Раскрытие шейки матки во время родов и 4 точки зрения на него

Совокупность физиологических процессов в женском организме, предназначенных для воспроизводства потомства, составляет репродуктивный цикл. Он включает зачатие, вынашивание, рождение плода, восстановление готовности и наступление новой беременности. Цикл начинается от первого дня последней менструации, предшествовавшей беременности, и заканчивается первым днем овуляторного менструального цикла, последовавшего за происшедшими родами, при котором наступила новая беременность.

Гестационный процесс является частью репродуктивного цикла и состоит из следующих периодов: дородового (по отношению к плоду — антенатального, natal — относящийся к рождению), латентного периода родов (пренатального), родового (интранатального), послеродового (часть младенческого, включающего ранний и поздний неонатальный периоды). В каждый из периодов происходят присущие только ему процессы.

В дородовой, или антенатальный период, осуществляются эмбрио-, фетогенез, рост матки и в целом прогрессирование беременности.

В латентный период родов, или пренатальный, матка начинает преобразовываться из плодосохраняющего в плодоизгоняющий орган. Предлежащая часть плода опускается и прижимается ко входу в малый таз, образуются пояса соприкосновения стенок матки с плодом, шейка матки (ШМ) теряет плотность, частично размягчается. Имеют место и другие клинические проявления, указывающие на завершение дородового периода, т.е. предвестники наступления родов.

Родовой, или интранатальный период, подразделяется на три составные части: преэлиминарный, активный и последовый. Прелиминарный период является завершающим этапом превращения матки в плодоизгоняющий орган, а плода в объект рождения. В это время шейка матки трансформируется из «замка» маточной полости в часть родового канала, способную к увеличению размеров, появляются регулярные маточные сокращения, а нормобиоз плода перестраивается в гипобиоз (интранатальная гибернация).

В активный период родов происходит дилатация шейки матки и продвижение плода по родовому каналу, его рождение, а в последовый — рождение последа.

Послеродовой период завершает гестацию и включает инволюцию репродуктивных органов, подготовку организма женщины к новому гестационному процессу, вскармливание новорожденного.

В каждый из этих периодов шейке матки присущи свои биофизические параметры, важнейшей характеристикой которых является величина и динамика раскрытия цервикального канала.

В анте- и пренатальный периоды диаметр маточного зева увеличивается настолько медленно, что его заметные изменения происходят лишь в течение длительных промежутков времени, обычно недель или дней.

У небеременных женщин средний диаметр цервикального канала равен 6 мм; в 8 недель гестации — 8 мм; в 12 — 9 мм. К сроку родов раскрытие шейки достигает 2 см, что является одним из показателей ее зрелости. За время анте-, пренатального и преэлиминарного периода (всего 280 дней) диаметр цервикального канала увеличивается приблизительно на 1,5 см или на 0,005 см/сут. Если бы в активный период родов шейка раскрывалась такими же темпами, то роды бы продолжались 1600 дней, или 4,4 года.

В активный период родов происходит существенное увеличение скорости раскрытия шейки матки, сменяющееся в послеродовом периоде обратным процессом — уменьшением размеров маточного зева, которое в основном завершается в течение нескольких дней.

Раскрытие шейки матки в активный период родов (по данным литературы)

Динамика раскрытия шейки матки является важнейшей характеристикой родов и лежит в основе клинической, а также экспертной оценки течения родов. Однако медицинские и технические проблемы точного измерения величины раскрытия шейки матки настолько сложны, что и на сегодняшний день не имеют решения, приемлемого для широкого практического применения. В связи с этим на протяжении последних 100 лет были опубликованы лишь разрозненные единичные результаты. В силу своей уникальности они не стали общепризнанными и не трансформировались в нормативные показатели. Поэтому в настоящее время в практической работе акушеры в основном полагаются на ранее приобретенный опыт и интуицию. Тем не менее, опубликованные материалы со всей очевидностью указывают на неоднозначность трактовки полученных результатов и явную недостаточность разработки теории родового процесса.

В историческом плане представления о раскрытии шейки матки во время родов объединяются в четыре точки зрения. При этом каждая из них, в той или иной степени, отражает взгляды авторов на биомеханизм раскрытия шейки матки.

Первая точка зрения. Дилатация шейки матки на протяжении родов осуществляется с постоянной скоростью. На партограмме такому типу соответствует прямая линия с тем или иным углом наклона. Тангенс этого угла отражает скорость раскрытия шейки матки (рис. 1). Согласно этой точке зрения в норме у первородящих она должна находиться в пределах 0,5-1,9 см/ч, у повторнородящих — 0,7-2,4 см/ч. Роды относятся к патологическим при скорости дилатации менее 0,5 и 0,6 см/ч.

Каждая схватка во время родов увеличивает диаметр шейки матки на одну и ту же величину (ΔD — const) вне зависимости от существующего в данный момент раскрытия. При этом увеличение диаметра на 1 мм при исходном раскрытии шейки на 2 см будет соответствовать его изменению на 5%. То же увеличение, но при раскрытии на 10 см, будет соответствовать удлинению диаметра на 1%, т. е. на величину в 5 раз меньшую, чем ранее. Поэтому, признав как факт, что на протяжении родов происходит одинаковое приращение диаметра маточного зева, следует согласиться с тем, что по мере увеличения раскрытия эффективность схваток неуклонно (по крайней мере, в 5 раз) снижается.

Данное заключение, выведенное из рассматриваемой концепции раскрытия шейки матки, входит в прямое противоречие с известным фактом прогрессирования интенсивности родовой деятельности по мере завершения родов. Поэтому все логические схемы динамики раскрытия шейки матки, построенные на принципе ее равномерного увеличения на сколько-нибудь значимых промежутках времени, для физиологического течения родов являются исходно «порочными», т. е. пригодными только для рассмотрения в рамках патологических процессов.

Вторая точка зрения. Увеличение диаметра маточного зева в начале родов происходит медленнее, чем в конце, но скорость раскрытия на обоих участках постоянная. На графиках такой тип раскрытия выглядит в виде двух сопряженных отрезков, имеющих разные наклоны к горизонтальной оси (рис. 2). Э. К. Айламазян полагает, что первая половина родов протекает в 2 раза дольше, чем вторая (без отношения к паритету). В соответствии с данными Д. Ю. Белова и соавт. у первородящих при раскрытии до 4 см скорость дилатации шейки матки составляет 0,6 ± 0,1 см/ч, после — 1,2 ± 0,2 см/ч.

Третья точка зрения. Согласно этой точке зрения во время родов скорость раскрытия меняется не один, а два раза. На диаграммах (рис. 3) тип раскрытия шейки матки, предложенный Е. Friedman, представляется тремя сопряженными отрезками (подобие латинской буквы S, т. н. сигмовидный тип). При этом скорость раскрытия на этих отрезках, названных автором латентной фазой, фазой максимального наклона и фазой замедления — постоянная. Области сопряжения между фазами с различной скоростью раскрытия, названы акцелерациями или децелерациями в зависимости от перехода к большей или меньшей скорости.

Латентная фаза (первый отрезок диаграммы) соответствует началу родов и раскрытию шейки матки с 2 до 3-4 см. Продолжительность фазы равняется 6,4 и 4,8 ч для перво- и повторнородящих с допускаемым в норме увеличением до 20,1 и 13,6 ч соответственно. В это время дилатация происходит со скоростью около 0,1-0,3 и 0,2-0,4 см/ч для перво- и повторнородящих соответственно.

Фаза максимального наклона (второй отрезок диаграммы) начинается после 3-4 см дилатации и заканчивается при раскрытии 8-9 см. Средняя скорость раскрытия в фазе максимального наклона 3,0 см/ч для перво- и 5,7 см/ч для повторнородящих. На диаграмме она отражается линией с более значительным наклоном, чем в латентную фазу. Участок родов между указанными двумя фазами, на котором увеличивается скорость раскрытия, называется акцелерацией.

Фаза замедления (третий отрезок диаграммы) завершает процесс раскрытия и рождения плода. На партограмме она выглядит как участок диаграммы, почти параллельный оси абсцисс, который соединяется с фазой максимального наклона посредством децелерации. Е. Friedman писал, что на самом деле замедления процесса родов не происходит, но таким образом на двухмерном графике отмечаются особенности трехмерного пространственного взаимоотношения шейки матки, головки и таза.

Фазы максимального наклона и замедления автор объединил в одну общую фазу — активную, продолжительность которой при физиологических родах составляет 4,6 и 2,4 ч для перво- и повторнородящих.

Согласно исследованиям автора при аномалиях родовой деятельности в динамике дилатации шейки матки возможно возникновение коротких и/или длинных задержек,уменьшение или увеличение скорости процесса. Задержки раскрытия на диаграмме отображаются как плато, а изменение скорости отражается изменением угла наклона графических фаз к координатным осям.

Вышеизложенная динамика родовой дилатации шейки матки явилась результатом анализа пальцевых исследований маточного зева и положения головки плода во время родов, выполненных автором совместно с коллегами.

Вторая и третья точки зрения, которые различаются между собой числом сопряженных элементов родового процесса, в концептуальном плане имеют тот же дефект, что и первая. Но кроме того, предполагая наличие акцелераций (ускорений в раскрытии) и децелерации (замедлений), обе точки зрения при физиологических родах допускают возможность существенных изменений эффективности маточных схваток, обусловливающих акцелераций. При этом на фоне уменьшающейся активности маточных сокращений (первая точка зрения) она вдруг существенно повышается. Объяснения этому феномену авторы концепций не находят. Но их результаты и данные других исследователей не дают оснований считать, что во время физиологических родов происходят резкие колебания маточной активности.

Четвертая точка зрения. Согласно этой точке зрения раскрытие шейки матки во время родов происходит с возрастающей скоростью. Ее справедливость была доказана в 70-80-х гг. прошлого столетия с помощью ультразвуковых приборов, работавших в режиме реального времени.

Для ультразвуковой визуализации наружного маточного зева, который эхоскопически во время родов не дифференцируется среди других тканей, на его противоположные границы прикрепляли эхоконтрастные метки. Расстояние между ними соответствовало диаметру наружного маточного зева. Замеры, выполнявшиеся каждые 15-30 мин на протяжении родов, легли в основу построения графической зависимости дилатации от времени и анализа результатов измерения. В отличие от партограмм Е. Friedman, которые были построены на основе пальцевых исследований, данные замеры были выполнены с помощью методов, независимых от субъективных факторов.

На графиках партограмм вариант течения родов с возрастающей скоростью дилатации шейки матки представляется в виде кривой типа экспоненты. Тангенс угла наклона к такой линии, т. е. первая производная или скорость течения процесса, с увеличением аргумента (продолжительности родов) возрастает (рис. 4). При таком типе дилатации мгновенная скорость раскрытия шейки матки как математическое понятие в начале родов минимальна и близка к нулю, а на завершающих этапах может достигать 10 см/ч и более. Однако средняя скорость, рассчитанная на более или менее значимых временных отрезках течения родов (например, час или весь первый период), будет существенно отличаться отмгновенной. При таком варианте раскрытия шейки матки в процессе физиологических родов скорость дилатации зависит от диаметра маточного зева: чем он больше, тем выше скорость раскрытия.

Вы читаете тему:

Раскрытие шейки матки в различные гестационные периоды.

1. Раскрытие шейки матки во время родов и 4 точки зрения на него.

Воскресенский С. Л. БелМАПО.

Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2003.

Раскрытие шейки матки

В первой фазе родового процесса появляются сильные схватки, которые сигнализируют о скорой встрече с малышом. Они имеют направленное движение сверху вниз, другими словами от дна матки к концу ее шейке. При каждом последующем сокращении происходит натяжении шейки матки вверх. Из-за этого она начинает раскрываться, пока не достигнет диаметра в 10 сантиметров. Природа так устроила женщину, что в этом процессе шейка становится мягче, что немного облегчает ее раскрытие.

Следует отметить, что шейка матки начинает свое раскрытие уже на последнем месяце, а особенно в последние дни перед родами. Ее норма раскрытия в этот период равна 2 сантиметрам. Существует две фазы раскрытия: латентная и активная. В период латентной фазы она должна раскрыться до 5 — 6 сантиметров. Далее наступает активная фаза, при которой она открывается до необходимых 9 – 10 сантиметров. Затем начинает опускаться головка плода по родовым путям и соответственно рождается Ваш долгожданный малыш!

Также своими сокращениями матка действует на плод, тем самым проталкивая его по родовым путям. Эти действие одновременны со схватками. Когда шейка матки полностью будет раскрыта, то в этот момент разрывается плодный пузырь. Если он сам не лопнет, то этому могут содействовать врачи.

Период схваток и соответственно раскрытия шейки отнимает 90 % всего времени родового процесса. Что примерно равняется 7 – 8 часам у первородящих, и 4- 5 часов при повторных родах.

Раскрытие шейки матки и схватки – это процесс непроизвольный. Его нельзя остановить либо ускорить. За этим процессом должен следить врач или акушерка. Но Вы должны быть пассивной, так как именно таким поведением можете помочь и себе и малышу. Для этого необходимо ходить по палате, сидеть, стоять. В таком положении схватки менее болезненны, малышу легче привыкнуть к размерам таза, а боль в пояснице постепенно затихает. В момент схватки нужно правильно дышать, так как рассказывали Вам на подготовительных курсах. При частом и прерывистом дыхании к ребенку поступает меньше кислорода. Чем больше Вы расслабитесь и будете спокойнее себя чувствовать, тем легче и быстрее пройдет родовой процесс.

Раскрытие матки по времени

Началом родов считается появление регулярных схваток. В отличие от схваток-предвестников они повторяются через равные промежутки времени, сначала, например, через 25-30 мин, потом интервалы между схватками сокращаются. Первые роды продолжаются 13-18 часов, повторные 6-9 часов.

Течение родов зависит от многих факторов: силы схваток и тренированности мышц брюшного пресса, величины и положения плода, ширины и эластичности родовых путей, возраста роженицы и ее психологического состояния.

Первый родовой период начинается с появления регулярных родовых схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки и излитием околоплодных вод. Он является наиболее продолжительным. При первых родах сокращения матки длятся в среднем 8-14 часов, при повторных родах 4-8 часов. Иногда акушеры считают время не часами и минутами, а схватками. По некоторым данным первый период родов насчитывает 30-40 сильных схваток.

Что же представляет собой схватка с физиологической точки зрения? Матка — это полый орган, состоящий из мышечной ткани. Шейка матки — это кольцо из мышц, в обычном состоянии сомкнутых вокруг маточного зева. От него отходят продольные мышцы, образующие стенки матки. При каждой схватке мышечные волокна сокращаются под влиянием гормонов и нервных импульсов, оказывая давление на содержимое матки.

Во время родовой схватки мышцы сокращаются, втягивал шейку внутрь, а затем расслабляются, растягивая шейку настоль ко, чтобы в маточный зев прошла головка ребенка. При начальных родовых схватках из влагалища выделяется густая, тягучая слизь с примесью крови. Это — слизистая пробка, заполнявшая канал шейки матки и защищавшая содержимое матки от проникновения инфекции.

Под влиянием силы тяжести и в результате уменьшения полости матки нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает постепенно вклиниваться в канал шейки матки, еще больше способствуя ее раскрытию. В этот момент плодные оболочки могут разорваться. Околоплодные воды могут начать подтекать или изливаются. Но это может произойти и позже. На тот момент, когда шейка матки раскроется примерно на 4 см, схватки будут повторяться через каждые 5-7 мин. Начальная фаза первого периода родов продолжается 6-9 часов при первой беременности и 3-5 часов — при повторных.

С этого момента скорость раскрытия шейки — 1 см/ч. Если шейка матки раскрывается медленнее, значит схватки не скоординированы и неэффективно воздействуют на шейку. В этом случае рекомендуется походить по комнате, принять душ или ванну (если воды еще не отошли). Это помогает ускорить процесс.

Иногда, если физиологические меры не помогают, акушеры применяют стимулирующие лекарственные препараты, например питопин. После того, как отверстие шейки матки раскроется примерно на 8 см, то есть достаточно, чтобы начать пропускать ребенка, у которого окружность головки составляет около 34 см (диаметр головы младенца около 11 см), схватки становятся длительными (45-50 с) и очень сильными. Они идут ежеминутно (или 1 схватка в 2 мин), перерывы очень короткие. Это последние 10-20 схваток, которые полностью раскроют шейку матки. Женщина уже может ощущать первые потуги (подробно см. ниже). В этот период обычно разрываются плодные оболочки и из полости изливаются околоплодные воды.

Длится обычно 3-5 часов при первых родах и около 2 часов при последующих. Во время схваток для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и риска гибели плода необходимо постоянно контролировать его состояние. С этой целью каждые — 15 мин врач прослушивает сердце плода. Сейчас врачи используют также прямую или непрямую кардиотокографию.

Прямая кардиотокография позволяет фиксировать частоту сердечных сокращений плода путем снятия электрических импульсов с датчика, прикрепленного непосредственно на головку ребенка. Одновременно специальный катетер с чувствительным датчиком вводят в полость матки и замеряют внутриматочное давление. Непрямая кардиотокография основана на использовании ультразвука и также дает возможность фиксировать частоту сердечных сокращений плода (при этом данный метод позволяет определять зависимость сердечного ритма от шевелений плода). Тензодатчик, установленный на животе роженицы, регистрирует лишь значительные скачки внутриматочного давления.

Как только шейка матки раскрылась и появились первые потуги — сверхсильные тянущие боли в низу живота, начинается второй период родов. Продолжается этот период до полного рождения плода.

Схватки в этот период становятся сильнее, боль — тоже, но большинство женщин переносят боли при потугах легче, чем в предыдущий период. Ведь теперь к непроизвольным сокращениям матки добавляются собственные усилия, сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы, которые можно регулировать. В начале потуг при сильных болях наиболее удобным являются позы на четвереньках, затем желательно принять положение лежа или полусидя.

Тужиться, то есть сознательно участвовать в изгнании плода, нужно под руководством акушерки. На пике очередной схватки необходимо напрячь мышцы брюшного пресса и диафрагмы, а также внутренние мышцы. По ощущениям, это напоминает усилия при очень сильном запоре. Часто давление на прямую кишку вызывает ощущение ее опорожнения. Не смущайтесь: во-первых, при поступлении в роддом вы опорожнили кишечник при помощи клизмы и там ничего нет, во-вторых, даже если там что-то осталось и с вами приключится конфуз — это хорошая примета, значит, ребенок будет богатым. Период затишья между потугами составляет 2-5 мин, сама схватка продолжается около 20 с.

Весь второй период родов врач и акушерка постоянно следят за продвижением головки плода. Обычно плод располагается в матке продольно, головкой вниз. В начале периода изгнания головка прижимается к грудке, затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, устанавливается затылком вперед, а личиком назад (в сторону крестца мамы). Когда головка давит на мышцы тазового дна, прямую кишку и задний проход, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время очередной потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания — снова прячется. Этот короткий период называют вырезыванием головки.

Прорезывание головки. Вскоре даже в паузах между потугами головка не исчезает — начинается прорезывание головки. Вначале появляется затылок и теменные бугры. В этот момент врач или акушерка должны особенно внимательно контролировать дальнейший процесс. При необходимости врач может положить руку на головку ребенка, чтобы немного замедлить и направить его движение. Ведь в этот кульминационный момент и роженица, и плод могут получить травму: малышу из-за сильного сдавливания головки грозит нарушение внутричерепного давления, а его маме — разрыв промежности. Все манипуляции врач и акушерка проводят в период между потугами, когда ткани менее напряжены. Поэтому очень важно для роженицы тужиться только по команде врача или акушера.

Когда головка плода разгибается и показывается ее лицевая часть, обращенная назад, врач высвобождает подбородок, чтобы избежать разрыва тканей у матери. Если головка слишком крупная, врач может принять решение сделать эпизиотомию — небольшой надрез промежности.

После того, как головка плода прорезалась, малыш должен развернуться лицом к правому или левому бедру. В это время акушерка просит роженицу не тужиться, чтобы не торопить малыша. Если ребенок не успеет завершить свой поворот, врач и акушерка должны ему помочь. Иначе возможна травма у младенца или повреждение тканей у матери. Осталось совсем немного. При следующих одной-двух потугах выходят плечики, туловище и тазовый конец плода. Изливаются остатки околоплодных вод. Второй период родов завершен.

Рот и нос младенца очищают от слизи. Иногда его могут подержать вниз головой, чтобы слизь вышла из легких. Новорожденный делает свой первый вдох и начинает кричать: «Я родился!» Раньше пуповину пережимали и отрезали сразу же. Сегодня — дают плацентарной крови вернуться в организм ребенка и перерезают пуповину после того, как она перестанет пульсировать. Разрез пуповины совершенно безболезненный и для матери, и для новорожденного, так как в ней нет никаких нервов.

По завершении периода изгнания плода начинается самый короткий, третий период, когда должен отойти послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Длится этот период около 30 мин (иногда до часа) и сопровождается небольшим кровотечением.

Во время сокращений матки в первый и второй период родов матка значительно расширяется, плацента отрывается. Примерно через 10 мин после выхода ребенка у роженицы снова начинаются схватки. С их помощью плацента изгоняется из матки. Этих схваток роженица может даже не почувствовать. Врач или акушерка кладут руку на живот роженице, чтобы проверить наличие схваток.

После родов младенца прикладывают к груди, что не только успокаивает малыша и радует новоявленную мать, но и способствует формированию у новорожденного иммунитета от многих болезней и одновременно стимулирует сокращение матки. Послед в этом случае выходит быстрее.

Когда плацента оказывается во влагалище, роженица может вновь почувствовать слабые потуги, похожие на позывы к опорожнению кишечника. В этот момент нужно как следует потужиться, чтобы изгнать плаценту и плодные оболочки из родовых путей. Врач и акушерка обязательно проверяют послед, чтобы определить, не остались ли частички ткани внутри матки, что может повлечь за собой инфекцию или кровотечение. Если во время родов применялась эпизиотомия, врач накладывает швы. Роды закончились, и роженица должна после них как следует отдохнуть.

Источники: http://plaintest.com/obstetrics/openinghttp://girafejournal.com/1855-raskrytie-sheyki-matki.htmlhttp://tvoyrebenok.ru/stages_of_birth.shtml