Содержание
Жить в полную силу!
Подготовка шейки матки и родовозбуждение
Тема телемоста: «Подготовка шейки матки и родовозбуждение».
Семинар провел профессор Баев О.Р.
• Уточнение срока беременности
Оптимальным методом уточнения срока беременности является УЗИ диагностика на сроке от 8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Существующие ныне методы, основанные на дате первого шевеления плода, результатах осмотра при первой явке в женскую консультацию, являются устаревшими. У женщины с регулярным менструальным циклом и его нормальной продолжительностью (28-30 дней) срок по менструации и по овуляции не могут различаться!
• Определение зрелости шейки матки
Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.
Оценка готовности к родам
Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы
+1 балл ( пре эклампсия и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)
-1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).
• Определение длины шейки (ТВ УЗИ)
Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.
Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.
• Информированное согласие матери
• Оптимальное время проведения – утренние часы
• Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
• Оценка показаний и противопоказаний
N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!
При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.
Недостаточно зрелая шейка матки: первородящие – мифепристон, повторнородящие –динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.
Отсутствует доказательная база относительно того, что эстрогены помогают в подготовке шейки матки. На сегодняшний день их использовать не следует.
2. Оптимальные сроки беременности для подготовки шейки мифепристоном?
Если речь идет о живом плоде, то это доношенные сроки, начиная от 37 недель.
3. Как проводится в вашей клинике родовозбуждение при незрелой шейке матки и перенашивании, какой процент КС в этой ситуации?
В 40 недель и 4-5 дней начинается мягкая подготовка шейки мифепристоном. В течение 1-3 дней удается достигнуть активной фазы родов в 85, 2%, снизить частоту амниотомий в 1,7 раз, а частоту КС уменьшить на 5,7%.
4. Тактика ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек и незрелой шейке матки
При зрелой шейке в течение 4-6 ч не стоит предпринимать ничего – велика вероятность того, что родовая деятельность разовьется самостоятельно. При отсутствии родовой деятельности – родовозбуждение окситоцином. При незрелой шейке – мифепристон, только в отличие от целых плодных оболочек вторая таблетка дается не через 24 ч, а через 6. Таким образом, продолжительность безводного промежутка составит 12 ч, по истечению которых надо принимать решение о дальнейшей тактике. В подавляющем большинстве наблюдений роды начинаются в указанном интервале или шейка матки созревает и можно эффективно использовать окситоцин. Если шейка матки не созрела в течение 12 часов – оптимальный выбор – КС.
5. Время приема мифепристона? Некоторые авторы советуют вечером в 21 ч.
Время приема не принципиально. Вечерний прием удобен тем, что в среднем первая доза проявляет эффект через 8 часов, и женщина начинает рожа ть как раз в утренние часы.
6. Можно ли использовать мифепристон у беременных с рубцом на матке?
7. Можно ли полагаться на УЗИ при определении срока беременности, если есть отставание или опережение в развитии плода по срокам?
Отставание или опережение в развитии будут заметны на более поздних сроках, именно поэтому оптимальным периодом для постановки точного срока беременности является 1 триместр (11-14 недель).
8. Тактика ведения родов на 41- 42 неделе беременности при неэффективности мифепристона и сохранении незрелой шейки?
9. Как провести индукцию родов при дородовом излитии вод и незрелой шейке матки на сроке 34 недели?
Можно использовать простагландин Е2 – динопростон (препидил гель или цервипрост) с учетом заключения консилиума и согласия женщины, так как в инструкции к препарату преждевременное излитие вод значится, как противопоказание. В то же время опыт зарубежных коллег и инструкции производителей подобных препаратов допускают применение при преждевременном разрыве плодных оболочек. При зрелой шейке – осторожная индукция окситоцином.
10. Какова частота осложнений, связанных с ПРПО после приема мифепристона по сравнению с другими методами индукции и выжидательной тактикой.
Для того, чтобы точно ответить на этот вопрос необходимо провести рандомизированное плацебоконтролируемое исследование. На сегодняшний день при правильном применении мифепристона не отмечено специфических осложнений, и современные специалисты опираются на данные систематического обзора Кохран на основе рандомизированных исследований о его преимуществах для преиндукции родов по сравнению с выжидательной тактикой и другими методами (Hapangama et al., 2021).
11. Куда исчез энзапрост?
В литературе появились сообщения о нескольких смертельных случаях его применения для родовозбуждения, поэтому фирмы производители исключили из списка показаний индукцию родов при живом плоде в доношенном сроке беременности. Сейчас его можно использовать только для индукции родов при мертвом плоде во втором триместре.
12. Были ли у Вас случаи индукции родов мифепристоном при многоплодной беременности?
Нет, не было, так как для них ха рак терны преждевременные роды.
13. С каких сроков начинать преиндукцию?
По показаниям. Если речь идет о перенашивании, то преиндукцию начинаем в 40 недель 4-5 дней, потому что для созревания шейки необходимо 2-3, а иногда и 4-5 дней.
14. Какие показания были к КС в группе женщин индуцированных при помощи мифепристона?
Клинически узкий таз, признаки гипоксии плода, слабость родовой деятельности, т.е. обычные показания для родов.
15. Есть ли опыт применения мифепристона для прерывания замершей беременности во втором триместре?
Да, есть такой опыт. Назначается по такой же схеме.
16. Как сочетаются гинипрал и мифепристон?
То колит ики могут быть назначены на непродолжительное время, если возникла гиперстимуляция в процессе преиндукции и индукции родов, при мифепристоне это п ра к тически не встречается.
17. Используете ли вы наркотические анальгетики в родах?
Применяем все реже и реже, буквально единичные случаи, чаще эпидуральная аналгезия.
Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение
Родовозбуждение – это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.
Подготовка шейки матки – это мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.
Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции.
Причины увеличения частоты индукции родов: увеличение числа относительных показаний, повышение эффективности методов (появление новых методов), предоставление права выбора женщине, увеличение числа элективных индукций.
Цель подготовки и проведения родовозбуждения
Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем родовозбуждение.
Показания для индукции родов
Общие: ПРПО, переношенная беременность, внутриутробная гибель плода, многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода, анэнцефалия и другие пороки развития плода.
Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, другие заболевания, не поддающиеся терапии.
Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация
В зарубежных монографиях перечень показаний более обширный.
N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!
Каким женщинам показано родовозбуждение?
Основные показания: осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке беременности 40 недель и 4 дня; ПИОВ; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью.
Каждое показание рассматривается индивидуально в зависимости от его тяжести. Но при отсутствии эффекта от лечения, и при незрелой шейке матки, показаны ее подготовка и родовозбуждение.
Родовозбужение при СЗРП. Выжидательная тактика дает прирост массы тела плода в среднем на 130 гр, но частота тяжелых перинатальных осложнений и ву смерти в этой группе существенно выше, чем у женщин давших согласие на родовозбуждение, поэтому при этом диагнозе целесообразно индуцировать роды.
Относительные показания: изолированное маловодие; предполагаемый крупный плод; легкие проявления преэклампсии при недоношенной беременности; дистоция плечиков или клинически узкий таз в предыдущих родах; ожирение; монохориальная двойня (37 недель); дихориальная двойня (38 недель).
Элективная индукция не должна предлагаться ранее 39 недель и женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в тч. гистерэктомии)
Родовозбуждение при ПРПО на доношенных сроках
- При ПИОВ на доношенном сроке у женщин со зрелой ШМ (8 баллов по Бишопу) и безводным промежутком 6 ч, как правило, родовая деятельность развивается самостоятельно. У остальных беременных со зрелой ШМ, можно приступать к родовозбуждению по истечении 6 ч.
- При ПИОВ на доношенном сроке и незрелой шейке матки (менее 8 баллов по Бишопу), следует сразу приступать к подготовке родовозбуждения. Которое целесообразно начинать при достижении зрелости шейки 8 баллов и более, в течение 12ч безводного промежутка.
- При отсутствии эффекта от индукции ШМ (менее 8 баллов по Бишопу) и истечению 12 ч. безводного промежутка, целесообразно рассматривать вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
- При безводном промежутке 12 ч., целесообразно начало антибактериальной терапии – профилактики инфекционно-воспалительных процессов.
Родовозбуждение при перенашивании беременности.
ACOG, RCOG и SOGC рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза! В связи, с чем нами был выбран временной ориентир 40 недель и 4 дня, как граница для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков зрелой шейки матки. Этот резерв в 3 дня позволяет родоразрешить женщину в 41 неделю и существенно снизить риск развития осложнений. Более того, после 40-41 недели матка начинает хуже отвечать на индукцию. Вероятно, это связано с тем, что плацентарная система теряет часть своих резервов и способность реагировать не только на природные механизмы, но и на наши мероприятия.
Условия для преиндукции родов
Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.
Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.
Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.
Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.
Оценка готовности к родам
Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы
+1 балл (преэклампсия и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)
-1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).
Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.
Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.
- Информированное согласие матери
- Оптимальное время проведения – утренние часы (ниже частота осложнений)
- Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
- Оценка показаний и противопоказаний
Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.
Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения
Медикаментозные методы: мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.
Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.
Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.
Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.
Механические методы: катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.
Каждый из этих методов имеет свои «мишени»
Мифепристон – миометрий, хориодецидуа, шейка матки
ПГЕ2 – шейка матки, миометрий.
Катетер Фолея, ламинарии – шейка матки.
Амниотомия – плодные оболочки, миометрий.
Схемы введения мифепристона и динопростона должны строго соответствовать инструкции. Недопустим интервал в несколько дней между первой и последующими дозами. При отсутствии эффекта от первой дозы простагландина, вторая должна вводиться спустя 6 ч.
Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения
Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.
При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.
При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон – он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.
Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) – они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.
Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования
Не рекомендуется его введение ранее, чем через 6 ч. после использования ПГЕ2 – велика вероятность гиперстимуляции.
По возможности следует провести амниотомию до инфузии.
Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.
Упрощенная схема индукции преиндукции
Незрелая шейка матки – всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)
Недостаточно зрелая шейка матки: первородящие – мифепристон, повторнородящие –динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.
«Опыт подготовки шейки матки при помощи Дилапана»
Частота осложнений, перинатальной смертности, количества влагалищных операций и КС, возрастает с повышением срока беременности.
Состояние детей по шкале Апгар, рожденных до 41 неделе выше, чем у детей, рожденных после 41 недели. Чем срок больше, тем оценка ниже, и она не меняется в зависимости от метода родоразрешения.
В ГБУЗ МО МОПЦ основными показаниями для преиндукционной подготовки шейки матки являются: тенденция к перенашиванию, переношенная беременность, гестоз, экстрагенитальная патология, резус-сенсибилизация, внутриутробная гибель плода.
Методы преиндукционной подготовки шейки матки. Медикаментозные методы: простагландиновые гели (препидил гель) и антигестагены (мифепристон). Механические методы: катетер Фолея, ламинарии и синтетические дилататоры (дилапан).
За 2021 и 2021 гг у 8,1% и 16,5% пациенток соответственно, была проведена преиндукция родов при помощи дилапана. В среднем в 27% случаев роды закончились операцией КС. Следует учесть, что это группа пациенток с пролонгированной или переношенной беременностью на сроке 41 неделя и более, поэтому число КС – прогнозированная цифра. При отсутствии преиндукции, все 100% пациенток родили бы через КС. Все дети независимо от метода родоразрешения были рождены с высокой оценкой по шкале Апгар.
Показания для абдоминального родоразрешения при применении дилапана (2021-2021 гг) – 15 случаев аномалии родовой деятельности, 1 случай дистресса плода (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).
DILAPAN—S – это гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели. Существует в трех размерах. Стержень вставляется в шейку матки и оказывает двойное действие: механическое расширение (за счет того, что дилапан впитывает влагу из тканевых структур, он разбухает и оказывает радиальное давление на цервикальный канал) и коллагенолитический эффект (давление на ШМ стимулирует внутреннюю секрецию постагландина).
В 3-м триместре в цервикальный канал вставляются три отдельных стержня за 12 ч. до запланированного родовозбуждения, при наличии медицинских показаний и отсутствии биологической зрелости ШМ. Рекомендуемое время нахождения дилапана в цервикальном канале – 6 ч., максимальное – 24 ч.
Преимущества для врача: безопасность, стерильность, простота в использовании, избирательность (нет риска гиперстимуляции), универсальность (единственное противопоказание – инфекции родовых путей).
Преимущества для пациентки: безболезненность, атравматичность, доступность.
Мифепристон! Медикаментозная подготовка шейки матки к родам!
Девочки, то рожал после приема этих таблеток? У меня идет 41 неделя беременности. Дважды был осмотр в РД врачом, у которого собираюсь рожать. В ЖК дали направление на госпитализацию в РД, т.к. ПДР ставили на 10.11 по последнему УЗИ и на 15.11 по последним М. Завтра еду сдаваться в РД. Сказали, что дадут таблетку Мифепристона и будем ждать схваток. С такой длинной шейкой как у меня идти в роды чревато стимуляцией, будем ее готовить. Почитала инструкцию, вот что в ней говорится.
Препарат следует применять только в специализированных учреждениях с необходимым оборудованием. Блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов. Для индукции родов при доношенной беременности препарат назначают в дозе 200 мг (1 таб.) 1 раз/сут. Препарат принимают в присутствии врача. Через 24 ч следует повторно назначить препарат в дозе 200 мг. Через 48-72 ч проводят оценку состояния родовых путей и при необходимости назначают простагландины или окситоцин.
Вот и думаю сколько я пролежу в РД в ожидании родов. Минимум сутки- трое! напишите как скоро у вас началась родовая деятельность после Мифепристона, пожалуйста, и как вообще перенесли прием этого препарата! Заранее спасибо!
Источники: http://polonsil.ru/blog/43234609232/Podgotovka-sheyki-matki-i-rodovozbuzhdeniehttp://kindmed.ru/akusherstvo/262-podgotovka-sheyki-matki-k-rodam-i-rodovozbuzhdenie.htmlhttp://www.baby.ru/community/view/22562/forum/post/336054293/
Загрузка...
