Кровопотеря в родах допустимая

Кровотечения при родах

Физиологическая потеря крови в родах достигает 250—300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Кровопотери в родах могут иметь место в первом, во втором, чаще в третьем периодах родов и после рождения последа. Кровотечение, начавшееся в первом периоде родов, может усиливаться в третьем и тотчас после родов. Кровотечение, начавшееся в третьем периоде, часто продолжается в раннем послеродовом периоде: Различают кровопотерю компенсированную и декомпенсированную.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений: в центральной нервной системе, со стороны дыхания, гемодинамики, обмена веществ и эндокринных органов. После острой массивной кровопотери наступает снижение массы циркулирующей крови без изменения числа эритроцитов и процента гемоглобина. Затем в ближайшие 1—2 дня происходит восстановление объема циркулирующей крови при одновременном ее разжижении.

Реакция роженицы на кровотечение индивидуальна. В отдельных случаях кровопотеря в 700—800 мл может повести к летальному исходу. В то же время при кровопотерях в пределах 800 мл и даже более 1000 мл снижения артериального давления может не наступить, но чаще острая кровопотеря приводит к снижению артериального давления.

Практически целесообразно различать следующие степени гипотензии: I степень — с максимальным артериальным давлением 100—90 мм рт. ст., II степень — с максимальным артериальным давлением между 90 и 70 мм рт. ст., III степень— 70— 50 мм рт. ст. и предагональное состояние.

Систематическое наблюдение за уровнем артериального давления совершенно обязательно при каждом кровотечении в родах.

В первом периоде родов кровотечения чаще бывают при предлежании плаценты, а также в связи с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной плаценты. Частыми являются кровотечения в последовом периоде. Они могут быть обусловлены задержкой отделения последа, плотным его прикреплением или так называемым истинным приращением плаценты. После рождения последа могут наблюдаться гипотонические и атонические кровотечения. Клинически при гипотонических и атонических кровотечениях в родах матка плохо сокращается, увеличивается в размерах, дно ее поднимается выше пупка, иногда подходит к подреберью; при массаже из матки выдавливается значительное количество сгустков крови, матка сокращается, но через 10—15 мин. снова распускается и теряет свой тонус. Причиной кровотечений могут быть родовой травматизм, задержание кусочка плаценты и гипо- или атония матки. Поэтому при каждом кровотечении должны быть тщательно осмотрены детское место и шейка матки. Необходимо произвести наружный массаж матки, после легкого растирания дна матки производят выдавливание из нее сгустков крови по методу Креде — Лазаревича (см. Последовый период).

Так как сокращение мочевого пузыря рефлекторно ведет к повышению тонуса матки, моча спускается катетером. При сомнении в целости детского места необходимо произвести незамедлительно ручное обследование полости матки. В колхозном род. доме и в участковой больнице (при отсутствии врача) акушерка должна произвести ручное обследование полости матки незамедлительно без наркоза. Если после наружного массажа матки кровотечение не останавливается, то при целости детского места следует войти в матку рукой и произвести другой рукой массаж матки на кулаке. Одновременно внутримышечно следует ввести эрготин (1 мл) и питуитрин (2 мл) или одномоментно внутривенно окситоцин в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы; окситоцин (5 ЕД) можно влить в ампулу с переливаемой кровью, 3 ЕД окситоцина можно ввести в шейку матки. При недостаточном сокращении матки можно применить метод Гентера. При этом родильнице придают положение Тренделенбурга; акушер становится с левой стороны, захватывает левой рукой матку в области нижнего сегмента (над лоном), отодвигает ее возможно выше и прижимает к позвоночнику, правой рукой производит легкий массаж дна матки. Вместо применявшегося ранее прижатия брюшной аорты кулаком предложено надавливать на аорту пальцами рук, причем пальцы одной руки располагаются между пальцами другой; надавливание производят сначала одной, затем другой рукой. Если кровотечение не останавливается, следует наложить шов по В. А. Лосицкой (операцию производит врач); для этого шейку матки обнажают широкими зеркалами, заднюю губу захватывают пулевыми (или лучше геморроидальными) щипцами и оттягивают вниз; два пальца левой руки вводят в шейку и несколько выпячивают заднюю ее спайку. На месте перехода заднего свода в шейку в поперечном направлении из свода в канал шейки проводят иглой толстую кетгутовую нить; затем на расстоянии 4—4,5 см проводят иглу в обратном направлении — из канала в задний свод; нить туго завязывают. Образовавшаяся продольная складка рефлекторно повышает тонус матки. Тампонада матки малоэффективна.

Положительную оценку получил метод клеммирования параметрия, техника которого сводится к следующему. После катетеризации мочевого пузыря шейку матки обнажают широкими вагинальными зеркалами и, захватив ее щипцами Мюзе, максимально низводят и оттягивают вправо; такие же щипцы накладывают перпендикулярно к шейке в левом своде, захватывая при этом и мышечную стенку шейки; то же самое проделывают с правой стороны. В результате матка оказывается низведенной, что и способствует остановке кровотечения. Клеммы должны быть наложены строго в боковых сводах, так как при расположении их кпереди может быть поврежден мочевой пузырь.

Подобный же эффект может быть получен при наложении на обе губы шейки матки 8—10 щипцов Мюзе до полного закрытия зева с последующим низведением шейки.

Одновременно с остановкой кровотечения в родах проводят терапию острой анемии. Голову родильницы опускают, вынув из-под нее подушку. Кровопотеря должна быть тотчас же замещена адекватной гемотрансфузией. Следует точно учитывать кровопотерю; для этого собирают и измеряют всю излившуюся кровь. Желательно переливание крови при каждой кровопотере, превышающей 500 мл; оно совершенно обязательно в каждом случае снижения артериального давления, даже I степени. При острой кровопотере необходимо быстрое и полноценное кровезамещение, при снижении максимального артериального давления ниже 70 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание. При коллапсе показано внутривенное введение норадреналина (1 мл) и гидрокортизона (100 — 150 мг).

Профилактика кровотечения в родах состоит в правильном их ведении, рациональном применении стимуляции родовой деятельности при ее слабости, в правильном ведении последового периода (см.) и неотступном наблюдении за родильницей в первые 2 часа после родов. С целью предупреждения гипотонического кровотечения в конце второго периода было предложено вводить роженице внутримышечно питуитрин (1 мл). После отхождения плаценты предлагается вводить внутримышечно хлористый кобальт (2% раствор, не более 2 мл).

Правильная оценка кровопотери в родах

Оценка кровопотери в родах производится точно так же, как и при любых других травмах. Нормальный объем акушерского кровотечения должен быть не более 200 мл, допустимая норма до 400 мл. Существует условное разделение всего течения родов на три разных по своему содержанию этапа.

Периодизация родов

Длительность каждого периода родовой деятельности зависит как от индивидуальных особенностей конкретной женщины, так и от положения плода. Нормальные роды протекают в такой последовательности:

1. Раскрытие наружного зева матки приблизительно на 8 см, обычная скорость процесса около 2 см в час. Разрыв плодного пузыря.
2. Раскрытие наружного зева матки полностью на 10 см, проход плода по родовым путям.
3. Отслоение и выталкивание последа.

По своему влиянию на жизнедеятельность организма кровопотеря может быть компенсированной, то есть восполненной защитными механизмами в срочном порядке, и декомпенсированной, то есть невосполнимой на каком-то этапе. Определенная последовательность рефлекторных действий способствует экстренной защите самых важных органов и систем от кислородного голодания. При компенсированной кровопотере:

• сужаются венозные сосуды, что помогает поддержать артериальное давление;
• дыхание становится частым, быстрым и поверхностным, что обеспечивает вентиляцию легких;
• в крови происходит резкое увеличение количества эритроцитов, благодаря мгновенной реакции костного мозга;
• тканевая жидкость восполняет собой недостаток крови, кровь разжижается, что позволяет увеличить ее объем.

Эритроциты отвечают за транспортировку кислорода к тканям и органам, поэтому одновременная одышка и увеличение числа эритроцитов препятствуют кислородному голоданию мозга. Несмотря на то, что в учебниках написано, что при потере 1000 мл крови должны наблюдаться все признаки декомпенсированной кровопотери, в некоторых клинических случаях у рожениц даже не падает артериальное давление. Такие случаи свидетельствуют о том, что у женщин в экстремальной ситуации проявляется огромная физиологическая выносливость. Их венозные сосуды оказываются в состоянии быстро и сильно сужаться, чтобы обеспечивать нормальное артериальное давление.

Известны и другие случаи, когда геморрагический шок наступает уже при превышении объема в 400 мл, обычно это связано с личными особенностями пациентки, такими как заболевания сердечно-сосудистой системы. При уменьшении объема крови более, чем на 500 мл, очень желательно обеспечить переливание. В том случае, если наблюдается снижение артериального давления, переливание строго обязательно. Если давление падает ниже 70 мм. рт.ст. следует незамедлительно перейти к мерам первой помощи.

Причины кровопотери при родах

На каждом этапе родов возможно открытие кровотечения. Если планируются осложненные роды, медицинскому персоналу следует заранее подготовить все необходимое для переливания крови.

В абсолютном большинстве случаев кровотечение на первом этапе родов открывается при предлежании плаценты. Какие факторы провоцируют это нарушение:

• многократные роды;
• гормональные нарушения, сбои в работе эндокринной системы;
• травмированный эпителий матки;
• новообразования в органах малого таза.

От всех случаев слишком низкого расположения плаценты, 75% приходится на долю повторно рожающих пациенток. Другая возможная причина кровотечения — это нарушения в процессе отделения плаценты. При возникновении кровотечения от слишком раннего отделения плаценты существует опасность кислородного голодания плода, поскольку в кровеносной системе роженицы образуется недостаток кислорода.

В нормальных родах плацента выходит в третьей фазе вся полностью, оставив на месте себя небольшую рану, кровотечение из которой организм быстро прекращает путем спазма сосудов матки.

Если плацента отделяется только частично, открывается кровотечение, а оставшиеся кусочки плаценты препятствуют его остановке. При полном врастании плаценты в эпителиальную и мышечную ткань матки кровотечение не открывается, потому что не происходит отделения ни одной части плаценты. Чтобы прояснить клиническую картину, акушер обследует внутреннюю поверхность матки с целью удаления плаценты вручную. Для этого оперативного вмешательства есть следующие показания:

• прошло уже более тридцати минут с момента рождения ребенка, а плацента так и не вышла;
• нет кровотечения;
• нет появления плаценты, несмотря на кровотечение.

Как только объем потерянной крови достигает 250 мл, врач приступает к операции под общим наркозом. На время операции пациентке ставится капельница с глюкозой и стимуляторами сокращения гладкой мускулатуры. Если во время обследования было обнаружено плотное прикрепление, плацента легко изымается из полости матки. В случае приращения плаценты она не отделяется, и акушер производит удаление всей матки полностью.

Для профилактики осложнений на послеоперационный период назначаются антибиотики. Если объем потерянной крови превышал 500 мл проводится возместительная терапия.

Оценка кровопотери при разрыве матки

Очень серьезной травмой при родах является разрыв матки. По своему характеру разрыв может быть полным и не полным, иметь различную глубину и разветвленность. В редких случаях разрыв наступает во время беременности, даже до начала родовой деятельности. Наибольшую угрозу для жизни матери и ребенка представляет полный разрыв с открывшимся в брюшную полость кровотечением. Это состояние требует неотложной реанимации и, как правило, приводит к гибели ребенка и удалению матки. Какие категории женщин наиболее уязвимы к этой патологии:

• те, кто перенес любую хирургическую операцию, после которой остался рубец или шрам на матке, например, оперативный аборт, удаление новообразований;
• пациентки с узким тазом и те, кто вынашивает очень крупный плод;
• беременные с поперечным и косым положением плода;
• женщины, у которых нарушена координация родовой деятельности, каждая часть матки сокращается не согласованно с другими.

Симптомами разрыва матки является сильнейшая боль даже в промежутках между схватками, достигающая своего апогея в момент разрыва. Кровь заполняет брюшную полость, у плода прекращается сердцебиение. Без срочного оперативного вмешательства объем потерянной крови за короткое время достигнет потенциально смертельного значения, более 2500 мл. Физиология беременности такова, что в последнем триместре и во время родов матка очень интенсивно снабжается кровью для обеспечения питания плода. Именно это является причиной такого стремительного и объемного кровотечения при ее разрыве.

Родовспоможение при кровотечении

Маточное кровотечение более рассеянное, чем из поврежденного крупного сосуда, поэтому его сложнее остановить. У беременных женщин увеличен объем крови, но при этом может наблюдаться замедленное свертывание. Если у роженицы существует вероятность осложненных родов, медицинскому персоналу важно подготовиться заранее как к реанимационным мероприятиям, так и к переливанию крови. При начале кровотечения анестезиолог производит замещение крови при помощи свежезамороженной плазмы в одну вену и эритроцитарной массы в другую вену. Обязательно должен осуществляться непрерывный мониторинг артериального давления.

Для профилактики кислородного голодания накладывается маска с ингаляционным увлажненным кислородом. В большинстве случаев при переливании крови вводится общий наркоз, потому что клиническая практика показывает, что пациенты под наркозом легче переносят переливание. После устранения причины кровотечения женщина переводится в отделение реанимации, в палату интенсивной терапии.

Конкретные показатели оценки кровопотери при родах:

• от 250 до 500 мл — норма превышена, легкая кровопотеря;
• до 1000 мл — опасная;
• до 1500 мл — угрожающая жизни, массивная;
• до 3000 мл — смертельная, однако в некоторых случаях пациентку можно спасти;
• более 3000 мл — абсолютно смертельная, спасти пациентку не удается никакими мерами.

Для предотвращения летального исхода рекомендуется рожать в медицинском учреждении при помощи действительно компетентного акушера.

Кровопотеря в родах

Начнем с того, что за все время родов будущие мамы теряют примерно 200 мл крови (примерно 0,5% от веса тела). Много это или мало? Абсолютно нормально! Природа предусмотрела эти «расходы», и на состояние молодой мамы они никак не влияют. Дело в том, что все 9 месяцев беременности организм женщины готовится к будущим «тратам». Во-первых, он увеличивает объем циркулирующей крови, чтобы гарантировать бесперебойное снабжение органов и тканей мамы и малыша необходимыми питательными веществами.

Во-вторых, по мере приближения родов организм повышает свертываемость крови, страхуя себя от больших «трат». В-третьих, уже в момент рождения малыша наш организм «запускает» механизм, который останавливает кровотечение. Прибавьте к этому разные методы контроля за кровопотерей, которые имеются в распоряжении акушеров, и вы поймете, что беспокоиться не о чем.

С какими событиями могут быть связаны эти потери?

Прежде всего с рождением последа (то есть плаценты, оболочки и пуповины), когда после появления малыша на свет от стенки матки начинает отделяться плацента и на том месте, где она располагалась, возникает ранка. В этот период (он длится 5–30 минут) в дело вступает тот самый механизм контроля за кровопотерей.

Как только плацента покидает матку, последняя начинает тут же сокращаться и, сжимаясь, перекрывает свои кровеносные сосуды; сразу в них образуются сгустки − и кровотечение останавливается. Сами сосуды «спроектированы» так, что, когда их стенки сжимаются, просвет в них сразу исчезает. Чтобы помочь усталым мышцам матки, акушер вводит пациентке препарат, который стимулирует ее способность к сокращению. Проблемы появляются только если мышцы матки вдруг расслабляются или внутри нее задерживается частичка плаценты.

Следующий этап – период после окончания родов, он длится 2 часа. В это время матка должна сократиться и сжаться. Сейчас важно, чтобы она не расслабилась. Тогда на живот молодой мамы кладут пузырь со льдом: под действием холода мышцы сокращаются.

Есть ситуации, когда потеря крови бывает больше положенной:

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ее вызывают серьезные проблемы со здоровьем у будущей мамы.
• Травма шейки матки случается, если женщина начинает тужиться раньше времени, когда головка малыша еще не пододвинулась к выходу. Другая причина – у будущей мамы есть воспаление стенок влагалища и шейки матки.
• Ворсины плаценты прикреплены к стенке матки так плотно что первая не может отделиться от второй сама.
• Частичка плаценты задерживается в матке, «приклеившись», как и в пре-дыдущем случае, к ее стенке. Проблемы с застрявшим кусочком обычно встречаются у женщин с хроническим воспалением матки и придатков.
• Снижение тонуса матки. Кровотечение может начаться после окончания родов, если матка молодой мамы расслабляется. Причиной ее усталости чаще всего становятся затянувшиеся или сложные роды.
• Нарушение свертывающей системы крови, ДВС-синдром появляются как следствие какого-то серьезного осложнения беременности (гестоза, прежде-временной отслойки плаценты).

Среди осложнений, которые возникают во время родов и сразу после их окончания, кровотечения занимают одно из первых мест. В процессе рождения ребенка они бывают связаны с проблемами в прикреплении или отделении плаценты, травмой матки и половых путей будущей мамы. А с появлением ребенка на свет их причиной становятся нарушения сокращения матки и процессов образования тромбов в сосудах площадки, от которой отделилась плацента.

Кровотечением принято считать кровопотерю, равную 500 мл (то есть больше чем 0,5% от массы тела), хотя это определение приблизительно. Предотвратить такие проблемы врачам помогает прогноз, основанный на особенностях состояния каждой будущей мамы и ее истории: не было ли в ней абортов, большого числа беременностей, рубца на матке после кесарева сечения, опухолей и проблем в ее строении, серьезных хронических болезней. Нет ли у женщины проблем со свертывающей системой крови, не принимала ли она препараты, которые влияют на ее работу, не крупный ли ожидается ребенок, не двойня ли или тройня, нет ли у будущей мамы излишка околоплодных вод (много-водия) и так далее.

Врачам-акушерам важно не только распознать причину кровотечения, но и определить объем вышедшей крови. Самый распространенный способ определения величины кровопотери: к объему крови, собранной в лоток за время рождения ребенка, прибавляют массу крови, излившуюся на подкладные пеленки. Во время операции кесарева сечения подсчет потерянной крови ведут, суммируя количество крови в банке вакуум-аспиратора (этот прибор отсасывает кровь из брюшной полости) и объем, оказавшийся на подкладных пеленках. Если вакуум-аспиратор во время операции не используется, кровопотерю вычисляют только по последнему показателю.

С 2021 г. в родильных домах г. Москвы во время операций с предполагаемой большой кровопотерей принято использовать особый аппарат Cell saver 5+ Haemonetics. Собирая кровь из брюшной полости, он отфильтровывает ее от околоплодных вод, и потерянный объем специалисты возращают в кровяное русло женщины. А с развитием сосудистой хирургии, созданием отделений переливания крови в крупных больницах и выездных гематологических и реанимационных бригад у врачей появляются новые возможности помочь женщинам во время кесарева сечения.

Стремясь сохранить способность пациенток в будущем стать мамой, для остановки серьезных кровотечений акушеры предпочитают перевязывать крупные артерии (точнее, внутренние подвздошные). А одним из самых современных и действенных методов остановки маточных кровотечений стала эмболизация артерий самой матки. Это сложная и тонкая операция, во время которой их закупоривают эмболами – особым веществом, точно «подогнанным» по размерам сосудов. Этот метод вот уже несколько лет с успехом используют врачи нашего Центра.

• Желательно не прерывать первую беременность.
• Планируя рождение ребенка, нужно сначала пройти обследование, а если доктор обнаружит нарушения цикла и воспаление (влагалища, матки и ее шейки, придатков), еще и курс лечения.
• Тем, кто рассматривает вариант домашних родов, стоит подумать о своей безопасности и, взвесив все «за» и «против», все же отправиться в роддом.
• Попросите, чтобы малыша приложили к груди сразу после рождения и еще до того, как акушерка перевяжет пуповину, – это поможет матке хорошо сокращаться. Сосательные движения малыша стимулируют выработку гормона окситоцина у мамы.

Кесарево сечение – самая распространенная операция в современном акушерстве. За последние десятилетия врачи овладели спасительной техникой почти в совершенстве, однако разница между плановым и экстренным вмешательством все же сохраняется. Читать далее

Беременные женщины обычно посещают курсы по подготовке к родам и читают про этот процесс все, что попадается под руку. Но книги и курсы дают лишь общее представление о течении родов и появлении малыша на свет и умалчивают о нюансах, которые могут смутить кого угодно и стать полной неожиданностью. Читать далее

После родов, когда кажется, что все самое тяжелое позади, женщина может столкнуться с новыми сложностями, касающимися состояния ее собственного здоровья. Тут важно не паниковать и понять, пройдет ли проблема сама собой или нужна врачебная помощь. Читать далее

Источники: http://medical-enc.ru/16/rody_12.shtmlhttp://osostavekrovi.ru/stati/ocenka-krovopoteri-v-rodax.htmlhttp://www.parents.ru/article/krovopoterya-pri-rodax/