В моче воздушные пузырьки

Пузырно—мочеточниковый рефлюкс (ПМР, ПМЛР) – патологический процесс ретроградного (обратного) заброса мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути (мочеточник, лоханку, чашечки). Это происходит из-за несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального соустья (УВС) [7] .

Обратный ток мочи впоследствии приводит к рефлюкс-нефропатии (нефросклерозу, фиброзу). Суть патологии в том, что структурно-функциональные единицы почки (нефроны) погибают и их замещает соединительная ткань. В результате почки уплотняются, сморщиваются, уменьшаются в размерах и перестают выполнять свои функции, вплоть до развития терминальной почечной недостаточности.

Это наиболее часто встречающийся вид обструктивной уропатиии (нарушения нормального оттока мочи) у детей. Выявляется в 70 % случаев в возрасте до 1 года, у 25 % детей от 1 до 3 лет, у 15 % — от 4 до 12 лет. В старшем возрасте данное патологическое состояние встречается редко (в 5 % случаев), однако последствия его не менее разрушительны [9] .

ПМР у детского населения чаще всего является результатом врождённой аномалии развития анатомических образований (мочеточников, УВС), вовлечённых в процесс физиологической динамики мочи. В этом случае рефлюкс считается первичным и иногда сочетается с другими пороками органов мочевой системы.

Напоминаем, что мышечные структуры в стенке мочеточника появляются на 15-20 неделе, а возможные дестриктуры в области пузырно-мочеточникового соустья формируются на 21-24 неделе. Это происходит в результате патологических воздействий разнообразных факторов: генетических, экзогенных (внешних), эндогенных (внутренних) или смешанных [13] .

Наследование порока уретеро-везикального соустья с вязано с одиночным или несколькими генами. С вероятностью 50-70 % патология проявляется у детей, рождённых от родителей, имеющих ПМР. Данный факт свидетельствует о доминантной природе гена. Риск наследования, по сведениям разных авторов, имеют от 30 до 50 % близнецов [4] [6] .

Нарушение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — НДМП), сопровождающееся повышением внутрипузырного давления, является достаточно частой причиной появления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых.

Иногда патологическая уродинамика с забросом мочи в вышележащие отделы мочевого тракта возникает вследствие аномалий развития других органов. В частности причиной могут стать дефекты развития спинного мозга, как изолированные, так и в сочетании с вариантами spina bifida aperta et occulta (неполным заращением позвоночных дужек). Например, расщепление спинного мозга или новообразования центральной нервной системы (липомы спинного мозга) [1] .

Длительный инфекционно-воспалительный процесс в нижних мочевых путях может спровоцировать структурные нарушения клапанного аппарата уретеро-везикального соустья , что в конечном итоге приведёт к формированию ретроградного тока мочи.

Причиной ПМР могут стать врождённые аномалии развития органов мочевой системы:

• клапан задней уретры — складки слизистой оболочки, препятствующие течению мочи в мочеиспускательном канале;

• удвоение почки и мочеточника;
• дивертикул мочевого пузыря — мешковидное углубление в стенке мочевого пузыря;
• уретероцеле — кистозное расширение дистального отдела мочеточника [12] .

Также пузырно-мочеточниковый рефлюкс может выступить в составе серьёзных генетических синдромов:

• болезнь Гиршпрунга — врождённый порок развития толстого кишечника, заключается в отсутствии нервных клеток в стенке кишки;
• синдром Эйлерса — Данлоса (гиперэластичность кожи) — генетическая патология соединительной ткани, вызванная дефектом в синтезе коллагена, и др. [4] .

У взрослых пациентов затруднённый поток мочи с последующим забросом её в вышележащие отделы мочевыделительного тракта является результатом множества причин:

• доброкачественное образование предстательной железы у мужчин;
• сужение внутреннего или наружного просвета мочеиспускательного канала;
• склероз (рубцевание) шейки мочевого пузыря, в том числе вследствие длительного воспалительного процесса;
• детрузорно-сфинктерная диссинергия — нарушение процессов сокращения и расслабления мочевого пузыря;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
• перенесённые оперативные и другие инвазивные диагностические или лечебные вмешательства в области мочепузырного треугольника (треугольника Льето, Trigonum vesicae);

• новообразования в области малого таза, нарушающие естественный процесс опорожнения мочевого пузыря с повышением давления в его полости.

Независимо от возраста ПМР может с тать последствием травмы спинного мозга, либо органов малого таза с развитием дисфункции нижних мочевыводящих путей [14] .

Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса

Формирование физиологически полноценного пузырно-мочеточникового соустья с достаточным количеством мышечных и элластических структур начинается с эмбрионального периода развития и заканчивается в школьном возрасте. К 9-14 годам снаружи от циркулярного слоя начинает формироваться третий слой из продольных пучков гладкомышечных волокон.

Этот слой завершает процесс формирования физиологических сфинктеров, или гидравлических жомов, что препятствует обратному забросу мочи из мочевого пузыря в вышерасположенные отделы мочевыделительной системы. В этом случае внутрипузырная часть мочеточника, заключаясь между слизистым и мышечным слоями мочевого пузыря, становится сомкнутой при наполнении последнего мочой. При правильном формировании замыкательных механизмов эластичность и мышечный тонус помогают неизменённому мочеточнику адаптироваться к меняющемуся объёму мочевого пузыря и давлению в нём.

Если подслизистый отдел мочеточника уменьшен или практически отсутствует, если в мочепузырном треугольнике недостаточно гладкомышечных и соединительнотканных клеток, если давление в мочевом пузыре повышается по ряду ранее перечисленных причин, то формируется уретеротригональный дефект и происходит обратный заброс мочи, что способствует инфицированию вышерасположенных отделов мочевого тракта.

При этом микроорганизмы (чаще кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.) благодаря наличию жгутиков и ворсинок более легко, чем в случае нормальной нисходящей уродинамики, адгезируются (прилипают) на уроэпителии, подавляя его местную иммунную защиту (макрофаги, лимфоциты, иммуноглобулин А, цитокины, белок Тамма — Хорсфалла и др.). Далее бактерии размножаются и выделяют продукты своей жизнедеятельности, вызывая общеинтоксикационные симптомы, а также расстройства мочеиспускания, болевые ощущения и т. п. Запускается каскад защитных реакций организма:

• перекисное окисление липидов;
• накопление свободных радикалов;
• местная гиперкоагуляция (повышение активности свёртывающей системы крови);
• выброс медиаторов воспаления, способствующих расширению сосудов, нарушению кровоснабжения органа. И многие другие патофизиологические механизмы [11] .

«Гидродинамический удар» (скачок давления) в чашечно-лоханочную систему, рецидивирующий с различной степенью частоты и активности, постепенно приводит к формированию участков склерозирования почечной ткани, прежде всего канальцев, а затем и паренхимы. Под действием постоянно повышенного давления синтезируются факторы активации воспаления и фиброза: тромбоксан А₂, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста, ангиотензин-2. В дальнейшем данные факторы увеличивают продукцию мезангиального матрикса (межклеточного вещества) и снижают его деградацию, провоцируют размножение фибробластов, что в конце концов приводит к развитию нефросклероза (рефлюкс-нефропатии) и почечной недостаточности [2] .

Высокая эпизодическая лихорадка в случае ПМР является отражением синтеза первичных и вторичных пирогенов — факторов, вызывающих подъём температуры тела (IL-1, IL-6, FNО – фактора некроза опухоли и др.). Они активизируются в результате растяжения лоханки и давления на почечную ткань или вследствие течения инфекционного процесса в мочевых путях.

Болевой синдром при течении рефлюкса может появиться по разным причинам:

• растяжение стенки почечной лоханки;
• спазм почечной лоханки в ответ на накопление в ней мочи и реакцию воспаления;
• растяжение почечной капсулы при отёке вследствие нарушения функционального состояния почек.

Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Часто на фоне рефлюкса, а также уже после его излечения, прогрессирует рефлюкс-нефропатия. Заболевание приводит к поражению всех структурных компонентов нефрона с развитием рубцевания почечной паренхимы, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Такой больной в конце концов нуждается в постоянной заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ), либо в трансплантации почки, что помимо ранней инвалидизации значительно снижает качество жизни больного [6] .

Чем больше степень рефлюкса, тем выше вероятность и скорость развития осложнений. Однако иногда нефросклероз не подчиняется общеизвестным законам и склеротические процессы развиваются независимо от выраженности уродинамических нарушений. Доказано, что присутствие некоторых генов цитокинов (субстанций, ответственных за многие иммунные процессы в организме) предрасполагают к развитию нефросклероза при обструктивном пиелонефрите на фоне ПМР у детей. Также выявлены полиморфизмы (формы гена), влияющие на формирование врождённого рефлюкса непосредственно (полиморфный маркер rs2430561 гена INF-γ и др.) [10] .

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

В настоящее время не существует чётких представлений о выборе и эффективности способов и методов лечения в каждой конкретной клинической ситуации. Лечебные варианты представлены консервативной терапией и оперативными вмешательствами (эндоскопические, лапароскопические и открытые операции), изолированно или в комбинации.

Индивидуальный выбор и успех лечения пузырно-мочеточникого рефлюкса зависит от идентификации его степени, возраста больного, стадии течения воспалительного процесса, наличия почечных рубцов, функционального состояния поражённой почки, ёмкости и функции мочевого пузыря, наличия сочетанных аномалий мочевого тракта, сопутствующей патологии, длительности течения болезни и возраста пациента.

Консервативная терапия подразумевает комплекс мероприятий, целью которых является:

• профилактика обострений хронической мочевой инфекции и борьба с инфекцией;
• лечение рефлюкс-нефропатии;
• коррекция артериального давления;
• коррекция водно-электролитных нарушений;
• лечение дисфункции мочевого пузыря с постоянным мониторингом анатомического и функционального состояния верхнего мочевого тракта [4] .

В состав консервативной терапии входят соблюдение достаточного питьевого режима, диеты с ограничением поваренной соли, жирной, жареной пищи, копчёностей, маринадов, консервантов, пряностей. В рацион стоит включить пищу, богатую витаминами, обладающую оптимальной калорийностью. Рекомендован достаточный уровень физической активности, ежедневное опорожнение кишечника. Обязателен режим принудительных мочеиспусканий (один раз в 1,5-2,0 часа), при этом иногда прибегают к временной, либо постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Антибиотикотерапия проводится с учётом выявленной, либо природной чувствительности препарата к инфекционному агенту, рост которого определён при бактериальном посеве мочи. В качестве лечения выбирают «защищённые» пенициллины, цефалоспорины IΙ-IΙI поколения, фторхинолоны в возрастных дозировках. При снижении функции почек проводится коррекция дозы, либо кратности применения в зависимости от степени нарушения. Для лечения артериальной гипертензии и профилактики нефросклероза используют ингибиторы АПФ, ангиотензина ΙI, кальциевых каналов, бета-блокаторы. При этом выбор препарата осуществляется с учётом ведущих патогенетических механизмов, степени выраженности, сопутствующей патологии, возраста больного.

Коррекция дискоординации мочевого пузыря проводится в зависимости от источника нарушения (уровня регуляции нормального акта мочеиспускания), формы (гиперрефлекторной, гипорефлекторной, арефлекторной, норморефлекторной). Используются лекартсвенные препараты: М-холиноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ноотропы, седативные средства, витамины группы В.

Физиолечение представлено лекарственным электрофорезом, диадинамометрией, амплипульс-, лазеротерапией. Разработан комплекс лечебной физкультуры, направленный на укрепление мышц промежности. Противорецидивные курсы продолжаются в течение долгих месяцев с использованием уроантисептиков нитрофуранового ряда в дозах 1/5-1/15 от нормальных.

Показаниями к оперативному лечению являются:

• неэффективность вышеуказанных методов;
• IΙI-V степени рефлюкса;
• низкая вероятность самостоятельного разрешения;
• нефросклероз;
• снижение функции почек более чем на 30 %;
• рецидивирующий пиелонефрит, цистит;
• сохраняющиеся фебрильные «температурные свечи» (нерегулярные подъёмы температуры до 39 °C и выше).

Относительным показанием к хирургической коррекции может явиться предпочтение родителей/законных представителей. Цель оперативного лечения — восстановление нарушенного антирефлюксного механизма. Открытая антирефлюксная операция (традиционная пересадка мочеточника с формированием нового устья) показана в основном для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии уретеро-везикального соустья .

Лапароскопическое вмешательство является альтернативой открытой операции, отличается меньшими инвазивностью и временем, затраченным на коррекцию. При лапароскопии вероятность и выраженность послеоперационных осложнений сведена к минимуму, восстановление проходит гораздо быстрее.

Эндоскопическое лечение подразумевает трансуретральное внедрение в подслизистый слой биоимплантов на основе тифлона, коллагена, силикона, геля для формирования состоятельности (замкнутости) пузырно-мочеточникового сегмента. При неэффективности вмешательства могут повторяться с вариациями вида операции.

При лечении вторичного ПМР на начальных этапах предлагается устранение причины, вызвавшей заболевание. Например, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или хирургическое разрушение клапана задней уретры, ликвидация стенотического (суженного) участка мочеиспускательного канала у мальчиков, меатотомия (рассечение наружного отверстия уретры при её сужении) у девочек.

При потере функции почкой или выраженном её нарушении, проводится нефруретерэктомия (удаление почки с мочеточником).

Физиолечение представлено лекарственным электрофорезом, диадинамометрией, амплипульс-, лазеротерапией. Разработан комплекс лечебной физкультуры, направленный на укрепление мышц промежности. Противорецидивные курсы продолжаются в течение долгих месяцев с использованием уроантисептиков нитрофуранового ряда в дозах 1/5-1/15 от нормальных.

Пена — не что иное, как воздушные пузырьки, вызванные повышением уровня белка в биологической жидкости. Поэтому ее появление свидетельствует о возникших нарушениях в работе организма. Но они обратимы, исчезают после внесения определенных коррективов в привычный образ жизни.

Почему в моче образуется пена:

При отсутствии патологий мочевыделительной системы появление пены может объясняться приемом некоторых фармакологических препаратов. Например, диуретиков (мочегонных) без калийсберегающего эффекта. Если человек принимает их слишком долго, то организм постоянно страдает от дефицита жидкости.

У женщин

Формирование пузырьков, повышение концентрации белка в моче характерно для бактериального вагиноза. Так называется инфекционная невоспалительная патология, поражающая влагалище. При вагинозе гибнут населяющие его полезные кисломолочные бактерии. А численность полимикробных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов значительно повышается. Пена в моче, как симптом бактериального вагиноза, появляется после ослабления иммунитета, при отсутствии лечения воспалительных заболеваний репродуктивной системы. К ее появлению приводят:

• нарушения менструального цикла;
• продолжительное использование внутриматочной спирали;
• бессистемный прием антибактериальных и гормональных препаратов, в том числе противозачаточных.

Образование пены в моче у женщин отмечается во время беременности и не всегда служит признаком развивающейся болезни. Оно вызвано гормональными колебаниями, расширением кровеносной сети, сдавлением маткой внутренних органов, изменившимися пищевыми привычками. Пенка начинает формироваться и за пару дней до менструации из-за задержки жидкости в организме.

У детей

Чрезмерно подвижный ребенок потеет, а его организм теряет жидкость. Одновременно наблюдается ускорение метаболизма, расщепление белков и их эвакуация из организма. Так что пена в этом случае — явление закономерное. У детей первого месяца жизни она появляется в результате перестроек в мочевыделительной системе, у подростков — вследствие интенсивного роста. К патологическим причинам относятся высокая температура при ОРВИ, грипп, кишечные инфекции.

Для детского и подросткового возраста характерна ортостатическая протеинурия. Ее также называют постуральной, при которой количество белка в моче повышено, когда ребенок находится в вертикальном положении. Причина ортостатической протеинурии пока неизвестна. Установлено, что она возникает при активных занятиях спортом, когда задействуется большое количество мышц.

Если помимо пены в моче обнаруживаются специфические белки, то необходимо проведение ряда диагностических исследований для исключения острых заболеваний органов мочевыделительной системы или рецидивов хронических.

Снижение функциональной активности почек характерно для следующих патологий у детей:

• острой или хронической почечной недостаточности;
• формирования тромбов в сосудах почек;
• перерождения паренхимы почек в кисты;
• врожденных аномалий органов мочевыделительной системы;
• длительного сдавливания или травм почек.

Пена исчезнет только после проведения комплексной терапии заболеваний. При отсутствии патологий лечение ребенку не требуется. Достаточно скорректировать его рацион или питьевой режим.

Ответы на частые вопросы

Удастся ли избавиться от пены?

Причиной избыточного пенообразования, повышенного уровня белка становятся различные заболевания воспалительного и дегенеративного характера. Одни хорошо поддаются консервативному или хирургическому лечению, а избавиться от других пока не получается. Но в любом случая затормозить патологический процесс удастся.

Что, помимо пенообразования, указывает на заражение ЗППП?

Это жжение, болезненность во время опорожнения мочевого пузыря и спустя несколько минут после мочеиспускания, тяжесть, дискомфорт в нижней части живота и половых органах.

Какие анализы нужно сдать?

При подозрении на развитие патологии врачи назначают пациентам общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование для определения уровней мочевины и креатинина. Показаны также ангиоренография почек, тестирование скорости клубочковой фильтрации. Для выявления видовой принадлежности инфекционных возбудителей проводится бактериологическое и микроскопическое обследование мазков из влагалища, уретры.

Какие анализы нужно сдать?

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.