза цикла II фаза цикла
колебания показателей среднее значение (M±σ) р* колебания показателей среднее значение (M±σ) р*
МА: правая
МА: левая
0,77-1,0 0,88±0,06 0,36 0,71-0,98 0,85±0,06 0,90
0,75-1,0 0,88±0,07 0,72-0,97 0,85±0,06
АА 0,70-0,82 0,76±0,03 0,05*
Перименопауза 23,4 (7,3-57,3) 20,8 (3,5-43,8) > 0,05**
Менопауза от 2 до 5 лет 17,0 (5,2-43,1) 15,5 (4,5-46,2) 10 лет 7,5 (2,2-16,0) 6,8 (1,8-16,3) 3 миометрия. ИАП свидетельствует о росте кровенаполнения матки от 1,2 с -1 в ранней пролиферативной фазе до 2,1 с -1 (p -1 (p -1 (р = 0,1 по сравнению с поздней пролиферативной фазой).

Диаграмма 20. Показатели индекса артериальной перфузии (ИАП) во II фазу овуляторного и ановуляторного менструального цикла (med).

Диаграмма 22. Динамика индекса артериальной перфузии (ИАП) матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).

Обсуждение

Менструальный цикл представляет собой сложную единую функционирующую систему циклической продукции гонадотропинов, эстрогенов, андрогенов и прогестинов, индуцирующую активность аутокринных и паракринных медиаторов, других биологически активных веществ. Большое значение имеет состояние рецепторного аппарата яичников и эндометрия. Формирование пятиступенчатой кольцевой системы, состоящей из коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников (и других эндокринных желез), органов-мишеней, взаимозависимо определяет циклическую выработку определенных гормонов. Импульсная секреция гонадотропинов, имеющая различный характер в разные фазы цикла, обусловлена воздействием стероидов яичников посредством опиоидных пептидов. Столь сложная, многокомпонентная, взаимообусловленная система обратной связи осуществляется нейрогуморальным путем. В свою очередь гормоны, регулирующие репродуктивную функцию, влияют на тонус сосудистой стенки, вязкость крови, что отражается на гемодинамике внутренних половых органов [5-7]. Параметры кровотока у здоровых пациенток в разные фазы менструального цикла непосредственно связаны не только с выработкой в определенном соотношении центральных и периферических половых гормонов, но и со всем нейроэндокринно-биохимическим комплексом женского организма.

Угасание репродуктивной функции сопряжено со множеством факторов, которые не всегда удается достоверно выявить или предвидеть. На этот процесс влияют генетическая детерминация, перенесенные или имеющиеся хронические заболевания не только гениталий, но и других органов и систем, социальная среда и др. Все эти обстоятельства, безусловно, отражаются на гемодинамических показателях внутренних половых органов женщины в различные возрастные периоды.

Регулярный 28-дневный менструальный цикл имеют менее 50% здоровых женщин, у большинства он колеблется от 25 до 31 дня [8]. Некоторая подвижность длительности регулярного менструального цикла в связи с циклическими изменениями абсолютного и относительного уровня гормонов предопределяет достаточно широкий диапазон показателей кровотока матки и придатков.

Идентификация магистральных сосудов малого таза у женщин сопряжена с определенными трудностями, связанными с вариабельностью их расположения, инкорпорирования артерий, кровоснабжающих матку и придатки, в венозные сосудистые сплетения. Тем не менее сканирование в области боковых краев матки от перешейка до трубных углов позволяет обнаружить маточные артерии у 100% женщин репродуктивного и раннего постменопаузального возраста. В случаях длительной менопаузы, особенно превышающей 15 лет, для обнаружения маточных артерий порой приходится затратить много времени, даже при использовании приборов экспертного класса, которые были применены в данном исследовании. Как было выявлено, у здоровых женщин диаметр маточных артерий колеблется от 2 до 4 мм в репродуктивном и перименопаузальном возрасте и сокращается до 1,5-2 мм в постменопаузе более 10 лет.

Технический уровень ультразвукового аппарата влияет на частоту регистрации терминальных ветвей маточных артерий. Так, на приборах среднего класса у здоровых женщин частота обнаружения аркуатных артерий составляет 100%, радиальных — 80%, базальных — 60%, при этом не определяются спиральные артерии [1]. Следует отметить, что при работе на приборах экспертного класса интраэндометриальные сосуды в раннюю пролиферативную фазу отсутствуют, но после 8-10-го дня цикла базальные артерии регистрируются в 65,7%, спиральные — в 29,4% случаев. Во II фазу цикла частота обнаружения мелких сосудов матки повышается: базальные — в 84,0%, спиральные — в 46,7%. На частоту выявления сосудов влияет также метод картирования. При использовании опции энергетического допплера количество сосудов определяется больше, чем при стандартном цветовом картировании (рис. 5).

а) Стандартное цветовое картирование.

История исследований гемодинамики матки началась с определения скорости кровотока в маточных артериях [9]. В последующем были отмечены более высокие скоростные показатели во II фазе цикла по сравнению с I и достоверное повышение максимальной артериальной скорости в период расцвета желтого тела [1, 3, 10]. В исследовании, проведенном американскими учеными, обращает на себя внимание большой разброс систолической скорости в маточных артериях, которые колебались от 10 до 108 см/с (в среднем 36,1 см/с) [11]. Полученные нами результаты также свидетельствуют о широком диапазоне скоростей в маточных артериях. Так, минимальные значения, составляющие 12-14 см/с, отмечены не только в раннюю пролиферативную фазу, но и во II фазу овуляторного цикла. Превышение скорости 50 см/с зафиксировано не только в период расцвета желтого тела, но и в I фазе цикла. Возможно, это связано с циркадными ритмами, влияние которых приводит к максимальным значениям скорости кровотока ранним утром с максимальным снижением в полдень и поздно вечером [12]. Следует отметить, что на скорость кровотока существенное влияние оказывает угол инсонации, который не всегда удается соблюдать в связи с извитым ходом маточных артерий и их индивидуальным расположением, что приводит к погрешности скоростных показателей до 40% [13]. В некоторой степени нивелировать эту погрешность можно с помощью коррекции угла сканирования (Angle) в допплеровском режиме.

Для исключения зависимости от абсолютных скоростей в практику вошло применение уголнезависимых индексов периферического сопротивления. Максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока влияют на значения как индекса резистентности, так и пульсационного индекса. Если посмотреть на графики динамики этих скоростей по фазам менструального цикла и соответствующие графики IR и PI, то выясняется, что опережающие темпы повышения конечнодиастолической скорости приводят к снижению IR от ранней пролиферативной фазы до овуляции (см. диаграммы 6-10). Во II фазе цикла в связи с резким ростом и последующим спадом максимальной скорости и довольно монотонными значениями минимальной скорости после пика на 17-19-й день цикла IR, достигнув своего минимума, начинает повышаться в поздней секреторной фазе. В проведенном исследовании не получено достоверно более высокого IR в ановуляторных циклах по сравнению с овуляторными (p = 0,34), о чем сообщают зарубежные коллеги [16, 17], хотя эта тенденция наблюдалась: 0,84 — при овуляторном и 0,86 — при ановуляторном. Возможно, это связано с разным количеством обследованных пациенток (в нашем исследовании было 177 женщин, у коллег — 22). По мере приближения к эндометрию IR снижается примерно на 0,1 в каждом из звеньев сосудистого древа без достоверной разницы от фазы менструального цикла, что соответствует опубликованным данным отечественных исследователей [1, 3, 10].

PI при гинекологических обследованиях применяется реже, чем IR. В первую очередь следует отметить трудоемкость использования данного индекса. Так, получить четкий, без акустических помех спектр кровотока в радиальных и нижележащих артериях в связи с малым диаметром сосудов удается крайне редко. Это обстоятельство вынуждает вручную проводить трассировку спектра кровотока, занимающую много времени, что приводит к погрешности показателей, достигающей 25-33% [2]. Однако в маточных артериях несложно получить четкий спектр, позволяющий применять автоматическую трассировку кривой скорости кровотока, и быстро получить все скоростные показатели и индексы периферического сопротивления.

На показатели пульсационного индекса влияют не только максимальная и минимальная скорость, но и средняя скорость кровотока, которая чем выше, тем ниже PI. За 1-2 дня до овуляции происходит резкое снижение PI с 2,75 до 1,19 [10, 13], что подтверждается нашими результатами достоверного изменения PI между поздней пролиферативной и ранней секреторной фазой цикла. Отсутствие существенных различий между контрлатеральными артериями в скоростных показателях и индексах периферического сопротивления в зависимости от наличия или отсутствия с одноименной стороны желтого тела в яичнике подтверждает факт гуморального влияния гормонов на перфузию матки в отличие от заинтересованных артерий яичников [6, 7].

С окончанием менструальной функции в маточных артериях снижаются максимальная, минимальная и средняя скорости кровотока. Приближение конечнодиастолической скорости к нулю влияет на IR, который стремится к 1,0. Вопреки данным литературы о повышении PI в постменопаузе [1, 13], собственные результаты свидетельствуют о том, что этот индекс является достаточно стабильным в течение 10 лет после прекращения менструации. Достоверное снижение его наблюдается в группе женщин с менопаузой более 10 лет только по сравнению с перименопаузой. Следует отметить, что из исследования исключались пациентки, получавшие заместительную гормональную терапию, но мы не учитывали такие факторы, как прием лекарственных препаратов, влияющих на состояние сосудистой стенки, вязкость крови и др.

Нам не удалось найти данных об объемном кровотоке матки в отечественной литературе, за рубежом имеются лишь единичные публикации по этой теме [14, 15]. Отчасти это связано с тем, что для расчета приходится вручную пользоваться трудоемкой формулой, включающей диаметр маточных артерий и среднюю скорость кровотока.

Абсолютное количество притекающей крови не полностью соответствует уровню перфузии, так как зависит от массы органа. Отношение количества притекающей артериальной крови по обеим маточным артериям к объему тела матки, названный индексом артериальной перфузии (ИАП ), соответствует кровоснабжению 1 см 3 матки в 1 с. ИАП демонстрирует изменения кровенаполнения матки в течение менструального цикла. Так, в ранней пролиферативной фазе имеются минимальные значения (0,9-1,2 с -1 ), но после 9-го дня цикла происходит ежедневное повышение индекса с резким подъемом после овуляции с максимальным значением 3,2 с -1 . В случае ановуляторного цикла значения ИАП соответствуют поздней пролиферативной фазе цикла и сохраняются такими до 20-22-го дня цикла, после чего снижаются (см. диаграмму 20). На корректность результата влияет точность измерения объема матки. А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов [16] считают, что объем матки у женщин репродуктивного возраста не должен превышать 100 см 3 , в то время как в проведенном нами исследовании тело матки составляло 47,2±12,7 см 3 . Такое отличие связано с различными формулами, применяемыми при расчете. Так, А.Н. С трижаков и А .И. Д авыдов предлагают использовать следующее математическое выражение: V = (L+W+H) 3 : 60,79, где V — объем матки, L — длина матки, W — ширина матки, H — переднезадний размер матки и 60,79 — постоянный коэффициент. В представленной работе объем матки и яичников автоматически рассчитывался по формуле, заложенной в программное обеспечение ультразвуковых сканеров, которая представляет собой произведение трех взаимно перпендикулярных линейных измерений на постоянный коэффициент, т.е. V = LxWxHx0,523 с теми же обозначениями. Проведенные ранее исследования свидетельствуют о достаточно точном расчете объема неизмененной матки по последней формуле по сравнению с использованием опции VOCAL, корреляция между методами измерения составляет 0,94.

Гемодинамика матки у здоровых пациенток связана с их возрастом. Между 25 и 30 годами происходит максимальное кровенаполнение во все фазы цикла и соответственно являются максимальными показатели ИАП. Более молодые женщины, а также в возрастной группе от 30 до 35 лет имели объемный кровоток и ИАП значительно меньше, чем 25-30-летние. Выявленные закономерности могут быть причиной меньшего количества благополучного наступления и течения беременности у юных пациенток, а также у женщин старше 30 лет. После 35 лет перфузия матки существенно снижается, приближаясь по своим показателям к перименопаузальному периоду, что существенно осложняет реализацию генеративной функции и может явиться фоном для возникновения миомы матки [8, 17, 18].

В пери-постменопаузе динамика регресса матки соответствует данным Е.А. Щегловой, которая доказала, что существенное уменьшение матка претерпевает в пременопаузе и первые 3 года после прекращения менструаций [19]. С перименопаузального периода отмечается выраженное (p -1 (в перименопаузе) до 0,8 с -1 (менопауза более 10 лет), что связано с синхронным регрессом матки.

Кроме количественных характеристик кровоснабжения, дают качественное описание васкуляризации внутренних половых органов и патологических образований в них. Используют такие понятия, как гипо-, гипер- и умеренная васкуляризация. Эти характеристики являются субъективными, зависящими в первую очередь от собственного опыта исследователя, а также от возраста пациентки, дня менструального цикла, качества и настроек прибора, глубины сканирования и т.д. Была предложена методика подсчета количества цветовых локусов на определенной площади исследуемого объекта [20]. Оценить кровоснабжение миометрия можно также с помощью индекса васкуляризации, характеризующего процентное отношение сосудов в ткани органа, индекса кровотока, соответствующего клеткам крови, перемещающимся в этих сосудах во время исследования, и васкуляризационно-потокового индекса, который по сути является показателем артериовенозной перфузии органа [21]. В проведенном исследовании были получены достоверные различия показателей VI между поздней пролиферативной фазой и секреторной, когда VI увеличивался в среднем в 2 раза, от 10,1 до 20,6%, и VFI — между ранней пролиферативной и II фазой овуляторного цикла (3,7 и 6,6 соответственно). Интересные данные были получены зарубежными авторами, которые при динамическом исследовании эндометрия и субэндометриальной зоны зафиксировали повышение VI, FI и VFI с середины пролиферативной фазы цикла с пиком за 2-3 дня до овуляции и последующим снижением этих показателей через 2-5 дней после овуляции [22]. Такая динамика свидетельствует о повышении кровенаполнения матки от I ко II фазе менструального цикла и особенностях васкуляризации срединных структур в периовуляторный период. Вероятно, отсутствие более четких критериев VI, FI и VFI связано с влиянием венозного кровотока, что требует продолжения научного поиска и осмысления полученных результатов.

Как альтернатива рассмотренным индексам, индекс артериальной перфузии может использоваться для объективной характеристики степени васкуляризации матки. Так как полученные в проведенной работе значения соответствуют физиологической артериальной перфузии определенной фазы цикла или длительности постменопаузального периода, показатели до нижней границы нормы свидетельствуют о гиповаскуляризации, а превышающие верхнюю границу — о гиперваскуляризации. Преимуществом использования индекса артериальной перфузии для определения васкуляризации матки является тот факт, что получить этот индекс можно на любом аппарате, имеющем опцию цветового картирования и спектральной допплерографии без применения 3D реконструкции. Существенно облегчить применение показателей объемного кровотока и индекса артериальной перфузии при гинекологических исследованиях в повседневной практике могла бы разработка программного обеспечения в ультразвуковых аппаратах.

Литература

  • Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Видар. 2002. 104 с.
  • Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. и др. Стандартизация ультразвукового исследования в гинекологии. II. Допплерографические нормативы артериального кровотока // Эхография. 2001. Т. 2. N 3. С. 289-296.
  • Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD. М.: Искра Медикал Корпорейшн, 2002.
  • У льтразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар. 1998. 432 с.
  • Р епродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина. 1998. 704 с.
  • Р уководство по эндокринной гинекологии. 3-е изд., стер. / Под ред. Вихляевой Е.М. М.: Медицинское информационное агентство. 2002. 768 с.
  • Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕД прессинформ. 2021. 528 с. 8. Кондриков Н.И. Патология матки. М.: Практическая медицина. 2021. 334 с.
  • Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N. et al. MRG: Ultrasound Doppler flow studies of ovarian and uterine arteries // Br. J. Obstet. Gynecol. 1985. V. 92. P. 240-252.
  • Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И. , Медведева М.В. М.: Реальное Время. 2000. 152 с.
  • Kamaya A., Petrovitch I., Chen B. Spectrum of Color Doppler findings // J. Ultrasound Med. 2021. V. 28. P. 1031-1041.
  • Zaidi J., Jurkovic D., Campbell S. et al. Description of circadian rhythm in uterine artery blood flow during peri-ovulatory period // Hum. Reprod. 1995. V. 10. P. 1642-1646.
  • Doppler ultrasound in gynecology / Ed. by A. Kurjak and A.C. Fleischner. The Parthenon Publishing Group: New York, London. 1998. 166 р.
  • Kripfgans O.D., Rubin J.M., Hall A.L. et al. Measurement of Volumetric flow // J. Ultrasound Med. 2021. V. 25. P. 1305-1311.
  • Hoyt K., Hester F.A., Bell R.L. et al. Accuracy of Volumetric flow rate measurements // J. Ultrasound Med., 2021. V. 28. P. 1511-1518.
  • Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. М.: ОСЛН . 2021. 160 с.
  • Гинекология: национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР -Медиа. 2021. 1072 с.
  • Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2021. 176 с.
  • Щеглова Е.А. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия у женщин различных возрастных периодов: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2021. 152 с.
  • Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика шейки матки: Дисс. . докт. мед. наук. М., 2021. 263 с.
  • Alcazar J. L. Three-dimensional ultrasound assessment of endometrial receptivity: a review // Reproductive Biology and Endocrinology. 2021. V. 4. rbej.com
  • Jokubkiene L., Sladkevicius P., Rovas L., Valentin L. Assessment of changes in endometrial and subendometrial volume and vascularity during the normal menstrual cycle using three-dimensional power Doppler ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021. V. 27. P. 672-679.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Среди обследованных пациенток репродуктивного возраста индексы периферического сопротивления (PI и IR) в обеих маточных артериях снижались во II фазе цикла (диаграммы 9, 10).

Кривые скоростей маточных артерий вне беременности характеризуются высокими показателями резистентности кровотока. Допплерометрические индексы (С/Д, ПИ и ИР) изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Отсутствие кровотока в конце диастолы и ранняя диастолическая выемка более характерны для фолликулиновой фазы.

При обследовании 150 здоровых женщин A. Kurjak et al. показали, что среднее значение ИР в течение пролиферативной фазы составляет 0,88 + 0,04 (2 стандартных отклонения — СО). За день до овуляции он начинает снижаться, достигая значения 0,84 ± 0,04 (2 СО) к 18-му дню, и остается на этом уровне до конца менструального цикла.

Было выявлено, что высокая резистентность кровотока в течение средней лютиновой фазы (21-й день) отмечается при бесплодии. C.V. Steer et al. выполнили сравнительное обследование группы из 23 здоровых женщин, которым проводилась инсеминация спермой донора в связи с азооспермией у их партнеров, и группы из 161 пациентки, получавших лечение от бесплодия (из них 35 — с необъяснимым бесплодием; 91 — с трубным фактором бесплодия; 8 — с эндометриозом и 22 — с ановуляцией). У пациенток с бесплодием, независимо от его этиологии, выявлялись более высокие значения ПИ по сравнению со здоровыми женщинами.

Аналогичные данные были получены у больных, получавших лечение с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Те из них, кто имел высокие значения ПИ в день аспирации яйцеклеток, имели более низкую вероятность наступления беременности.

C.V. Steer et al. показали, что среднее значение ПИ больше 3,0 перед переносом эмбрионов прогнозировало 35% случаев неудач имплантации или наступления беременности. Полученные результаты позволили предположить, что допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях может иметь значение для оценки восприимчивости эндометрия в циклах проведения процедуры ЭКО.

Было высказано предположение, что при наличии высоких показателей сосудистого сопротивления следует проводить криоконсервацию эмбрионов до тех пор, пока не нормализуется маточный кровоток.

Маточный кровоток в первом триместре беременности

При беременности у человека кровообращение в материнском межворсинчатом пространстве полностью устанавливается только приблизительно к 11 -12 нед. До этого срока межворсинчатое пространство существующей плаценты отделено от маточного кровообращения трофобластической оболочкой и трофобластические массы закрывают концевые отделы маточно-плацентарных артерий.

Поэтому в течение первого триместра межворсинчатого пространства достигает очень ограниченное количество материнской крови и цветовые доппле-ровские сигналы обычно не регистрируются в паренхиме плаценты.

Это было доказано клиническими наблюдениями, показавшими, что образцы ворсин хориона, полученные до 12 нед беременности, редко окрашены кровью по сравнению с образцами, полученными во втором триместре или позже. Визуализация кровотока в межворсинчатом пространстве в течение первого триместра связана с более высокой вероятностью наступления неразвивающейся беременности.

После 12 нед кровоток в паренхиме плаценты может постоянно регистрироваться с помощью ЦДК.

В отличие от цветового картирования КСК из области имплантации могут быть зарегистрированы уже в 5 нед от первого дня последней менструации и характеризуются низкими показателями резистентности кровотока. У них отмечается хорошо выраженный кровоток в фазу диастолы и средние значения ИР находятся пределах от 0,41 ±0,10 (СО) до 0,48 ± 0,08 (СО).

Величина ИР постепенно уменьшается с 6 до 12 нед. Кривые скоростей кровотока в маточных артериях в этот период характеризуются высокими значениями С/Д, низкой конечной диастолической скоростью и наличием выемки в фазу систолического замедления. Резистентность кровотока снижается, как только развитие беременности достигает второго триместра.

М. Coppens et al. выполнили продольное исследование, оценивая в динамике маточно-пла-центарный кровоток у 37 здоровых беременных на ранних сроках. Кровоток в маточных артериях характеризовался высокой систолической и низкой конечной диастолической скоростью, а также имелась выраженная ранняя диастолическая выемка, которая постоянно регистрировалась в сроки 8-14 нед беременности.

Профиль КСК аркуатных артерий также имел диастолическую выемку, но по сравнению с маточными артериями регистрировались более высокие скорости в фазу диастолы. В спиральных артериях обнаруживались наиболее низкие показатели сосудистого сопротивления с относительно высокой скоростью кровотока в диастолу и незначительно выраженной диастолической выемкой, которая исчезала приблизительно в половине случаев к 10 нед и во всех наблюдениях к 13 нед гестации. У 62% пациенток диастолическая выемка в аркуатных артериях переставала регистрироваться через неделю после исчезновения выемки в спиральных артериях.

В отличие от цветового картирования КСК из области имплантации могут быть зарегистрированы уже в 5 нед от первого дня последней менструации и характеризуются низкими показателями резистентности кровотока. У них отмечается хорошо выраженный кровоток в фазу диастолы и средние значения ИР находятся пределах от 0,41 ±0,10 (СО) до 0,48 ± 0,08 (СО).

Здравствуйте. Первый день цикла 20.09. На 21 день цикла проведено УЗДК по результатам которого кровоток на уровне базальных и спиральных артерий отсутствует. Сегодня 25 день цикла. Тест на беременность положительный. Что предпринять подскажите, чтоб сохранить беременность или с такими результатами надеяться на положительный исход не стоит?

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте. Первый день цикла 20.09. На 21 день цикла проведено УЗДК по результатам которого кровоток на уровне базальных и спиральных артерий отсутствует. Сегодня 25 день цикла. Тест на беременность положительный. Что предпринять подскажите, чтоб сохранить беременность или с такими результатами надеяться на положительный исход не стоит?

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Ссылка на основную публикацию