В статье обсуждается роль герпесвирусной инфекции (ГВИ) в патогенезе дисбиотических нарушений нижнего отдела гениталий. Представлены результаты клинико-лабораторного обследования 60 женщин в период беременности. Выявлено наличие взаимосвязи между различны
The article discusses the role of herpes viral infection (HVI) in the pathogenesis of dysbiotic disorders of the lower urogenital tract in women. Here we present the results of clinical and laboratory examination of 60 women during pregnancy. The correlation between different forms of HVI and the clinical state of microbiocenosis of the vagina during pregnancy was defined.
В последние годы отмечается тенденция неуклонного роста числа инфекционных заболеваний и дисбиотических нарушений органов репродуктивной системы женщины, которые влекут за собой серьезные нарушения социальной, менструальной и репродуктивной функций женщин [1]. Известно, что микробиоценоз влагалища выполняет важную роль в локальной противоинфекционной защите органов репродуктивной системы. Большое количество урогенитальных инфекций, в том числе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), приводит к нарушению биоценоза влагалища, в результате чего увеличивается удельный вес воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодия, невынашивания беременности (НБ), внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) и других патологий беременности [1].
Микробиоценоз влагалища представляет собой экологическую нишу, включающую в себя плоский эпителий влагалища, вагинальный секрет и вагинальную микрофлору, состоящую из индигенных и транзиторных микроорганизмов [1, 2]. К представителям индигенной флоры влагалища относится обширная группа лактобактерий, которым принадлежит важная роль в поддержании колонизационной резистентности (КР) влагалища и локального иммунитета слизистых оболочек гениталий [3]. Во время беременности микробиоценоз влагалища претерпевает следующие физиологические изменения: под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища становится значительно толще, увеличивается выработка гликогена, pH влагалища смещается в кислую сторону, в связи с чем создаются благоприятные условия роста и жизнедеятельности лактобактерий. По мере прогрессирования беременности снижается уровень микробной обсемененности влагалища, при максимальном доминировании лактобацилл, что способствует поддержанию высокого уровня КР слизистой влагалища на протяжении всей беременности. Несмотря на комплекс мероприятий во время беременности, направленных на повышение противомикробной резистентности слизистых оболочек половых путей, отмечается высокая частота инфекционно-воспалительных процессов органов репродуктивной системы среди беременных женщин [1].
Известно, что снижение КР слизистых оболочек влагалища приводит к развитию хронических форм ВЗОМТ, затрудняет элиминацию инфекционных агентов, способствует НБ и ВУИ плода [4]. Наряду с нормальной микрофлорой в защите слизистых репродуктивного тракта важную роль выполняет иммунологическая реактивность [4].
Долгое время дисбиотические нарушения флоры влагалища связывали с условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) [1, 5]. Однако наличие вирусной инфекции приводит к нарушению КР в большей степени, вследствие снижения иммунной реактивности макроорганизма [4, 6]. Наиболее частой формой вирусной инфекции гениталий является герпесвирусная инфекция (ГВИ) [1, 6]. Герпесвирусы (ГВ) способны поражать практически все органы и системы, вызывая острую и латентную формы инфекции, они обладают иммуносупрессорным действием и способны к пожизненной персистенции в организме человека [6]. Наибольшую опасность ГВИ, в особенности ее активные формы, представляет во время беременности. Известно, что до 60% случаев НБ связано с ГВИ [6, 7]. Высокая частота инфицирования половых органов ГВ, их глобальное распространение, опосредованные ГВИ осложнения беременности, а также иммуномодулирующие свойства ГВ обосновывают возросший интерес к изучению влияния ГВИ на микрофлору влагалища в период беременности.
Несмотря на большой интерес к изучению особенностей биоценоза нижнего отдела гениталий и множество работ, посвященных этой проблеме, ряд вопросов остается неясным: не полностью изучены механизмы взаимодействия факторов микробиоценоза влагалища и локального иммунитета, не разработаны единые нормативные критерии оценки системы локального иммунитета, крайне мало сведений о влиянии ГВИ на состояние микрофлоры влагалища, открыта дискуссия по вопросам терапии вирусной инфекции и коррекции микробиоценоза во время беременности.
Целью настоящего исследования было изучить особенности микробиоценоза нижнего отдела гениталий во время беременности у женщин с различными формами ГВИ.
Материалы и методы исследования
Нами было обследовано 60 беременных женщин I, II триместра гестации, в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 27,5 ± 5,6 года). Критериями включения пациенток в исследовательскую когорту явились: физиологическое наступление беременности, сроки гестации 8–20 недель, способность понять суть исследования, письменное согласие на проведение клинико-лабораторного обследования и обработку персональных данных, отсутствие эндокринных, аутоиммунных и генетических заболеваний. В исследовательскую группу не вошли беременные, ранее участвовавшие в программе вспомогательных репродуктивных технологий, пациентки с длительным приемом глюкокортикостероидных и цитостатических препаратов.
Всем пациенткам помимо стандартного общеклинического обследования проводились: микроскопическое исследование мазка отделяемого половых путей (из трех точек: уретра, влагалище, цервикальный канал); бактериологический посев вагинального содержимого; твердофазный иммуноферментный анализ (тИФА) наборами ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск, с целью определения титров специфических антител к вирусу простого герпеса 1-го, 2-го типов (ВПГ 1-го, 2-го типов), цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу Эпштейна–Барр (ВЭБ). Для определения ДНК ГВ в крови и изучения спектра возбудителей урогенитальных инфекций применялась полимеразная цепная реакция (ПЦР), с использованием коммерческих тест-систем ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора. Определение уровня неспецифических иммуноглобулинов (Ig) G, M, A, sIgA, SC в вагинальном секрете проводили путем радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. В работе использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± SE) с использованием параметрических (t-критерий Фишера–Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Вилкоксона) методов. Значимыми считали различия при р
Т. Н. Савченко*, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Э. Доброхотова*, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Алешкин**, доктор биологических наук, профессор
О. В. Макаров*, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Агаева* , 1
С. С. Афанасьев**, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Кофиади***, доктор биологических наук
Е. А. Воропаева**, кандидат биологических наук
* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
*** ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Москва
The article discusses the role of herpes viral infection (HVI) in the pathogenesis of dysbiotic disorders of the lower urogenital tract in women. Here we present the results of clinical and laboratory examination of 60 women during pregnancy. The correlation between different forms of HVI and the clinical state of microbiocenosis of the vagina during pregnancy was defined.
Нормальной средой является кислая реакция влагалища.
Которая поддерживает баланс остальных бактерий, составляющих вагинальную микрофлору.
Наличие кислой среды указывает на то, что во влагалище содержится достаточное количество лактобактерий (палочек Додерлейна).
Именно благодаря выработке ими молочной кислоты поддерживается местный иммунитет.
Лактобациллы также выполняют еще ряд защитных функций:
- Противомикробное действие обусловлено образованием ферментов, лизоцима и перекиси водорода.
- Стимуляция местного иммунитета с помощью активизации макрофагов, секреции иммуноглобулинов и образования интерферона.
В зависимости от состояния иммунной системы, фазы менструального цикла и возрастных особенностей женского организма кислотность микрофлоры может меняться.
Нормальными считаются прозрачные выделения белого цвета с кисловатым запахом.
Среда во влагалище: понятие о транзиторной микрофлоре
Влагалище – это орган, который сообщается с внешней средой.
Поэтому неизбежным является процесс инфицирования его микроорганизмами.
Часть из которых попадает во влагалище девочки уже при рождении.
Остальная часть – проникновение микробов из внешней среды и при половом контакте.
Проникшие во влагалище микробы могут быть уничтожены сразу же после попадания.
Либо могут какое-то ограниченное время находиться в организме, после чего будут уничтожены.
Такой тип микрофлоры назвали транзиторным или временным.
В составе нормальной микрофлоры могут определяться следующие микробы: гарднерелла, микоплазма, грибки рода кандида, уреаплазма и другие.
Количество таких микроорганизмов слишком ничтожно и присутствие их у здоровой женщины совсем не обязательно.
Среда во влагалище: роль кислотности
Наличие кислой влагалищной среды выполняет две главные функции:
- Создает неблагоприятные условия для роста и развития патогенной флоры, а также способствует уничтожению попавшей инфекции во влагалище.
- Повышенная кислотность губительна для мужских половых клеток, поэтому прорваться в матку и проникнуть в яйцеклетку, чтобы ее оплодотворить под силу только самому сильному сперматозоиду.
Состав выделений в среде влагалища
Чтобы понимать, являются ли выделения нормальными, надо разбираться в том, из чего они состоят.
Состав может изменяться под влиянием различных факторов.
Но следует помнить, что кислотная среда является благоприятной для борьбы с патогенной флорой.
Влагалищные выделения имеют следующий состав:
- Слизь. Ее присутствие обусловлено выработкой специальными железистыми клетками шейки матки.
- Наличие эпителиальных клеток связано с постоянным обновлением слизистого слоя влагалища.
- Микроорганизмы. Они обитают в норме только во влагалище. Матка и ее придатки являются стерильными. При ослаблении иммунитета начинает развиваться патогенная флора.
Причины повышенной кислотности среды влагалища
В норме показатель уровня кислотности среды рН влагалища находится в пределах от 3,8-4,5.
При снижении показателя рН говорят о повышенной кислотности.
На показатель изменения рН могут влиять следующие факторы:
- Если женщина использует некачественные средства для ухода за интимными местами. Чтобы кислотность оставалась в норме, рекомендуется пользоваться гигиеническими средствами с нейтральным показателем рН. Категорически для подмываний не подходит обычное мыло, так как его использование создает щелочную среду во влагалище.
- Прохождение антибактериальной терапии способствует уничтожению не только патогенной флоры, но и полезных лактобактерий, что приводит к сдвигу рН в щелочную сторону.
- Злоупотребление интимной гигиеной, например: частые спринцевания приводят к тому, что вымываются полезные микроорганизмы из влагалища.
- Уровень рН может измениться благодаря негативному воздействию на организм окружающих факторов, таких, как: снижение иммунитета, недосыпание, нарушение питания, хроническая усталость, стрессы.
- Гормональный дисбаланс может оказывать воздействие на изменение кислотности и сделать сдвиг рН в щелочную сторону при таких состояниях, как: перед месячными, при беременности, в период менопаузы.
Наличие кислой среды во влагалище может быть обусловлено следующими факторами и патологиями:
- повышением сахара в крови;
- наличием туберкулеза;
- железодефицитной анемией;
- гноеродной инфекцией;
- после антибактериальной терапии;
- в результате использования методов гормональной контрацепции;
- употреблением антидепрессантов;
- если профессиональная деятельность тесно связана с биологическими активными веществами.
При повышении кислотности можно говорить о дисбактериозе, который может стать причиной бесплодия.
Агрессивная среда способствует росту и развитию патогенной флоры (грибковой инфекции, гарднерелл, трихомонад).
Симптоматика при таких заболеваниях не самая приятная.
Осложнением, вызванным повышением кислотности можно назвать наличие препятствий для зачатия.
Так как кислота убивает сперматозоиды.
Среда влагалища при беременности
В этот период наблюдается повышение кислотности, которое обусловлено гормональными причинами.
Таким образом, природа стремится защитить женщину от влияния патогенной флоры.
Если женщина имеет вредные привычки (курит, употребляет алкоголь), то повышенная кислотность уже обеспечена.
А добавление еще кислотности гормонами приводит к тому, что у беременной может проявиться молочница.
- Наличие эпителиальных клеток связано с постоянным обновлением слизистого слоя влагалища.
- Микроорганизмы. Они обитают в норме только во влагалище. Матка и ее придатки являются стерильными. При ослаблении иммунитета начинает развиваться патогенная флора.
Бактериальный вагиноз – это нарушение микроэкосистемы влагалища с резким снижением или полным исчезновением молочно-кислых бактерий и выраженным увеличением (в сотни и тысячи раз) количества условно-патогенной микрофлоры. Редко проявляется воспалением. Одно из наиболее распространенных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста. Случайно диагностируется в 17-37% случаев, у женщин с обильными и длительными белями – в 95% случаев, а у беременных в 15-37% случаев.
Какие бактерии заселяют влагалище в норме?
95-98% – лактобактерии. Подавляющее большинство – это лактобациллы или палочки Дедерляйна, но кроме них существует еще порядка 40 видов ацидофильных бактерий, также выполняющих функцию защиты.
2-5% 2 , 3 составляет условно-патогенная флора, которая в норме не приносит абсолютно никакого вреда женскому организму. Количество видов, относящихся к условно-патогенной микрофлоре огромно, и у каждой женщины свой «набор», но существует около десятка микроорганизмов, присутствующих у каждой, и они обязательно проявляют себя при дисбактериозе. Основной бактерией является Gardnerella vaginalis – она обязательно появляется при всех вагинозах у всех женщин. Считается своеобразным маркером и именно на ней основаны многие лабораторные анализы.
Как должно быть в норме?
В норме лактобациллы расщепляют гликоген из клеток плоского эпителия выстилающего влагалище до молочной кислоты и перекиси водорода, создавая кислую среду рН до 3,8 – 4,5. Кислая среда является оптимальной для роста молочно-кислых бактерий и губительной для условно-патогенной флоры. Постоянно поддерживаемый уровень рН является залогом чистоты влагалища.
Колонии лактобактерий вместе с продуктами своей жизнедеятельности образуют биопленку – гликокаликс, который выстилает влагалище изнутри и защищает его.
Как меняется соотношение полезных и вредных бактерий во время беременности
Как было написано выше, лактобациллы расщепляют гликоген из клеток плоского эпителия влагалища, который выполняет барьерную функцию. Но эти клетки имеют определенную продолжительность жизни, связанную с гормональными изменениями в организме женщины.
Во время беременности, под влиянием гормонов желтого тела клеток плоского эпителия становится особенно много. Практически нескончаемый запас гликогена, растет численность лактобацилл, снижается количество условно-патогенной микрофлоры, а уровень рН становится еще меньше. Организм пытается сделать все возможное, чтобы к моменту рождения ребенка, родовые пути были максимально чистыми, и он познакомился со здоровой молочно-кислой флорой, которая и поселится в его кишечнике.
Казалось, бы, все должно быть хорошо, но на самом деле, сильно кислая среда, в 30% случаев стимулирует рост некоторых форм транзиторных инфекций (условно-патогенных), таких как дрожжеподобные грибы кандида, микоплазма, уреаплазма и др 4 , 5 .
Что происходит при бактериальном вагинозе?
При воздействии одного из пусковых механизмов, во влагалище снижается количество лактобацилл. Уровень молочной кислоты стремительно падает, повышается рН, начинает размножаться условно-патогенная микрофлора, в первую очередь гарднерелла, что еще больше угнетает жизнедеятельность молочно-кислых бактерий. Получается «порочный круг», результатом которого становится либо полная гибель лактобацилл, либо их наличие не более 30%. Бурное развитие Gardnerella vaginalis создает благоприятные условия для роста массы других патогенных микроорганизмов, каждый из которых дает какие-то свои определенные симптомы.
Таким образом, бактериальный вагиноз, это заболевание, вызываемое многими формами микробов, а не только гарднереллой, как считалось до недавнего времени. Хотя Gardnerella vaginalis и является доминирующим инфекционным агентом. Сам по себе бактериальный вагиноз не несет угрозы женскому здоровью, но годами, скапливаясь в большом количестве условно-патогенная микрофлора, создает условия для развития воспалительных процессов в органах малого таза. Женщины с вагинозами легче заражаются венерическими заболеваниями, в том числе и ВИЧ – инфекции, они тяжело вынашивают беременность и часто рожают преждевременно.
Симптомы бактериального вагиноза у беременных
· Обильные бели, иногда серого цвета. Если заболевание продолжается годы, могут приобретать зеленовато-желтый цвет. Пенистые, липкие и тягучие.
· Характерный рыбный запах, который усиливается после полового акта, в частности после контакта со спермой.
· Диспареуния – боль при половом акте.
· Боли внизу живота, при отсутствии каких-то других воспалительных процессов в органах малого таза и гипертонуса матки.
· Зуд, жжение, нарушение мочеиспускания встречаются крайне редко, поэтому заболевание диагностируется поздно и успевает доставить ряд неприятных моментов.
Что приводит к развитию бактериального вагиноза
· Системная и местная антибиотикотерапия
· Эндокринные заболевания, чаще всего сахарный диабет
· Лечение гормональными и цитостатическими препаратами
· Пороки развития половых органов
· Пренебрежение элементарными правилами гигиены
· Гипотеза о передаче бактериального вагиноза половыми партнерами не подтверждена клинически и бездоказательна.
Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин
Бактериальный вагиноз при беременности очень коварен и таит в себе много подводных камней. В мазке влагалищного отделяемого могут быть обнаружены патогенные микроорганизмы, превышающие допустимый уровень, но при этом, женщина может не предъявлять абсолютно никаких жалоб, характерных для вагиноза. С недавних пор, принято считать, что лечить таких женщин не стоит, а просто наблюдать за динамикой развития. Вполне вероятно, что микроэкосистема влагалища с помощью гормонов беременности восстановится сама без вмешательства медиков. Но такие женщины временно относятся к группе повышенного риска из-за возможного преждевременного разрыва плодных оболочек. Они должны чаще являться на прием к гинекологу и иметь домашний набор для быстрой диагностики подтекания околоплодных вод.
Вторая категория женщин – с обильными выделениями из влагалища. Наиболее сложная в плане диагностики. В первую очередь потому, что во время беременности усиливаются физиологические выделения, которые могут стать причиной необоснованной тревоги и лечения. При обильных белях во время беременности следует провести дифференциальную диагностику между бактериальным вагинозом, кандидозом и подтеканием околоплодных вод. Так как, подтекание в подавляющем большинстве случаев становится результатом бактериального вагиноза, женщины из группы риска должны иметь дома тест-систему для контроля целостности околоплодных оболочек, чтобы исключить эту патологию первой – как самую опасную. Единственной домашней системой, рекомендованной Европейской ассоциацией акушер-гинекологов, на сегодняшний день является тест Амнишур. Его точность составляет 99,8% и превосходит многие лабораторные методы диагностики.
Если подтекание исключено, и это не оно явилось причиной внезапно усилившихся выделений, следует обратиться к гинекологу и провести аминный тест на выявление гарднереллы, подтверждающий бактериальный вагиноз и сдать мазок на выявление кандиды, вызывающей молочницу. При подтверждении диагноза – лечить обязательно, так как существует огромный риск развития осложнений.
Осложнения беременности при бактериальном вагинозе
· Преждевременный разрыв плодных оболочек . Некоторые бактерии, размножающиеся в большом количестве при бактериальном вагинозе, вызывают хориамниотит (воспаление плодных оболочек), в результате чего оболочки плодного пузыря истончаются и рвутся. Наиболее опасны состояния, когда произошел не крупный разрыв, а микротрещина, и воды подтекают по каплям. В этом случае роды начинаются не сразу, а через некоторое время, в течение которого, инфекция успевает попасть в околоплодные воды и инфицировать малыша. Вот почему важно вовремя диагностировать подтекание околоплодных вод.
· Воспалительные инфекционные осложнения после родов . С бактериальным вагинозом возникают в 3-6 раз чаще.
· Преждевременные роды . В норме внутренняя оболочка амниона перед родами выделяет специальные фосфолипазы, которые запускают процесс родов. А условно-патогенная флора, активно размножающаяся при бактериальном вагинозе, выделяет практически такие же фосполипазы, которые воспринимаются организмом как сигнал, что матка готова к родам. Поэтому роды могут начаться на любом сроке.
· Внутриутробное заражение плода . Заражение плода может произойти даже через неповрежденные плодные оболочки. Это связано с тем, что редокс-потенциал тканей значительно снижен, а рН влагалища увеличен, благодаря чему, бактерии легко «просачиваются» через оболочки. Это чревато дистресс-синдромом новорожденного (инфекция разрушает сурфактант легких), низкой массой плода и другими осложнениями вплоть до сепсиса.
Диагностика бактериального вагиноза
· При осмотре в зеркалах – пенистые, обильные выделения, липнущие к стенкам влагалища.
· Положительный аминный тест. При добавлении КОН во влагалищные выделения появляется резкий запах гнилой рыбы
· Определение кислотности влагалища. рН выше 4,5
· При кольпоскопии – очаги воспаления слизистой влагалища
· Посев на питательные среды с выявлением возбудителя.
· Исследование мазка. Основной момент – обнаружение большого количества ключевых клеток, резко сниженное количество лактобактерий и наличие транзиторной микрофлоры.
Трихомониаз – венерическое заболевание передающееся половым путем и нередко диагностирующееся у беременных женщин. Связано это с тем, что трихомониаз тяжело поддается лечению и быстро переходит в хроническую форму. Коварство трихомониаза заключается еще в том, что возбудителем заболевания являются простейшие, которые могут «заглатывать» гонококков, уреаплазм, хламидий и другую флору, «консервируя» ее на годы.
Женщина может годами не подозревать о том, что страдает трихомониазом, благополучно забыв о том, что когда-то его лечила. А во время беременности, на фоне гормонального всплеска и общего снижения иммунитета, хронический процесс переходит в острый. Трихомонады возвращаются к жизни вместе со всеми своими подопечными. Как правило, клинические проявления таких вагинитов стертые, часто напоминают обычный бактериальный вагиноз, а без дифференциальной диагностики и правильно назначенного лечения могут привести к тяжелым осложнениям.
Как отличить от бактериального вагиноза . Выделения пенистые, но не липкие, свободно вытекают из влагалища и имеют желтоватый оттенок. В отличие от вагиноза, есть зуд наружных половых органов, может быть жжение при мочеиспускании. Зуд не связан со временем суток. Вокруг входа во влагалище могут появиться остроконечные кондиломы.
Кандидозный вагинит у беременных
Развивается у 30% беременных на фоне сниженного иммунитета и резко сниженного рН влагалища. Вызывается дрожжеподобными грибами Candida albicans. Часто путают с бактериальным вагинозом, иногда отождествляя эти два заболевания. В течение беременности может рецидивировать неоднократно. Каждый раз требует лечения.
Как отличить от бактериального вагиноза. Выделения белые, творожистые с кислым запахом (при вагинозе запах гнилой рыбы). Есть зуд, преимущественно в вечернее и ночное время, усиливающийся после полового акта или приема горячей ванны.
Как отличить внезапные обильные выделения от подтекания околоплодных вод.
Если количество выделений увеличилось в одночасье – это говорит в пользу подтекания. Также при смене положения тела, выделений возможно станет больше. Но это не является точным диагностическим моментом. Поэтому для подтверждения или опровержения подозрений лучше всего обратится к врачу или воспользоваться домашней тест-системой Амнишур.
Лечение бактериального вагиноза
Лечение индивидуально. Должно быть назначено только врачом после проведения всех диагностических мероприятий. Нельзя самостоятельно использовать лекарственные препараты для лечения бактериального вагиноза, так как это может только усугубить ситуацию, продлить лечение в дальнейшем и увеличить количество осложнений.
· Зуд, жжение, нарушение мочеиспускания встречаются крайне редко, поэтому заболевание диагностируется поздно и успевает доставить ряд неприятных моментов.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
Загрузка...
