Остатки плодного яйца после медикаментозного прерывания беременности

Содержание

1 Выделения после процедуры
2 Матка после аборта
3 Вероятность беременности после аборта

Представлены современные тенденции по реабилитации женщин после позднего аборта при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью. Даны понятия ранних, отсроченных и отдаленных осложнений, сведения о менее травматичных способах проведения позд

Modern tendencies in rehabilitation of women after late abortion in fetus congenital fatal malformations were described. Meanings of early, delayed and distant complications are given, as well as the information on less traumatic ways of performing late abortion and rehabilitation measures.

Аборты приводят как к ранним осложнениям, так и отдаленным последствиям — многочисленным осложнениям беременности, родов, формированию ряда гинекологических заболеваний. Чрезвычайно важным является сведение к минимуму риска возможных осложнений медицинских абортов. Такие обстоятельства заставляют ученых искать пути альтернативного улучшения технологий прерывания беременности и способы профилактики возможных осложнений [1, 2]. В то же время регламентирующими документами недостаточно освещены вопросы реабилитации женщин после медицинского аборта, особенно после прерывания беременности во втором триместре.

Осложнения после аборта подразделяются: на ранние (непосредственно во время операции — кровотечения и перфорация матки); отсроченные (в течение одного месяца после операции — гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, прогрессирование беременности, воспалительные заболевания матки и придатков или обострение хронического воспалительного процесса, нарушения менструального цикла); отдаленные (повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала, повреждения и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, нарушение проходимости маточных труб, дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), психогенные расстройства) [2].

В последние годы проводятся многочисленные исследования по разработке различных технологий безопасного аборта, направленные на уменьшение риска данных осложнений. Широко применяется вакуум-аспирация плодного яйца в ранние сроки беременности (мини-аборт), которая считается менее травматичной по сравнению с инструментальным выскабливанием стенок полости матки, но все же является хирургическим вмешательством. Один из современных методов — медикаментозное прерывание беременности на ранних и поздних сроках путем применения простагландинов в сочетании с антипрогестинами [3–5]. Мифепристон представляет собой синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона. При этом восстанавливается чувствительность миометрия к окситоцину, потенцируется действие простагландинов, что усиливает сократительную активность миометрия [6].

Несомненно, более травматичным является хирургический аборт, о чем свидетельствует наличие в гистологических препаратах фрагментов переходной зоны эндометрия в миометрий и собственно миометральной ткани. Помимо функционального слоя эндометриальных желез, удаляются также камбиальные железы, травмируются прилежащие слои миометрия или маточно-плацентарной области [7]. Относительный риск осложнений, безусловно, выше во втором триместре, в то же время абсолютный риск невелик, когда прерывание беременности выполняется (в случае хирургического аборта) или наблюдается (в случае медикаментозного) квалифицированными медицинскими работниками [8]. Из года в год совершенствуется качество оказания медицинской помощи при прерывании беременности разных сроков. Так, в соответствии с Приказом МЗ РФ 572-н [9] беременным женщинам искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний проводится с использованием медикаментозного метода на основании информированного добровольного согласия женщины. Также разработан клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в первом триместре» [10].

В целом медикаментозный аборт рассматривается международными экспертами как существенный резерв в снижении материнской смертности при прерывании беременности во всех сроках. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует предпринять все возможные усилия по замене кюретажа вакуумной аспирацией и медикаментозными методами, чтобы сделать процедуру аборта более безопасной. Контроль опорожнения полости матки осуществляется путем визуализации удаленных тканей [9].

Однако каким бы щадящим ни был способ прерывания беременности, он все равно является серьезной психологической и физической травмой, гормональным стрессом и всегда представляет риск серьезных осложнений, в том числе нарушения менструальной и репродуктивной функций [7]. Для сравнения используемых в настоящее время медикаментозных и хирургических методов выполнения аборта для прерывания беременности во втором триместре еще необходимо проведение исследований достаточной статистической мощности. Однако предварительный клинический опыт прерывания беременности в поздних сроках современными методами в научно-исследовательских учреждениях России в рамках научных программ, а также практический опыт ряда медицинских учреждений в регионах по протоколам, утвержденным местными органами самоуправления, демонстрирует перспективность этих методов для снижения осложнений и материнской смертности среди женщин, вынужденных прервать беременность в сроках более 12 недель [8, 11].

В последнее время роль реабилитации в практической медицине становится все более значимой. Реабилитация — это комплекс медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, нарушенных функций, психологического статуса и работоспособности людей, утративших эти способности в результате травмы, заболевания, аборта и др. К основным принципам реабилитации относятся: раннее начало проведения, комплексность, этапность, непрерывность и последовательность, индивидуальная программа, акцент на социальную направленность мероприятий, контроль за эффективностью [12]. Постабортная реабилитация подразумевает проведение комплекса мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление репродуктивного здоровья.

Антибактериальные препараты (АБП) являются важным и часто главным компонентом комплексной профилактики и терапии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские исходы [13]. Микробная контаминация операционной раны неминуема даже в случае идеального соблюдения всех правил асептики и антисептики. Во время завершения операции раневая поверхность на 80–90% обсеменена разнообразной микрофлорой (чаще стафилококковой). Практически все микроорганизмы, которые присутствуют во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут вызывать воспалительный процесс [12]. Рутинное назначение антибиотиков во время аборта снижает риск возникновения инфекционных осложнений после прерывания беременности [14, 15].

Антибиотикопрофилактика — это использование антимикробных средств пациентам без клинических и лабораторных признаков инфекции для предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первоочередным методом лечения является либо предотвращение инфекции, возбудитель которой — экзогенные микроорганизмы, либо предотвращение обострения, рецидива или генерализации латентной инфекции [12, 16]. Назначение современной антибиотикопрофилактики заключается в создании необходимой концентрации препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержка этого уровня на протяжении всей операции и более 3–4 часов после. Некоторые исследователи считают, что введение АБП после аборта не предотвращает развитие инфекции и является нерациональным, кроме того, может возникнуть резистентность, нежелательные реакции на лекарства и дополнительные затраты [16].

Использование АБП с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к их назначению — дифференцированными и взвешенными. Препарат для профилактики воспалительных осложнений должен иметь: широкий спектр действия относительно патогенов, в частности аэробных бактерий (в основном грамотрицательных), анаэробных; владеть хорошими фармакокинетическими параметрами, высокой биодоступностью, достаточно продолжительным периодом полувыведения, поскольку суть заключается в достижении необходимой концентрации препарата в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержки уровня на протяжении всей операции и нескольких часов после нее; иметь доказанную безопасность и незначительную вероятность побочных действий; минимально взаимодействовать с другими препаратами, в частности с анестетиками и анальгетиками [12, 16].

К преимуществам местных АБП для санации относят: отсутствие или минимальное системное действие на организм (минимальный риск побочных действий); непосредственный контакт действующего вещества с возбудителем; высокую концентрацию в очаге воспаления, которая уменьшает риск развития устойчивости; быстрое устранение симптомов заболевания, в том числе за счет основы. Некоторые авторы [17] рекомендуют при проведении постабортной реабилитации применение антисептических вагинальных свечей в течение 5–10 дней и внутриматочного введения инстиллагеля. Другие исследователи предлагают двухэтапную схему терапии бактериальных вагинальных инфекций в пред- и послеоперационном ведении пациенток при искусственном прерывании беременности, при этом установив эффективность препарата широкого спектра действия (деквалиния хлорида) на первом этапе терапии и необходимость применения содержащего лактобактерии и эстриол препарата для восстановления биоценоза влагалища в постабортном периоде [18].

Возникновение дисфункции ГГЯС вследствие аборта можно объяснить, сравнив прерывание беременности с «гормональным ударом», который иногда приводит к катастрофическим разрушениям эндокринной системы. Установлено, что изменения в эндокринной системе, возникшие в результате прерывания беременности, приводят к нарушениям менструальной функции, которые способствуют развитию гинекологических заболеваний, создают условия для формирования метаболического синдрома. Осложнения, связанные с нарушениями менструальной функции, развиваются постепенно, и часто их не связывают с проведенными ранее абортами за счет их поздних клинических признаков [16]. Кроме того, после повторных абортов у 3–4% женщин отмечаются воспалительные осложнения, у 25–30% — нарушения менструальной функции, чаще с недостаточностью 2-й фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин — с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе — эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия. В эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокортикотропного гормонов [2, 19]. Конечно, осложнения могут быть связаны не только с абортом, но и с другими причинами — генетическими, экологическими, средовыми и другими, однако в этих случаях на отягощенном фоне аборт наносит еще более непоправимый вред [2, 12, 19].

В ранний период после аборта применение КОК обеспечивает: уменьшение выраженности (устранение) кровотечения; угнетение пролиферативных процессов; противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия; уменьшение возбудимости ГГЯС и снижение гонадотропной активности; устранение дефицита эстрогенов и прогестинов; и, наконец, контрацепцию. Однако существуют противопоказания к применению КОК у женщин, которым нежелателен прием эстрогенного компонента. Данной группе женщин могут быть рекомендованы «чисто гестагенные» гормональные контрацептивы [12].

Введение внутриматочной спирали (ВМС) сразу после искусственного прерывания беременности в рамках программы реабилитации — хороший и безопасный метод контрацепции с минимальным риском экспульсии и высоким уровнем защиты от повторных абортов в будущем [3]. ВМК может быть установлен непосредственно после медикаментозного или хирургического аборта, выполненного на всех сроках беременности [9]. Другие авторы считают, что ВМС можно ввести сразу же после аборта, выполненного лишь в первом триместре беременности, но если аборт проведен во втором триместре, лучше подождать, пока произойдет инволюция матки [6].

Наилучшим периодом для наступления последующей беременности после потери предыдущей беременности считаются первые 6 месяцев [23]. По сравнению с более поздним наступлением беременности, снижается частота повторного выкидыша, эктопической беременности, преждевременных родов, низкого веса плода при рождении, кесарева сечения и индуцированных родов. Недавний анализ 677 беременностей, наступивших после потери предыдущей, не выявил ассоциации неблагоприятных исходов с еще более коротким интервалом между ними — 3 месяца. Полученные данные не подтверждают традиционные рекомендации о необходимости 3-месячного перерыва после потери беременности [24].

Дотация фолиевой кислоты женщинам, которым был произведен аборт по поводу врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, крайне необходима. Всем женщинам, планирующим беременность, необходим дополнительный прием фолиевой кислоты (суточная доза 400–800 мкг) не менее чем за 1 месяц до наступления беременности и на протяжении всего первого триместра (до 12 недель беременности) [25]. Адекватное насыщение организма фолатами при ежедневном применении не менее 400 мкг происходит в течение 8–12 недель [26, 27].

Аборты являются одной из основных причин развития заболеваний молочных желез [20]. Поздние аборты являются абсолютными показаниями к подавлению лактации [28]. Наиболее целесообразным и рациональным методом торможения лактации является применение средств ингибиторов пролактина, являющихся агонистами 2-рецепторов дофамина и стимулирующих выработку пролактин-ингибирующего фактора — 2-бром-альфа-эргокриптина. По данным исследований других авторов, была доказана эффективность негормональной реабилитации препаратами фитотерапии (Мастодинон) после медикаментозного прерывания беременности [29].

Опасность послестрессового (постабортного) периода заключается в развитии не только гиперпластических процессов в репродуктивной системе, но и нейроэндокринного (метаболического) синдрома. Для профилактики нарушения в ГГЯС после аборта наряду с использованием КОК и фитотерапии следует соблюдать принцип рационального питания и физической активности, уменьшить гиподинамию, по возможности избегать неблагоприятных экологических влияний. По рекомендациям некоторых специалистов, дополнительные реабилитационные мероприятия после абортов могут включать физиотерапевтические процедуры (электрофорез, низкоинтенсивный лазер), диетотерапию, адаптогены. Существенную роль в восстановительном лечении играет психотерапия [2].

Физические факторы, применяемые для реабилитации после аборта, оказывают специфическое и неспецифическое действие, вызывают общий и локальный эффекты, поэтому следует учитывать и противопоказания к их назначению. В послеабортном периоде с восстановительной целью используют преформированные факторы, обладающие выраженным противовоспалительным, противоотечным, противоболевым, утеротоническим, десенсибилизирующим, иммуномодулирующим и седативным эффектами. Действуя на рецепторные поля, функционально-активные зоны, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции, физические проводники энергии восстанавливают естественные процессы гомеостатического регулирования функциональных систем организма. Успех такого регулирования определяется функциональным состоянием организма, правильностью выбора фактора, режима, локализации и параметров его действия. Использование физических факторов в раннем послеабортном периоде используется с профилактической целью, при наличии осложнений — с лечебной целью в комплексе с антибактериальной или другой терапией и в отдаленном периоде с целью восстановления репродуктивного здоровья. В послеабортном периоде применяется магнитотерапия, лазеротерапия, сочетанное магнитолазерное воздействие, крайне высокочастотная терапия, терапия импульсным низкочастотным полем низкой интенсивности (инфитотерапия), электролечение (динамические, интерференционные токи) [30]. Также исследователями представлен анализ эффективности использования магнитолазеротерапии в коррекции метаболических нарушений после аборта [2].

Таким образом, дополнение приказа МЗ РФ [9] детализирующими документами позволило в кратчайшие сроки привести нормативную базу лечебных учреждений в соответствие с требованиями времени и внедрить современные методы в целях улучшения качества оказания медицинской помощи женщинам при вынужденном прерывании беременности в поздние сроки. Внедрение клинического протокола «Медикаментозное прерывание беременности» также позволяет эффективно использовать опыт зарубежных стран, специализированных сообществ по проведению безопасного аборта во втором триместре беременности по медицинским показаниям. В то же время тактика ведения пациенток после искусственного прерывания беременности, особенно в поздние сроки, не должна включать лишь стандартную терапию лечения осложнений, но и предусматривать профилактическое применение КОК, фитотерапии, подавление лактации, дотацию фолиевой кислоты, физиотерапевтического воздействия для предотвращения каких-либо последствий, которые могут негативно повлиять на здоровье женщины. При своевременном проведении реабилитационных мероприятий уменьшится количество осложнений, что приведет к значительному улучшению репродуктивного здоровья женского населения.

Квашенко В. П., Айкашев С. А. К вопросу о сохранении репродуктивного здоровья при прерывании нежелательной и непланируемой беременности // Здоровье женщины. 2021. № 4. С. 24–28.
Серов В. Н., Завалко А. Ф. Профилактика метаболического синдрома после медицинского аборта // Акушерство и гинекология. 2021. № 6. С. 54–59.
Девятова Е. А., Цатурова К. А., Эсмурзиева З. И., Вартанян Э. В. Безопасный аборт // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. № 3. С. 52–59.
Коломбет Е. В., Кравченко Е. Н., Сабитова Н. Л., Яминова Д. М. Опыт медикаментозного прерывания беременности в разные сроки гестации // Вести МАНЭБ Омской области. 2021. № 1 (4). С. 22–23.
Кравченко Е. Н., Коломбет Е. В. Прерывание беременности в поздних сроках / В кн.: Акушерский альманах. Под ред. Е. Н. Кравченко. Омск: Антарес, 2021. С. 202–220.
Сперофф Л., Дарни Ф. Д. Клиническое руководство по контрацепции: пер. с англ. / Под ред. В. Н. Прилепской. М.: БИНОМ. 2021.
Мельник Т. Н., Серова О. Ф. Реабилитация после медицинского аборта — путь к сохранению репродуктивного здоровья женщин // Русский медицинский журнал. 2021. Т. 15. № 17. С. 1266–1269.
Филиппов О. С., Токова З. З., Гата А. С., Куземин А. А., Гудимова В. В. Аборт: особенности статистики в Федеральных округах России // Гинекология. 2021. Т. 18. № 1. С. 92–96.
Приказ Минздрава России от 12 ноября 2021 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Клинические рекомендации Минздрава РФ по медикаментозному прерыванию беременности в I триместре // Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2021. № 6 (9). С. 135–145.
Кравченко Е. Н., Коломбет Е. В., Куклина Л. В. Современные аспекты прерывания беременности в поздние сроки // Мать и дитя в Кузбассе. 2021. № 1. С. 9–13.
Ласачко С. А., Шудрикова Н. В. Профилактика возможных осложнений и реабилитация женщин после медицинского аборта // Медико-социальные проблемы семьи. 2021. № 8 (3). С. 100–104.
Адамян Л. В., Кузьмин В. Н., Арсланян К. Н., Харченко Э. И., Логинова О. Н. Особенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике. Проблема антибиотикотерапии // Лечащий Врач. 2021. № 11. C. 51.
Кузьмин В. Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза // Consilium Medicinum. 2021. № 6 (11). С. 21–23.
Кузьмин В. Н., Адамян Л. В., Пустовалов Д. А. Инфекции, передаваемые половым путем, и охрана репродуктивного здоровья женщин. М.: АлПринт. 2021.
Ревенько О. О. Сучасна комплексна антибіотикопрофілактика постабортних запальних ускладнень // Здоровье женщины. 2021. № 3 (69). С. 11–15.
Полякова В. А. Практическое акушерство. Тюмень: изд-во Печатник, 2021.
Савельева И. С., Плотко Е. Э., Байкова М. К. Снижение риска инфекционных осложнений при искусственном прерывании беременности и возможности последующей реабилитации // Акушерство и гинекология. 2021. № 7–2. С. 60–66.
Серов В. Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после аборта // Гинекология. 2021. Т. 12. № 2. С. 26–28.
Хамошина М. Б., Савельева И. С., Зорина Е. А., Тулупова М. С., Зулумян Т. Н. Послеабортная реабилитация — грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы // Гинекология. 2021. № 1. Вып. 15. С. 60–63.
Карахалис Л. Ю., Рябинкина Т. С. Аборт и эндометриоз: прогулка по минному полю. Терапевтическая стратегия постабортной реабилитации в целях борьбы с эндометриозом // Status praesens. 2021. № 2 (25). С. 87–94.
Прилепская В. Н., Куземина А. А. Аборт в I триместре беременности. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Love E. R., Bhattacharya S., Smith N. C. Bhattacharya S. Effect of interpregnancy interval on outcomes of pregnancy after miscarriage: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland // BMJ. 2021; 341: c. 3967.
Wong L. F., Schliep K. C., Silver R. M. et al. The effect of a very short interpregnancy interval and pregnancy outcomes following a previous pregnancy loss // Am. J. Obstet Gynecol. 2021; 212 (3): 375.
FIGO Working Group on Best Practice in Maternal–Fetal Medicine // International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2021; 128: 80–82.
Lamers Y., Prinz-Langenohl R., Brämswig S., Pietrzik K. Red blood cell folate concentrations increase more after supplementation with [6 S]-5-methyltetrahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age // Am. J. Clin Nutr. 2021; 84 (1): 156–161.
Pietrzik K., Lamers Y., Brämswig S., Prinz-Langenohl R. Calculation of red blood cell folate steady state conditions and elimina- tion kinetics after daily supplementation with various folate forms and doses in wom- en in childbearing age // Am J Clin Nutr. 2021; 86: 1414–1419.
Шмаков Р. Г., Емельянова А. И., Полушкина Е. Е. Современные аспекты подавления лактации // Лечащий Врач. 2021. № 9.
Сандакова Е. А., Скрябина В. В., Рылова О. В. Реабилитация женщин после медицинского аборта // Акушерство и гинекология. 2021. № 6. С. 119–122.
Ипатова М. В., Маланова Т. Б., Кубицкая Ю. В. Современная физиотерапия в профилактике и лечении осложнений после искусственного прерывания беременности в I триместре // Гинекология. 2021. Т. 17. № 2. С. 81–84.

Интересное: Худой ребенок и большой живот

Е. Н. Кравченко 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Коломбет

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

В целом медикаментозный аборт рассматривается международными экспертами как существенный резерв в снижении материнской смертности при прерывании беременности во всех сроках. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует предпринять все возможные усилия по замене кюретажа вакуумной аспирацией и медикаментозными методами, чтобы сделать процедуру аборта более безопасной. Контроль опорожнения полости матки осуществляется путем визуализации удаленных тканей [9].

Здравствуйте. 8.12 делала медикаментозное прерывание, пила последние таблетки. В первый день выделения были достаточно сильные, плодное яйцо в виде светлого сгустка вышло в этот же день. В последующие дни выделения стали меньше, врач сказала проделать но шпу и окситоцин, немного сгустков ещё вышло. 12.12 делала узи, на котором показало полость матки расширена до 11мм, остатки элементов плодного яйца, 8*8мм, цдк +. Через несколько дней сделала ещё 2 узи у других врачей, которые сказали, что полость расширена, один дал заключение гематометра, цдк -, и другое узи тоже цдк -. Проделала ещё ношпу и окситоцин, на 12 день после МА, ровно через неделю после 1 узи опять пошла к тому узисту. Заключение тоже, остатки элементов плодного яйца, 9*6, полость расширена до 11 мм и опять цдк +. На данный момент принимаю юнидокс солютаб, трихопол, регулон. Выделений уже несколько дней нет совсем. Что делать, кому верить? В моем случае показана только, чистка? Спасибо.

Бывают моменты, когда по УЗИ сказать точно, что в полости матки — сгусток крови или остатки плодного яйца довольно затруднительно, поэтому, мнения двух врачей могут разнится.
Поэтому, в большинстве случаев предлагается подождать до первых месячных, а затем на 5-8 день цикла повторить УЗИ.
Но, окончательное решение все же за очным врачом, только доктор, который вас осматривал, может определить максимально эффективную дальнейшую тактику.

Ольга Сергеевна, спасибо большое за быстрый ответ. Я понимаю, что результаты двух врачей могут расходиться, я поэтому и пошла к разным, чтобы услышать несколько точек зрения, но не могу понять, почему одно узи с цдк -, а другое с +, клиники хорошие и аппараты узи думаю хорошие и там и там. При цдк +, то есть при наличии кровотока, можно выжидать, пью регулон, ещё 8дней пить? И ещё вопрос, расширение полости до 11 мм это много? На втором снимке узи расстояние 5мм- это тоже расширение полости?

То, что видит врач УЗИ зависит не только от аппарата, но и от самого врача. Поэтому, нужно идти не только в хорошую клинику, нужно идти к хорошему специалисту.
Обычно, хороший гинеколог знает, кому из докторов УЗ диагностики можно доверять.
Кроме того, проведение допплерографии не показано до 10-14 дня, так как ранний Доплер повышает число гипердиагностики неполного аборта. Наличие ЦДК + имеет значение только при выявлении признаков неполного аборта после первых месячных.
М- ЭХО 15 мм и менее на 10-14 день после приема мифепристона является вариантом нормы. У вас же 11 мм , пока что по УЗИ (исходя из данных, что вы предоставили), все в пределах нормы.
Поэтому, я считаю выжидательную тактику оправданной. Но, я не владею всей информацией, не знаю, зачем вам было назначено раннее УЗИ+допплерография и т. д. Поэтому, вам все же стоит обратиться к своему доктору и решать этот вопросы с ним.
КОК, если беременность не входит в ваши планы, продолжайте принимать.

Спасибо большое за столь развёрнутый ответ!

Нам важно знать ваше мнение. Оставьте отзыв о нашем сервисе

Спасибо большое за столь развёрнутый ответ!

После проведения УЗИ диагностики, а именно — факт наличия плодного яйца, срок в неделях (3-4-5-6), исключение внематочного расположения и указания пациентки на желание сделать прерывание, обсуждается вопрос, какой аборт лучше делать и на каких сроках. В случае, если Вы решаете впервые сделать аборт при помощи таблеток, то предоставляется подробно вся информация о ходе процедуры, противопоказаниях, вероятных побочных эффектах и т.п. Для первобеременных и по показаниям может быть рекомендован перечень анализов для уточнения состояния здоровья и исключения противопоказаний. Дается время для принятия окончательного решения.


1 этап	2 этап	3 этап	4 этап

1 этап медикаментозного аборта —
консультация врача, выбор метода прерывания

Во время визита в клинику на первом этапе, после сделанного УЗИ, пациентка на приеме у гинеколога информируется о возможных в её случае методах прерывания. Следует подчеркнуть, что предоставление соответствующей информации о вариантах процедуры аборта (медикаментозно или хирургически) на первом этапе является обязательным. Процесс консультирования происходит в приватной обстановке с соблюдением принципов конфиденциальности. Что входит в услугу медаборта, читайте здесь.

Рекомендуемый объем предварительного обследования.

Сбор анамнеза, в том числе информации о дате первого дня последней нормальной менструации, характеристике менструального цикла, используемых методах контрацепции, выявление противопоказаний к медаборту, факторов риска и осложнений процедуры;
Гинекологическое обследование путем наружного и вагинального осмотра, определение размеров матки и ранних признаков беременности;
Анализ крови с измерением уровня ХГЧ. В случае, если результат ХГЧ положительный, но плодное яйцо не видно, срочно сделать аборт не получится, т.к. необходима тактика как для пациенток с подозрением на внематочную беременность.
Лабораторные исследования перед проведением абортов таблетированными препаратами осуществляются в стандартном объеме. Дополнительное анализы (свертывающей системы крови, биохимия крови, анализ мочи, инфекции, передаваемые половым путем и др.) проводится по показаниям при наличии признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на ход медаборта и его результаты.

Пациентку информируют об особенностях действия препаратов, сути метода, необходимости строго следовать врачебным рекомендациям. Предоставляется время для принятия решения. По следующей ссылке ознакомьтесь с ценами на медаборт.

2 этап медикаментозного аборта

Решение о прерывании или сохранении беременности — суть второго этапа. Женщина должна быстро: пока не вышли сроки, принять решение. В случае выбора ее сохранения, даются рекомендации для встающих на учет. При принятии пациенткой окончательного решения сделать медаборт, необходимо подписание информированного согласия на данную процедуру. Затем на этом этапе следует прием первого препарата — таблеток Мифегин или Мифепристон (согласно вашего выбора) в присутствии врача.

Узнайте больше про таблетки:

Мифегин

Мифепристон

После получаете все необходимы рекомендации, график приема препарата поддержки и явки на контрольные УЗИ. Если в течение 1 часа после приема таблеток первого этапа возникает рвота (что встречается крайне редко), то, вероятно, желаемый результат не будет достигнут и прерывание беременности будет необходимо выполнить другим способом. После приема абортивных препаратов течение 36 — 48 часов появление спастических болей и кровянистых выделений из половых путей является ожидаемым и возможным. В случае появления данных симптомов необходимо проконсультироваться по телефону с лечащим врачом. Если Вами была выбрана программа «Все включено», дополнительно даются соответствующие назначения, рекомендации.

Что происходит на этом этапе медаборта?
На ранних сроках (3-4-5 недель) развитие плодного яйца в значительной степени зависит от прогестерона. Под его действием матка находится в состоянии, способствующем принятию оплодотворенной яйцеклетки и развитию беременности. Поэтому прием на этом этапе таблетированного аборта таблетками мифегина (мифепристона), антагониста прогестерона, приводит к блокированию чувствительных к нему рецепторов матки, прекращению беременности. Затем начинаютя процессы по отделению яйцеклетки, повышению сократимости матки, размягчению и раскрытию шейки. Прием препаратов поддержки на следующем, 3 этапе, способствует изгнанию плодного яйца из полости матки, т.е. происходит аборт с помощью таблеток.

3 этап медикаментозного аборта —
прием таблеток мизопростола

Через 36 — 48 часов после приема первого препарата назначаются таблетки поддержки — простагландин МИЗОПРОСТОЛ («Миролют», «Топогин» и др.). В большинстве случаев после этого вызванный таблетками аборт проходит в течение первых 12-36 часов.

Клинические проявления после приёма таблеток мизопростола на этом этапе медикаментозного прерывания в 3-4 недели аналогичны симптомам самопроизвольного выкидыша и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращением матки, и длительное менструальноподобное кровотечение. Кровотечение длится в среднем 1-3 дня, затем начинает уменьшаться и заканчивается на 10-15 день (на сроках 5-6 недель оно идет дольше, на меньших — быстрее).

Изредка сукровичные выделения могут продолжаться до следующей менструации. Болевые ощущения и степень кровотечения могут быть различными по интенсивности и продолжительности. При сроке беременности 3-4 недели у 95% пациенток после медаборта таблетками кровь идёт как обычная, но более продолжительная и обильная, менструация. С увеличением срока отмечаются более обильные кровянистые выделения, чем во время менструации, в связи с чем у 3-5% пациенток может возникнуть необходимость в проведении гемостатической терапии. После аборта, вызванного таблетками, крайне редки тяжелые осложнения, требующие оказания неотложной медицинской помощи или переливания крови, но все женщины должны знать, в какое учреждение следует обращаться при возникновении каких-либо осложнений.

По прошествии 2 — 3 суток от приема мизопростола (4 — 5 день после первого препарата) для подтверждения факта выхода плодного яйца необходимо сделать первый УЗИ-контроль. Если оно к этому сроку не вышло, срочно принимаются дополнительные препараты поддержки и назначается дата следующего визита на УЗИ в динамике.

Важно!
Женщинам, имеющие отрицательный резус крови, должны пройти иммунизацию специальным антирезусным иммуноглобулином с целью профилактики резус-конфликта при будущих беременностях. Она проводится в случае, если в крови нет антител к резус-фактору. Как узнать, есть они или нет, читайте на этой странице.

4 этап медикаментозного прерывания беременности —
оценка результата процедуры

Кровянистые выделения и боли, независимо от их интенсивности, не являются свидетельством того, что прерывание беременности таблетками произошло полностью. Поэтому необходимо произвести контрольное УЗИ через 5 и 15 дней после приема Мифегина (мифепристона). В случае сохранения беременности может рекомендоваться соответствующее вмешательство. В случае неполного таблетированного выкидыша возможно попытаться решить проблему через комплекс консервативных мероприятий (капельницы, таблетки, свечи) с последующим УЗИ-контролем. При отрицательном результате от консервативной терапии должно быть предложено инструментальное вмешательство в одном из лечебных учреждений.

Также во время контрольного визита с пациенткой обсуждаются вопросы контрацепции и реабилитация организма после аборта, если они по каким-либо причинам не были обсуждены ранее.

Решение о прерывании или сохранении беременности — суть второго этапа. Женщина должна быстро: пока не вышли сроки, принять решение. В случае выбора ее сохранения, даются рекомендации для встающих на учет. При принятии пациенткой окончательного решения сделать медаборт, необходимо подписание информированного согласия на данную процедуру. Затем на этом этапе следует прием первого препарата — таблеток Мифегин или Мифепристон (согласно вашего выбора) в присутствии врача.

Через процедуру аборта прошли многие или собираются пройти множество женщин, частично знакомы с потенциальными осложнениями и последствиями, но не представляют в полной мере весь процесс реабилитации и его необходимость и длительность.

Почему после аборта необходимо исключить некоторые моменты из привычного образа жизни? Определенные запреты входят в комплекс реабилитации и помогают восстановить не только физическое здоровье, но и предупредить возможное бесплодие в будущем (см. последствия и осложнения аборта).

Выделения после процедуры

Сразу после аборта, прошедшего без осложнений, выделения в норме должны быть умеренными, с небольшим количеством сгустков. Однако и объем, и длительность кровяных выделений зависят как от срока прерванной беременности, так и от метода прерывания.

Небольшие и даже скудные выделения наблюдаются после вакуумного аборта. Это объясняется малым сроком беременности, и, соответственно, незначительной травматизацией слизистой матки.
После хирургического аборта, особенно в сроках 10 – 12 недель выделения будут более интенсивными и продолжительными.

Сколько дней после аборта продолжаются кровяные выделения? Длительность кровомазанья после качественно выполненной процедуры в норме составляет 7, максимум 10 дней. Если выделения продолжаются свыше 10 дней, исключить в первую очередь следует плацентарный полип, который удаляется при повторном выскабливании полости матки. Потому так важна явка к гинекологу через 10 – 14 дней, который не только пропальпирует матку и заподозрит субинволюцию или плацентарный полип, но и назначит УЗИ малого таза.

При возникновении сгустков и обильных кровяных выделений после аборта, независимо, когда он был произведен, день или 2 недели назад, следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как не исключается наличие в полости матки остатков плодного яйца либо гематометра.

Матка после аборта

Самым пострадавшим органом после аборта является матка. Повреждения ее тем значительнее, чем в большем сроке был произведен аборт. Особенно это касается инструментального выскабливания эмбриона.

Матка после аборта начинает сразу сокращаться после удаления эмбриона и принимает свои нормальные, или почти нормальные размеры к концу процедуры. Однако на маточной стенке формируется раневая поверхность (в том месте, где крепилось плодное яйцо), которая требует определенного временного промежутка для ее заживления и восстановления эндометрия, готового к трансформации и отторжению в период менструации.

В норме это занимает 3 – 4 недели, и к началу новой менструации (после предшествующего аборта) матка имеет свои обычные размеры и трансформированный эпителий.
Но если при осмотре через 10 – 12 дней, который обязателен после проведения процедуры, пальпируется увеличенная, размягченная и болезненная матка, а выделения имеют темно-красный цвет или цвет «мясных помоев», с неприятным запахом, скудные или умеренные, то речь идет о воспалении органа.

Причинами эндометрита могут быть некачественно проведенный аборт (остатки плодного яйца), активация скрытой инфекции или инфицирование во время аборта (нарушение норм асептики) либо после (несоблюдение рекомендаций), или формирование гематометры. Поэтому всем женщинам после аборта назначается не только контрольная явка к гинекологу, но и обязательное УЗИ, в процессе которого подтверждается, что матка «чистая».

Вероятность беременности после аборта

Не многие бывшие клиентки абортария знают, что после аборта можно забеременеть, причем очень быстро, еще до наступления первой менструации. В данном случае можно провести параллель с беременностью, которая наступила сразу после рождения ребенка в случае отказа женщины от лактации.

После внезапного прекращения беременности организм начинает активно перестраиваться и возвращается к привычному для него ритму. То есть яичники готовятся к новой менструации, в них под действием гипофизарных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) вырабатываются поэтапно сначала эстрогены, а затем прогестерон, что стимулирует созревание фолликулов и овуляцию.

Поэтому более чем в половине случаев первая овуляция наступает у женщины уже через 14 – 21 день. А если учесть и срок жизни сперматозоидов (до 7 дней), то беременность после аборта весьма вероятна.

С другой стороны, если женщина после недавнего прерывания беременности в силу обстоятельств, желает родить ребенка, то необходимо в течение определенного времени от беременности воздержаться.

Считается, что минимальный срок предохранения от беременности после предшествующего аборта равен 6 месяцам. Оптимально, если желанная беременность наступит через год, причем после тщательного обследования и лечения выявленных заболеваний.

Именно за этот период времени организм полностью восстановится, а риск осложнений беременности, связанных с предыдущим ее насильственным прерыванием, заметно снизится (истмико-цервикальная недостаточность, гормональный дисбаланс, неправильное прикрепление плодного яйца, внутриутробная задержка развития плода).

Также, говоря о беременности, случившейся сразу после аборта, следует сказать и о тестах на ее определение. После аборта тест будет положительным, и такой результат сохраняется еще на протяжении 4 – 6 недель (если срок прерванной беременности был большой, положительный результат сохраняется дольше).

ХГЧ не сразу разрушается и выводится из организма женщины, этот процесс довольно медленный, поэтому и положительный результат не может считаться признаком беременности (случай либо неудаленного плодного яйца во время аборта, либо наступление новой). Единственное, что может заставить усомниться в «положительности» теста – вторая полоска в каждом новом тесте будет светлее (см. тест на беременность).

Для точного установления факта беременности проводится УЗИ, а в некоторых ситуациях исследование крови на ХГЧ несколько раз подряд, в случае прогрессивного снижения уровня ХГЧ в анализах говорят о ложноположительном результате теста.

ХГЧ не сразу разрушается и выводится из организма женщины, этот процесс довольно медленный, поэтому и положительный результат не может считаться признаком беременности (случай либо неудаленного плодного яйца во время аборта, либо наступление новой). Единственное, что может заставить усомниться в «положительности» теста – вторая полоска в каждом новом тесте будет светлее (см. тест на беременность).

Данные статистики абортов, технология прерывания беременности, основные осложнения медикаментозного аборта. Тактика ведения женщин при подозрении на наличие остатков плодного яйца в матке после медикаментозного аборта. Ультразвуковые критерии дифференцировки неполного аборта.

Прилепская Вера Николаевна д-р мед. наук, проф., зам. дир. ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Гус Александр Иосифович д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием функциональной диагностики ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Белоусов Дмитрий Михайлович канд. мед. наук, доц., отд-ние функциональной диагностики ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ
Куземин Андрей Александрович канд. мед. наук, научно-поликлиническое отд-ние ФБГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ

Резюме: В статье приведены данные статистики абортов, технология прерывания беременности, основные осложнения медикаментозного аборта. Основное внимание уделено тактике ведения женщин при подозрении на наличие остатков плодного яйца в матке после медикаментозного аборта. Указаны ультразвуковые критерии дифференцировки неполного аборта.

Ключевые слова: медикаментозный аборт, ультразвуковое исследование.

Искусственное прерывание беременности, к сожалению, продолжает оставаться одним из так называемых способов «планирования семьи» в нашей стране. По данным официальной статистики, из 10 беременностей только 3 завершаются родами, а 7 — абортами. Кроме того, каждый 10-й аборт производится у подростков до 19 лет и более 2 тыс. абортов ежегодно у подростков до 14 лет [1].

Несмотря на достигнутые в России в течение последнего десятилетия успехи по снижению числа абортов, по данным Минздравсоцразвития РФ за 2021 г. зарегистрированы 1 054 820 абортов, из которых наиболее щадящим медикаментозным методом выполнены только 39 012.

Актуальность проблемы абортов для России связана также с тем, что в структуре причин материнской смертности аборт продолжает занимать ведущее место 19,6%. Сохраняются внебольничные аборты (0,09%), высок уровень повторных абортов (29,6%). Велика роль аборта как причины гинекологической заболеваемости и бесплодия [1-3].

Известно, что прерывание беременности представляет собой значительный риск для здоровья и жизни вообще и репродуктивного здоровья женщин в частности. Стремление к снижению числа абортов, работа с населением в этом отношении одна из главных задач врача.

Если мы не можем в настоящее время отказаться от выполнения искусственных абортов, то должны, по крайней мере, свести риск возможных осложнений к минимуму. Поэтому совершенно очевиден поиск бережных технологий прерывания беременности, альтернативных хирургическому аборту.

Одним из наиболее безопасных методов искусственного прерывания беременности является медикаментозный аборт, который с 1988 г. внедрен в широкую медицинскую практику в мире, а с 1999 г. — и в нашей стране.

Интересное: Месячных нет 42 дня

Медикаментозный аборт

Термин «фармацевтический, или медикаментозный аборт» означает прерывание беременности, вызванное лекарственными средствами. Медикаментозный аборт является альтернативой хирургическому вмешательству.

Медикаментозный аборт предоставляет женщинам дополнительные возможности прерывания беременности, этот метод следует предлагать как альтернативу хирургическому методу там, где это возможно (рекомендации Всемирной организации здравоохранения ВОЗ, 2000).

Метод позволяет избежать осложнений, связанных с операцией: травма, инфекция, негативное влияние наркоза и др., не требует пребывания в стационаре, является более щадящим для организма и лучше переносится психологически. Исследования показали, что многие женщины предпочитают медикаментозный аборт хирургическому.

Известно, что риск осложнений снижается при прерывании беременности в наиболее ранние сроки. Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и простагландина наиболее эффективен при сроке беременности до 6 нед.

В случаях, когда возможен медикаментозный метод прерывания беременности, следует избегать метода вакуум-аспирации.

Вакуум-аспирация является наиболее подходящей технологией при сроке беременности более 6 нед. Расширение шеечного канала и выскабливание полости матки также является эффективным методом прерывания беременности, но наименее рекомендуемым в связи с большим риском возможных осложнений.

Успешный медикаментозный аборт определяется как полное прерывание беременности без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность медикаментозного аборта составляет 9598% на ранних сроках беременности (42 дня от 1-го дня последней менструации или 6 нед беременности).

Неудача метода возможна в 2-5% случаев и зависит от некоторых индивидуальных особенностей организма женщины и исходного состояния ее здоровья. Метод считается неэффективным в случаях продолжающейся беременности, неполного изгнания плодного яйца, кровотечения.

В случае неэффективности метода прибегают к хирургическому аборту.

Срок беременности

С целью медикаметозного аборта во всем цивилизованном мире применяется мифепристон.

Схема применения мифепристона дает хорошие результаты при сроке беременности до 6 нед. Есть данные, что при более поздних сроках препарат также может применяться, но эффективность его снижается.

Безопасность

Фармакологический аборт с применением мифепристона и мизопростола, проводимый под наблюдением врача, является безопасным. Препараты не оказывают долгосрочного воздействия и не сказываются на здоровье женщины.

Метод медикаментозного прерывания беременности рекомендован ВОЗ как безопасная форма аборта [3, 4, 6, 7].

Фертильность

Медикаментозный аборт с применением мифепристона и мизопростола не влияет на фертильность женщины. Женщина может забеременеть уже в 1-м спонтанном менструальном цикле после проведенного фармакологического аборта, поэтому она должна использовать контрацепцию.

Переносимость

Медикаментозный аборт хорошо переносится женщинами. Болезненные ощущения (подобные менструальным) могут возникать при приеме простагландинов. Для снятия болевых ощущений можно использовать анальгетики.

При проведении процедуры фармакологического аборта необходимо знать следующее:
— Внематочная беременность. Медикаментозный аборт не наносит вреда здоровью женщины, но не прерывает внематочную беременность. Обнаружение плодного яйца в полости матки до проведения медикаментозного аборта является обязательным условием. Женщина с внематочной беременностью нуждается в хирургическом лечении.
— Тератогенный эффект. Очень низок процент беременностей (1-2%), которые могут продолжать прогрессировать после приема лекарств, вызывающих медикаментозный аборт. В случае, если беременность продолжается, а женщина изменила свое решение относительно проведения аборта, она должна быть предупреждена, что существует риск врожденной патологии плода. Нет данных о том, что мифепристон оказывает тератогенное воздействие на зародыш. Однако есть данные о тератогенном действии мизопростола (простагландина). Несмотря на то, что риск развития врожденных пороков достаточно низок, необходимо обязательно завершить аборт хирургическим путем в случае неудачного исхода медикаментозного аборта.

После искусственного прерывания 1-й беременности (любым методом) женщинам с резусотрицательной кровью проводят иммунизацию антирезус-иммуноглобулином человека с целью профилактики в будущем резус-конфликта.

Показанием для медикаментозного аборта является желание женщины прервать беременность при сроке беременности до 6 нед (или 42 дня аменореи).

При наличии медицинских показаний к прерыванию беременности медикаментозный аборт также может быть использован, если срок беременности не превышает допустимый для метода срок.

Противопоказания для медикаментозного аборта:
— Внематочная беременность или подозрение на нее.
— Надпочечниковая недостаточность и/или длительная кортикостероидная терапия.
— Заболевания крови (имеется риск кровотечений).
— Геморрагические нарушения и терапия антикоагулянтами.
— Почечная и печеночная недостаточность.
— Миома матки больших размеров или с субмукозным расположением узла (имеется риск кровотечений).
— Присутствие внутриматочных средств в полости матки (необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт).
— Острые воспалительные заболевания женских половых органов (возможно проведение лечения одновременно с медикаментозным абортом).
— Аллергические реакции на мифепристон или мизопростол.
— Курение более 20 сигарет в день у женщин старше 35 лет (необходима консультация терапевта).
— С осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности.

Критерии оценки эффективности медикаментозного аборта

Успешным медикаментозный аборт считается при нормальных размерах матки, отсутствии болезненных ощущений у пациентки; возможны незначительные слизисто-кровянистые выделения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) подтверждает отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки. Очень важно дифференцировать сгустки крови, фрагменты плодного яйца от истинно неполного аборта и продолжающейся беременности. После гибели плода в матке могут оставаться нежизнеспособные плодные оболочки. Если при УЗИ обнаружены фрагменты плодного яйца в полости матки, но женщина клинически здорова, то зачастую эффективной является тактика выжидания, за исключением случаев продолжающейся беременности.

Как уже было сказано, эффективность метода составляет 95-98%. В случае неэффективности метода, оцененной на 14-й день после приема мифепристона (неполный аборт, продолжающаяся беременность), необходимо завершить аборт хирургическим путем (вакуум-аспирацией или выскабливанием) (рис. 1).

Кровотечение. Сильное кровотечение, приводящее к клинически значимому изменению уровня гемоглобина, наблюдается редко. Примерно в 1% случаев для остановки кровотечения может понадобиться хирургическое вмешательство (вакуумаспирация или кюретаж полости матки). Потребность в переливании крови возникает еще реже (0,1% случаев по данным ВОЗ).

Прогрессирующая беременность встречается в 0,1-1% случаев и диагностика ее обычно не вызывает труда. Отсутствие эффекта мифепристона, возможно, связано с особенностями рецепторной системы к прогестерону у некоторых женщин и/или генетически детерминированными особенностями ферментных систем печени, подвергающих мифепристон метаболизму (обнаружено, что у таких пациенток нет пика концентрации мифепристона в сыворотке крови через 1,5 ч после приема).

При задержке остатков плодного яйца в полости матки очень часто возникают разногласия в ведении пациенток. Необходимо помнить, что «остатки плодного яйца в полости матки» клинический диагноз. Диагноз устанавливается на основании общего, гинекологического осмотров и УЗИ (расширенная полость матки более 10 мм, неоднородный эндометрий за счет гипои гиперэхогенных включений). Частота данного осложнения зависит от срока беременности и репродуктивного анамнеза женщины. Чем больше срок, при котором прерывается беременность, тем выше частота данного осложнения. В группу риска по клиническому диагнозу «остатки плодного яйца в полости матки» входят женщины, в анамнезе которых есть указания на наличие хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

Следует отметить, что неоднородность эндометрия и наличие сгустков крови в полости матки даже на 14-й день после приема мифепристона не всегда требуют аспирации. В случае нечеткой ультразвуковой картины и отсутствия клинических проявлений задержки остатков плодного яйца (боли внизу живота, повышение температуры, интенсивные кровяные выделения), а также при гинекологическом обследовании (мягкость, болезненность матки) возможна выжидательная тактика и проведение так называемого «гормонального кюретажа» прогестагенами (норэтистерон или дидрогестерон с 16 по 25-й день от начала кровянистых выделений), а для профилактики возможных воспалительных осложнений назначение общепринятой антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Если у женщины нет признаков инфекции, кровотечения, т.е. имеется возможность выждать время до полного изгнания остатков плодного яйца из полости матки, целесообразно назначить дополнительную дозу мизопростола с целью усиления сократительной деятельности матки [1, 8].

Как правило, при оценке состояния эндометрия после наступления менструации у 99% женщин по данным УЗИ визуализируется однородный эндометрий и только у 0,8% женщин на 4-5-й день менструальноподобной реакции по данным УЗИ сохраняются гиперэхогенные структуры в полости матки, свидетельствующие о необходимости удаления остатков плодного яйца.

При неполном аборте и задержке отслоившегося плодного яйца в матке проводятся вакуумаспирация и/или инструментальная ревизия полости матки малой кюреткой с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Материал и методы исследования

Под наблюдением авторов находились 42 женщины, желавшие прервать беременность, средний возраст которых составил 24,4±1,4 года. Нежелательная беременность у повторно беременных была в 11 (26,2%) случаях. Паритет обследованных женщин был следующего характера: 2 (4,8%) женщины имели по 2 здоровых ребенка, беременность ранее не прерывали; 1 (2,4%) пациентка в анамнезе обследовалась по программе привычного невынашивания беременности, а в дальнейшем родила 2 здоровых детей; 5 (11,9%) женщин имели по 1 здоровому ребенку и не подвергались артифициальному аборту; 2 (4,8%) женщины ранее прибегали к медикаментозному прерыванию беременности без осложнений; 1 (2,4%) пациентка 2 раза подвергалась вакуум-аспирации для прерывания нежеланной беременности. Из исследования были исключены пациентки с миомой матки и аденомиозом, после кесарева сечения, а также имевшие в анамнезе острые воспалительные заболевания женских половых органов.

УЗИ проводилось с помощью ультразвукового сканера Siemens Antares V 4.0 (аппарат экспертного класса), оснащенного эндовагинальным датчиком высокой частоты (5,5-11 мГц) двукратно: 1-й раз для подтверждения факта наличия неосложненной маточной беременности, определения срока беременности и отсутствия сопутствующей органической патологии, 2-й на 5-7-й день после приема Миролюта (по общепринятой схеме) для оценки эффективности медикаментозного аборта.

При проведении УЗИ определение срока беременности проводилось по классической методике: оценка 3 взаимно перпендикулярных внутренних диаметров плодного яйца и вычисление среднего, а в случае выявления эмбриона измерение копчико-теменного размера (КТР). Также оценивали наличие сердцебиения у эмбриона, толщину ворсинчатого хориона и наличие желтого тела (тел) в одном из яичников. Исходя из полученных фетометрических данных, по таблице В.Н.Демидова (1984 г.) устанавливался гестационный срок. Пациентки, у которых КТР превышал 7 мм (что соответствует сроку беременности 6 нед 2 дня), согласно утвержденной медицинской технологии «Медикаментозный аборт на ранних сроках беременности» (2021 г.), исключались из исследования.

У 41 (97,6%) женщины обнаружено по 1 плодному яйцу в полости матки. У 1 (2,4%) пациентки выявлена дихориальная двойня. (Следует отметить, что эта беременная принимала комбинированные оральные контрацептивы в течение 3 лет в непрерывном режиме, беременность возникла на фоне отмены препарата.)

Средний срок беременности составил 5,1±0,6 нед, толщина ворсинчатого хориона 5,0±0,1 мм (рис. 2). Желтые тела определялись в 2 яичниках практически с равной частотой: в правом у 18 (42,8%) женщин, в левом у 24 (57,1%) соответственно. Средний диаметр желтого тела составил 18,6±2,7 мм. У 2 (4,8%) беременных течение I триместра сопровождалось образованием ретрохориальных гематом небольших размеров без клинических проявлений, что выявлено лишь при УЗИ (рис. 3).

Повторный ультразвуковой скрининг проводился на 10-13-е сутки от начала кровотечения из половых путей (такой дневной интервал обусловлен календарными выходными днями).

Наибольший интерес вызывали пациентки со значительным расширением полости матки, у которых по данным УЗИ заподозрено неполное опорожнение полости матки (рис. 5). Женщинам со значительным расширением полости матки решено провести анализ Ь-ХГЧ в сыворотке крови, где отмечались следовые количества этого вещества. Выбрана выжидательная тактика: после окончания менструации, которая протекала в виде обильных выделений из половых путей с отхождением плотных сгустков крови в 1-й день, проведено контрольное уЗи, при котором не выявлено значимых особенностей состояния полости матки.

Повышенный для этого периода после прерывания беременности уровень Ь-ХГЧ 223 Ме/мл имела 1 пациентка с признаками активной васкуляризации содержимого полости матки (рис. 6). Учитывая данные обследования, решено провести вакуумаспирацию полости матки с последующим гистологическим анализом полученного материала, где были обнаружены фрагменты хориальной ткани, а также явления лимфоидной инфильтрации ткани.

Обсуждение полученных результатов

Анализ проведенного исследования свидетельствует о высокой эффективности прерывания беременности препаратом мифепристон: позитивный результат получен в 97,6% случаев. При изучении анамнеза и клинической ситуации у пациентки с остатками плодного яйца отмечено, что эта пациентка наблюдалась по программе привычного невынашивания беременности и подвергалась двукратному выскабливанию полости матки в связи с неразвивающейся беременностью малого срока. Наличие лимфоидной инфильтрации содержимого полости матки может свидетельствовать о наличии вялотекущего хронического эндометрита, в конечном итоге эти факторы и могли привести к задержке фрагментов плодного яйца в полости матки.

Следует отметить, что для исключения неоправданных хирургических мероприятий необходимо с особой ответственностью подойти к вопросу оценки состояния полости матки после медикаментозного прерывания беременности. Необходимо учесть, что в отличие от хирургического аборта, после применения антипрогестинов в полости матки всегда скапливаются сгустки крови, фрагменты хориальной ткани и эндометрия.

Расширение полости матки, порой даже значительное, далеко не всегда свидетельствует о неполном аборте. Только сочетание выявленной патологии при УЗИ, повышенный уровень сывороточного ЬХГЧ, а также активная низкорезистентная васкуляризация содержимого полости матки должны навести на мысль об остатках плодного яйца в полости матки. Наличие гематометры при отсутствии сопутствующих признаков не должно служить показанием к срочному применению хирургического вмешательства, а требует выжидательной тактики и дальнейшего ультразвукового мониторинга и только при сохранении клинических и ультразвуковых признаков скопления крови в полости матки соответствующей хирургической тактики (вакуумаспирации).

Преимущества медикаментозного прерывания беременности ранних сроков с помощью мифепристона и мизопростола:
— Высокая эффективность метода, достигающая 95-98,6% и подтвержденная данными клинических исследований.
— Безопасность метода, обусловленная:

низким процентом осложнений (см. главу «Осложнения». Возможные осложнения прогрессирующая беременность, задержка остатков плодного яйца, кровотечение лечатся традиционным методом вакуумаспирации содержимого полости матки);
отсутствием риска, связанного с анестезией;
отсутствием риска осложнений, связанных с самим хирургическим вмешательством: механическое повреждение эндои миометрия, травматизация цервикального канала, риск перфорации матки;
исключением опасности восходящей инфекции и связанных с ней осложнений при выполнении хирургического вмешательства, так как не повреждается «запирательный» аппарат цервикального канала и нет проникновения инструментов в полость матки;
исключением опасности передачи ВИЧинфекции, гепатитов В и С и др.;
отсутствием отдаленного неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию.

Высокая приемлемость метода медикаментозного прерывания беременности:
— Препарат хорошо переносится пациентками.
— Социологический опрос показал высокую удовлетворенность методом и предоставленным пациентке правом выбора [1, 9, 10].

При применении так называемого таблетированного аборта отсутствует столь выраженная психогенная травма, как при хирургическом прерывании беременности (пациентке сложно решиться на хирургическое вмешательство, психологически перенести аборт и т.д.), перечисленные преимущества особенно важны для первобеременных, для которых мифепристон является препаратом выбора при прерывании нежелательной беременности.

— Эффективность применения мизопростола в нашем исследовании составила 97,6 %.

— По данным УЗИ, до 11,9% случаев трактовались как неполный аборт, однако при осмотре через 1 мес эти пациентки не требовали хирургической ревизии полости матки.

— Четкими критериями для проведения вакуумаспирации содержимого полости матки после медикаментозного прерывания беременности по данным ультразвукового мониторинга являются выраженное расширение полости матки гетерогенным содержимым (более 20 мм в средней 1/3 полости матки), активная васкуляризация этого содержимого (артериальный тип гемодинамики) и повышенные уровни сывороточного b-ХГЧ.

— Незначительные изменения, выявленные при УЗИ на 7-12-е сутки после начала приема мизопростола (умеренная гематометра и децидуометра) и отсутствие негативной динамики состояния со стороны полости матки после 1 -й менструации при медикаментозном прерывании беременности не требуют активной хирургической тактики у таких пациенток. Рекомендуется динимическое клиническое и ультразвуковое наблюдение.

Список использованной литературы

Аборт в I триместре беременности. Под ред. В.Н.Прилепской, А.А.Куземина. М.: ГэОтАРМедиа, 2021.
Прилепская В.Н., Волков В.И., Жердев Д.В. и др. Медикаментозное прерывание беременности с помощью препарата мифепристон. Планирование семьи, 2003; 3: 28-31.
Городничева Ж.А., Савельева И.С. Медикаментозный аборт. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2021; 2 (4).
ВОЗ. Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. 2021.
Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG 2021; 111 (7): 715-25.
Von Hertzen H, Honkanen, H, Piaggio G et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. BJOG 2003; 110: 808-18.
World Health Organisation Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial. BJOG 2000; 107: 524-30.
Блументаль П., Шелли К., Койаджи К.Д. и др. Вводное руководство по медикаментозному аборту. Пер. с англ. Gynuity 2021.
Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Савельева И.С. и др. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте. Руководство для практических врачей и организаторов здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности. 2021.
Дикке Г.Б. и соавт. Особенности состояния эндометрия, по данным ультразвукового исследования, как критерий эффективности медикаментозного прерывания беременности. Фарматека, 2003; 11 (74): 75-8.
Гуртовой Б.Л., Чернуха Е.А. Справочник по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1996.
Кулаков В.И. Применение препарата мифепристон в акушерской практике. Информационное письмо, 2003.
Петросян А.С., Кузнецова Т.В. и др. Применение мифепристона для прерывания беременности на ранних сроках. 2003.
Судха Таллури-Рао, Трейси Байрд. Медикаментозный аборт: информация и руководство по обучению консультированию Пер. с англ. Ipas 2003.
Aubeny E, Peyron R, Turpin CL et al. Termination of early pregnancy (up to and after 63 days of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and increasing doses of misoprostol. Int J Fert Menopausal St 1995; 40 (Suppl. 2): 85-91.
Baird DT. Medical abortion in the first trimester. Best Practice Results. Clin Obstet Gynaecol 2002; 16 (2): 221-36.
Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. BJOG 2000; 107 (4): 524-30.
Coughlin LB, Roberts D, Haddad NG, Long A. Medical management of first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effective? J Obstet Gynaecol 2021; 24 (1): 69-71.
Early Options. A Provider’s Guide to Medical Abortion. National Abortion Federation, Medical Education Series 2001.
Fiala C, Safar P, Bygdeman M, GemzellDanielsson K. Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109 (2): 190-5.
Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contraception 2003; 67 (6): 463-5.
Kahn JG, Becker BJ, Macisaa L et al. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis. Contraception 2000; 61: 29-40.
Kruse B, Poppema S, Creinin MD, Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (2 Suppl.): S65-75.
Papp C, Schatz F, Krikun G et al. Biological mechanisms underlying the clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrium. Early Pregnancy 2000; 4 (4): 230-9.
Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. WHO. Geneva 2003.