Аборт диаметр 31 мм

Не многие женщины, узнав о нежелательной беременности, сиюминутно решают ее прервать. Долгие раздумья приводят к тому, что приходится идти на более радикальные методы, прибегая к хирургическому аборту. Сегодня мы ещё раз поговорим о том, почему важно сделать аборт на ранних сроках и о вариантах, при которых не требуется применение скальпеля и кюретки.

Если вы решили, что беременность вам пока не нужна, не тяните время, приходите в нашу клинику. Если вы обратитесь вовремя, мы поможем вам прервать беременность методом медикаментозного или вакуумного абортирования, сохранив репродуктивное здоровье.

Почему аборт таблетками можно выполнять только на ранних сроках?

Этот способ изгнания плодного яйца возможен лишь в том случае, когда оно слабо прикреплено к стенкам матки, то есть до 5 — 7 недель отсутствия месячных (аменорея). Во многих странах таблетки для аборта используют и на более поздних сроках. не рискуют этого делать, понимая, что в такой ситуации беременность может не прерваться и тогда потребуется проведение более сложной процедуры — выскабливания матки, что по сути дела и есть классический аборт.

Преимущества прерывания на ранних сроках

Если говорить о медикаментозном методе, то вся мировая медицина считает этот вариант искусственного прерывания беременности самым безопасным и наименее травматичным для организма женщины. Несомненные плюсы процедуры:

• Аборт на ранних сроках не связан с хирургическим вмешательством, не требует госпитализации в стационар.
• Не требует обезболивания — живот болит ровно так же, как и при болезненных месячных.
• Быстрый период восстановления. Забеременеть можно уже в следующий период, хотя гинекологи и рекомендуют выждать 2-3 месяца, чтобы дать возможность организму восстановить гормональный баланс.
• Возможность выполнения аборта на самых ранних сроках.
• Минимальное количество осложнений: хорошо переносится физически и психологически.
• Отсутствует риск заражения опасными инфекциями (ВИЧ, гепатит, ИППП).
• Ещё один огромный плюс — низкая цена. Например, в нашей клинике медикаментозный аборт стоит от 3500 руб, при этом в цену входит все — УЗИ, консультация врача и стоимость самих таблеток.

Так как манипуляция напоминает естественный процесс менструальных кровотечений, то женщины охотно соглашаются на нее и хорошо восстанавливаются после.

Кому нельзя делать такой аборт

Каким бы привлекательным ни был этот метод, но и он имеет некоторые противопоказания:

• аллергия на вводимые препараты;
• артериальная гипертония;
• лактация — кормление грудью;
• наличие тяжелых острых и хронических заболеваний почек, печени и сердца;
• прием кортикостероидных препаратов и антикоагулянтов;
• злокачественные опухоли;
• внематочная беременность.
• если беременность наступила на фоне приема гормональных контрацептивов или при установленной ВМС.

При наличии противопоказаний, врачи рекомендуют женщине провести другой вид удаления плодного яйца. Альтернатива методике — вакуумный аборт, он также проводится исключительно на ранних сроках.

Сроки мини-аборта вакуумом

Оптимальное время для прерывания беременности методом вакуумной аспирации – 4-5-я неделя. В это время плодное яйцо легко отделяется от маточной полости. Если срок беременности – 7 и более недель, в большинстве клиник женщине предлагается хирургическое выскабливание.

Мини-аборт доступен не всем женщинам, даже если срок беременности небольшой. Существуют следующие противопоказания:

• внематочная беременность;
• воспалительные процессы во внутренних и наружных половых органах;
• все гнойные заболевания;
• тяжелые хронические заболевания;
• опухолевые образования матки, других органов;
• острые инфекционные болезни;
• пороки развития матки;
• большой срок беременности.

В хорошей клинике врач обязательно проведет диагностику, и только убедившись, что пациентке ничего не грозит, проведет процедуру.

Возможные осложнения

Мини-аборт не является полностью безопасной операцией. В случае неправильного выполнения ее проведение может стать причиной следующих осложнений:

• сохранение беременности (такая вероятность минимальна, но существует);
• кровотечение;
• гормональные сбои, нарушение менструального цикла;
• воспалительные процессы;
• бесплодие.

Именно поэтому, прежде чем сделать мини-аборт, внимательно отнеситесь к выбору клиники, ведь даже в Санкт-Петербурге достаточно гинекологических кабинетов — “однодневок”, после посещения которых спрашивать за результат будет не с кого.

• внематочная беременность;
• воспалительные процессы во внутренних и наружных половых органах;
• все гнойные заболевания;
• тяжелые хронические заболевания;
• опухолевые образования матки, других органов;
• острые инфекционные болезни;
• пороки развития матки;
• большой срок беременности.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.

O03 Самопроизвольный выкидыш

O02.1 Несостоявшийся выкидыш

Ранее используемый термин

Потери беременности, происходящие до

22 недель с весом плода менее

Угроза прерывания беременности

Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности

Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки

Часть продуктов зачатия осталась в

Выкидыш произошел полностью, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве

УЗИ подтвердило нежизнеспособность беременности, кровотечения нет

Выкидыш, осложненный инфекцией

Привычное невынашивание беременности

3 или более выкидышей подряд у одной и той же женщины

Беременность неясной (неизвестной)

Отсутствие УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте

Средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, желточный мешок или плод не видны или КТР эмбриона менее

Локализация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)

яйцеклетки в стенку матки произошла, но развития плода не начинается. В полости матки определяется плодное яйцо с или

без желточного мешка, эмбриона нет

Патология трофобласта, также известна как пузырный занос (полный или частичный)

Клинические варианты ранних потерь беременности

• Угрожающий выкидыш — тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода.
• Начавшийся выкидыш — боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона(плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.
• Выкидыш в ходу — тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.
• Неполный выкидыш — беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 недель беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре — плацентарной ткани.
• Септический (инфицированный) выкидыш — прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре — тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании — болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.
• Неразвивающаяся беременность — гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.

Диагностика

• Жалобы
• Жалобы на кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и поясничной области, возникшие на фоне задержки менструации.

Анамнез

• Характер менструального цикла и дата последней менструации.
• Предыдущие беременности, их исходы, особенно наличие выкидышей.
• Гинекологические заболевания и операции.
• Если применялись ВРТ, указать вид и дату.
• Заключение УЗИ (если было).
• Симптомы ранних сроков беременности.

Наличие ассоциированных симптомов:

• вагинальное кровотечение (сроки, степень и тяжесть);
• боли (внизу живота / схваткообразные / боли в спине);
• синкопальные состояния при перемене положения тела;
• рвота;
• боль в плече;
• выделение из половых путей продуктов зачатия (элементов плодного яйца).

Подтверждение беременности: всем женщинам репродуктивного возраста, обращающимся с жалобами на недавние/текущие боли в животе, боли в области таза, плеча и/или вагинальное кровотечение, обморок или признаки шока (слабость, головокружение) необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (независимо от начала последней менструации, контрацепции, стерилизации, указание на отсутствие половой жизни).

По клиническим показаниям может использоваться исследование b-чХГ в моче.

• В сыворотке крови b-чХГ становится положительным в первые 9 дней после зачатия, b-чХГ больше 5 МЕ/Л подтверждает беременность (уровень достиг 9 дней).
• Отрицательный анализ сывороточного b-чХГ, по существу, исключает внематочную беременность (кроме редких случаев эктопической беременности, где b-чХГ был положительным в недавнем прошлом).

Физикальное обследование

• Базовые обследования (температура, ЧСС, частота дыхания, артериальное давление).
• Обследование живота (болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие, наличие свободной жидкости).

Влагалищное исследование:

• Осмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое исследование).
• Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.
• Ультразвуковое сканирование
• Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является «золотым стандартом». Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности.

Жизнеспособная маточная беременность:

• П лодное яйцо расположено обычно, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в в зависимости от срока гестации. Последующие назначения лекарственных препаратов и дополнительных обследований могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с выкидышами в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов.

Беременность неопределенной жизнеспособности:

• 1 вариант — плодное яйцо расположено обычно, средний внутренний диаметр плодного яйца 20 мм, эмбрион не визуализируется;
• 2 вариант — плодное яйцо расположено нормально, эмбрион 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется.

Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

Ранние потери беременности:

• Трансвагинальное УЗИ должно являться стандартом обследования женщин на ранних сроках б еременности. Трансабдоминальное УЗИ проводится при невозможности выполнить трансвагинальное УЗИ или для уточнения полученных данных.

Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:

• при трансвагинальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца > 20 мм, эмбрион не визуализируется, или при трансабдоминальном сканировании средний внутренний диаметр плодного яйца > 25 мм, эмбрион не визуализируется;
• эмбрион > 7 мм, сердцебиение отсутствует при трансвагинальном сканировании, или эмбрион > 8 мм, сердцебиение не визуализируется при трансабдоминальном УЗИ.

Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

Неполный выкидыш:

Полный выкидыш:

Беременность неизвестной локализации:

• Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л.
• Может быть три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании.
• Следует отметить, что при первом визите даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования, в случаев невозможно установить маточная или внематочная беременность.

Уровень прогестерона

• Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности.
• При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови.

УЗИ с динамическим измерением уровня b-чХГ

• Тактику лечения женщины определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования b-чХГ.
• У женщин при первом визите невозможно установить локализацию беременности: маточная или внематочная.
• Если поставлен диагноз полного выкидыша, следует применить все необходимые обследования, чтобы полностью исключить недиагностированную внематочную беременность.

Маточная беременность

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до недель беременности, действуют следующие правила:

• Среднее время удвоения величины b-чХГ составляет
• У 85% пациенток каждые 48 часов уровень b-чХГ увеличивается на 66% и более, у 15% — на (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост b-чХГ уровня на 53%).
• Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или равно 3мм. Это соответствует величине b-чХГ: — при трансвагинальном сканировании (иногда при величине b-чХГ1000 МЕ/л), или примерно 6500 МЕ/л — при трансабдоминальном сканировании, которое должно применяться только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.

Тактика ведения

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

• При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать «выжидательную» позицию в надежде, что беременность все-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства.
• Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики.
• Неразвивающаяся беременность — при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки.
• В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку оивысокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.

Медикаментозная терапия

• Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.
• При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения.
• Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.

Эффективно

• Для купирования выраженных болевых ощущений (O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе внутривенно или внутримышечно.
• При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 3 раза в день в течение 5-7дней.

Эффективно

Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.

Схемы назначения гестагенов.

• Угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
• Привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон (утрожестан)

• Привычный и угрожающий выкидыш — интравагиналъно, по 2 раза в сутки до 12 недели гестации.

NB! Недопустимо одновременное назначение препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:

• избыточные дозы препарата блокируют рецепторы, т.е. превышение доз гестагенов нарушаетчувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш.

Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.

Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся с порадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.

Однако в систематизированном обзоре 2021 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.

Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.

NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:

• отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.

Дополнительные признаки

• аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
• частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке беременности;
• большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

• п остельный режим
• половой покой
• ХГЧ
• средства, релаксирующие матку
• эстрогены
• прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно) — за исключением пациенток с привычным невынашиванием
• моно- и поливитамины

• профилактическое введение препаратов прогестерона (перорально, внутримышечно, вагинально) женщинам с привычным выкидышем в первом триместре.

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).

Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической

Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.

Эффективно: применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения . При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.

Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке

Ранее используемый термин

По современным оценкам, в мире ежегодно производится от 36 до 53 млн. искусственных прерываний беременности, т.е. каждый год аборт производят 4% всех женщин в возрасте от 15 до 44 лет. Предполагается, что в мире приблизительно каждая четвертая беременность заканчивается искусственным абортом. В значительной степени распространенность абортов в различных странах зависит от доступности и качества служб планирования семьи и полового воспитания населения. Так, например, с недостаточным развитием таких служб и малодоступностью их для населения связана высокая частота абортов в России и других странах бывшего СССР. Уровень абортов в этих странах почти в 10 раз выше, чем в Западной Европе.

Внедрение методов современной контрацепции снижает частоту абортов, но не может полностью устранить потребность в них, так как ни один из используемых способов не дает стопроцентной гарантии предотвращения беременности. Таким образом, даже в странах с широким распространением контрацепции аборт необходим в качестве крайнего средства в случае несостоятельности примененной контрацепции.

Существующие методы прерывания беременности делят на хирургические и консервативные.

К хирургическим методам относят инструментальный кюретаж после предварительного расширения цервикального канала и вакуум-аспирацию плодного яйца с помощью специальных приспособлений.

Консервативные методы прерывания беременности включают использование различных препаратов, содержащих аналоги простагландинов группы Е и F, или синтетические антипрогестины (препарат Ru-486 или мифепристон). Кроме того, возможно применение различных методов консервативной подготовки шейки матки к операции прерывания беременности с помощью простагландинов, ламинарий и антипрогестинов.

Прерывание беременности разрешается всем женщинам (по их желанию) со сроком беременности до 12 нед. при отсутствии противопоказаний к этой операции. Противопоказаниями являются острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания.

Основное внимание уделяется обсуждению частоты проявления отсроченных и отдаленных осложнений, которые наблюдаются в 30-35% случаев. По классификации ВОЗ, отдаленные осложнения искусственного аборта подразделяют на следующие:
1. Повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности.
2. Повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящие к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода.
3. Нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности.
4. Изоиммунизация при резус-несовместимости.
5. Психогенные расстройства.

Особенно велико неблагоприятное влияние искусственного аборта на организм первобеременных женщин. Течение последующей беременности у этих женщин в 4 раза чаще, чем у пациенток, имеющих в анамнезе роды, осложняется угрозой прерывания беременности и в 2 раза чаще наблюдается осложненное течение родов в виде несвоевременного излития вод, слабости родовой деятельности и др. Риск возникновения осложнений существенно возрастает у женщин, прервавших беременность в возрасте до 17 лет.

Установлено неблагоприятное влияние искусственного аборта на функциональное состояние сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем женского организма. Показано увеличение риска развития дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у женщин, имеющих в анамнезе три искусственных аборта и более. Повторные искусственные аборты могут явиться причиной последующего патологического течения климактерического периода.

Более щадящим методом хирургического прерывания беременности является вакуум-аспирация плодного яйца. Прерывание беременности с помощью вакуум-аспирации позволяет бережно опорожнить матку, не повреждая базальный слой эндометрия и мышцу матки, что значительно уменьшает частоту послеабортных осложнений. Аспирация плодного яйца и трофобласта сопровождается снижением концентрации гонадотропных и стероидных гормонов в крови и возникновением через несколько дней после операции менструальноподобной реакции. Эффективность метода колеблется от 96 до 100%.

Осложнения этого метода в виде прогрессирования беременности, задержки частей плодного яйца в полости матки, кровотечений, воспалительных заболеваний матки и придатков встречаются реже, чем при проведении инструментального кюретажа. Искусственный аборт путем вакуум-аспирации в меньшей степени оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход последующих беременностей. Развитие осложнений после вакуум-аспирации не превышает 6% наблюдений.

Консервативные методы прерывания беременности в ранние сроки.

С конца 70-х годов с целью прерывания беременности разных сроков широко стали использоваться простагландины. Основанием для использования простагландинов с этой целью являются исследования, продемонстрировавшие влияние простагландинов на гладкую мускулатуру матки, приводящие к нарушению фетоплацентарной системы, уменьшению прогестерона в крови, синтез которого желтым телом зависит в основном от лютеотрофической поддержки трофобласта. Под влиянием простагландинов происходит снижение содержания рецепторов прогестерона и циклических нуклеотидов в децидуальной ткани эндометрия, что усиливает сократительную активность матки, вследствие чего происходит аборт.

Эффективность применения простагландинов достигает 94,5-97,2%. Отрицательным качеством простагландинов является развитие побочных реакций в виде тошноты, рвоты, диареи, сильных болей внизу живота: частота осложнений может достигать 30- 50%.

Другим методом консервативного прерывания беременности является использование антипрогестина — препарата Ru-486 (мифепристон, мифегин). Конкурируя с рецепторами прогестерона за место связи последнего в рецепторах эндометрия, миометрия и трофобласта, препарат тормозит развитие трофобласта и тем самым способствует прерыванию беременности. Чем меньше срок беременности, тем эффективнее применение Ru-486. При сроке беременности 2-3 нед эффективность применения этого препарата составляет 80-90%.

При использовании Ru-486 возможно появление тошноты, головокружения, общей слабости у 10-20% пациентов. В некоторых странах, например в Швеции, используют комбинацию двух препаратов: Ru-486 и аналогов простагландинов. Это позволяет достичь снижения дозы препаратов и получить практически стопроцентный эффект. Следует отметить, что на сегодняшний день препарат Ru-486 является наиболее перспективным методом консервативного прерывания беременности. После его совершенствования возможно полное исключение использования альтернативных хирургических методов регуляции рождаемости.

В настоящее время изучается эффективность различных средств для подготовки (расширения) шейки матки перед операцией искусственного аборта, что имеет особенно важное клиническое значение при прерывании беременности у первобеременных женщин в сроки 9-12 недель. Помимо известных механических способов дилатации шейки матки с помощью расширителей Гегара, которые вследствие травматичности повышают риск развития в последующем истмико-цервикальной недостаточности, в последние годы в клиническую практику внедряются следующие методы консервативного расширения цервикального канала.
1. Гидрофильные дилататоры шейки матки: растительные расширители в виде палочек — ламинарии и изаптант. Принцип расширения шейки матки основан на высокой гидрофильности этих расширителей, которые за счет всасывания воды увеличивают свой диаметр при введении в шейку матки от 4-5 до 11-12 мм; синтетические расширители (поливинил с сульфатом магния — ламицель и гидрофильный полимер — дилалан).
2. Медикаментозные дилататоры шейки матки: простагландины и их аналоги в виде вагинальных свечей, паст, гелей; препарат Ru-486 в виде таблеток.

Проведенные работы по применению различных консервативных способов подготовки шейки матки показали высокую эффективность и атравматичность. Их использование приводит к размягчению шейки матки и расширению цервикального канала, что позволяет значительно сократить время операции.

В заключение следует отметить, что, несмотря на развитие современных способов прерывания беременности, позволяющих свести к минимуму осложнения и побочные эффекты, искусственный аборт не следует рассматривать как оптимальный метод регуляции рождаемости и следует проводить только при отсутствии эффекта от контрацепции.

Прерывание беременности в поздние сроки.

Прерывание беременности в поздние сроки от 13 до 22 нед. беременности производится только по медицинским показаниям. Показания к прерыванию беременности можно разделить на показания со стороны матери и показания со стороны плода.

К показаниям со стороны женщины относятся:
1 ) тяжелая экстра-генитальная патология — заболевания сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, почек, надпочечников, сахарный диабет, болезни крови и др.;
2) тяжелая акушерская патология (преэклампсия, кровотечение и др.). Внедрение в акушерскую практику современных методов пренатальной диагностики состояния плода (УЗИ, генетический амниоцентез) позволило выделить показания со стороны плода: хромосомные аномалии, пороки развития плода и антенатальная гибель плода.

Методы прерывания беременности в поздние сроки следующие:
1) хирургические (малое кесарево сечение абдоминальным и влагалищным доступом);
2) методы возбуждения сократительной активности матки с помощью медикаментозных средств.

Сравнительно недавно наиболее эффективным и безопасным методом прерывания беременности в поздние сроки считалось влагалищное или малое кесарево сечение. Влагалищное кесарево сечение производится крайне редко. Существует несколько методик, сущность которых заключается в том, что путем рассечения шейки матки и нижнего сегмента матки образуют доступ в ее полость. Через отверстие удаляют плод и послед. Затем производят восстановление целостности тканей матки и влагалища.

Однако гистеротомия даже при современном уровне техники является достаточно травматичной операцией и дает большое количество серьезных осложнений как во время самого оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В связи с вышеизложенным эта операция должна проводиться только в тех случаях, когда необходимо быстрое, одномоментное удаление плодного яйца при неподготовленных родовых путях, а также при наличии показаний к стерилизации.

К другой группе методов прерывания беременности относятся методы возбуждения сократительной активности матки. Наиболее старым методом является интраамниальное введение раствора хлорида натрия. Существует несколько модификаций указанной методики, однако чаще всего применяется 20% раствор, который вводят трансабдоминально или через передний влагалищный свод. Оптимальным сроком прерывания беременности данным методом является 21-22 нед. Именно в этом сроке имеется оптимальное количество околоплодной жидкости, наблюдаются наименьшее количество осложнений и наибольшая эффективность (до 90-95%). Выкидыш происходит в пределах от 24 до 36 ч, при этом средняя продолжительность аборта составляет 30 ч.

Количество серьезных осложнений составляет 1,7-2,8%. К ним относятся: гипернатриемия, вызывающая обычно проходящие симптомы — головную боль, снижение АД, неполный аборт, кровотечения, воспаление тазовых органов.

Противопоказаниями к прерыванию беременности с помощью интраамниального введения гипертонического раствора считаются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, болезни почек, поздние токсикозы беременности, наличие послеоперационного рубца на матке, предлежание плаценты.

К методам, действующим на сократительную функцию матки, относится применение простагландинов. Простагландины могут вводится интраамниально, экстраамниально и внутримышечно. Первое сообщение в 1968 г. об успешном клиническом применении натуральных простагландинов для стимуляции и возбуждения родовой деятельности с помощью внутривенного их введения дало основание для их практического использования в качестве абортирующих средств. Однако вскоре выяснилось, что длительное внутривенное введение больших доз простагландинов, необходимых для прерывания беременности в поздние сроки, сопровождается большим количеством побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, флебиты).

Тяжесть побочных явлений заставила отказаться и от других способов введения натуральных простагландинов — внутримышечного, орального, вагинального. Поскольку простагландины обладают местным действием, был предложен локальный внутриматочный (экстра- или интраамниальный) путь их введения. При экстраамниальном введении необходимо многократное производство инъекций препарата и связанное с этим длительное пребывание постоянного катетера в полости матки, что значительно увеличивает риск развития инфекции.

Наибольшее распространение получил интраамниальный путь введения простагландинов. Существует множество различных модификаций метода, однако наибольшее употребление получил метод однократного введения больших доз простагландинов — 40-50 мг ПГF2a. Эффективность метода через 48 ч после введения препарата колеблется от 82 до 91%. Однако метод не явля-ется достаточно безопасным, и риск осложнений при его применении в 1,6 раза выше, чем при применении солевого раствора.

Значительным шагом вперед явилось создание синтетических аналогов простагландинов, обладающих гораздо большей активностью и продолжительностью действия и вызывающих меньшее количество побочных эффектов, чем их натуральные предшественники. Фармацевтические особенности новых препаратов позволили разработать клинически приемлемые, неинвазивные методы прерывания беременности поздних сроков. При этом наиболее перспективными оказались внутримышечный и вагинальный пути введения синтетических аналогов простагландинов. Оба этих метода обладают рядом значительных преимуществ перед внутриматочным способом введения препаратов. Прежде всего это техническая простота, возможность прерывания беременности на любом сроке, отсутствие риска передозировки и, как следствие этого, снижение частоты серьезных осложнений.

Из синтезированных простагландинов чаще всего используется 15-ме-ПГF2a. Вагинальное введение свечей, содержащих 1,5 мг-ме-ПГF2a, с интервалом в 3 ч вызывает выки-дыш в пределах 24-30 ч в 90-92% случаев при продолжительности аборта 14-15 ч. Еще меньший процент побочных реакций дает применение другого аналога простагландинов — сульпростона, который является тканьселективным препаратом. При внутримышечном введении препарата в дозе 0,5 мг каждые 4 ч частота успешных результатов колеблется от 87 до 91% случаев. Длительность аборта составляет 13-17 ч, а частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта ниже, чем при интраамниальном введении простагландинов.

Эффективность действия простагландинов может быть значительно увеличена с помощью предварительного введения в цервикальный канал палочек ламинарий. По современным представлениям, механизм действия ламинарий нельзя объяснить только их чисто механической способностью увеличиваться в объеме внутри цервикального канала за счет поглощения воды из окружающих тканей. Было показано, что расширение шейки матки с помощью ламинарий сопровождается регулярной сократительной активностью матки.

Отмечена прямая корреляционная связь между сократительной активностью и степенью расширения цервикального канала. При этом было выявлено, что введение ламинарий сопровождается повышением концентрации эндогенных простагландинов в периферической крови. Таким образом, возможно, что не только механические, но и биохимические факторы обусловливают расширение шейки матки при введении ламинарий. и оптимального средства для расширения цервикального канала привели к изготовлению палочек изаптанта (из шелухи семян Plantago ocata) и Dilex-C (из шелухи семян изапгола). Эти препараты также вызывают постепенное нетравматическое расширение цервикального канала, не изменяя при этом микрофлору влагалища.

Особого внимания заслуживает создание и использование в течение ряда последних лет синтетических ламинарий из полимерных соединений поливинилового спирта (ламицел, мероцел), гидрогельного полимера (дилапан), полиакринтила, стерилизованных гамма-излучением. Преимущества синтетических ламинарий по сравнению с естественными заключаются в их единых размерах и форме, единой характеристике расширения, гарантированной стерильности, возможности контролировать и оценивать величину дилатации, более быстром расширении цервикального канала и относительной нечувствительности к давлению. Использование ламинарий в сочетании с внутримышечным введением сульпростона увеличивает частоту успешных результатов до 100%; при этом длительность аборта снижается с 17 до 10 ч.

К методам, действующим на сократительную функцию матки, относится применение простагландинов. Простагландины могут вводится интраамниально, экстраамниально и внутримышечно. Первое сообщение в 1968 г. об успешном клиническом применении натуральных простагландинов для стимуляции и возбуждения родовой деятельности с помощью внутривенного их введения дало основание для их практического использования в качестве абортирующих средств. Однако вскоре выяснилось, что длительное внутривенное введение больших доз простагландинов, необходимых для прерывания беременности в поздние сроки, сопровождается большим количеством побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, флебиты).

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

Точное знание срока беременности имеет важное значение для оценки характера развития плода, диагностики некоторых врожденных пороков, выбора оптимального срока прерывания беременности и установления даты выдачи дородового отпуска (особенно у женщин с нерегулярным менструальным циклом), а также для проведения научных исследований. Определение массы и роста плода имеет важное значение в профилактике недонашивания, перенашивания беременности, выборе оптимального способа родоразрешения при наличии крупного плода, диагностике его гипотрофии и аномалий развития.

В настоящей работе впервые приводятся данные статистики, полученной у обследуемой группы женщин, срок беременности у которых верифицировался на основании данных экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При этом полученные результаты сравниваются с данными, рассчитанными по уравнениям наиболее известных зарубежных авторов, которые используются в большинстве ультразвуковых аппаратов.

Цель настоящей работы — оценка возможности установленых нами нормативов отдельных параметров фетометрии и созданной на их основе компьютерной программы для расчета срока беременности, массы и роста плода в I, II и III триместрах при физиологически развивающейся беременности.

Материалы и методы

Ультразвуковое исследование проведено 155 женщинам с экстракорпоральным оплодотворением (первая группа), из них 40 женщинам в I триместре беременности, 64 — во II и 51 — в III триместре. Эта группа была использована для верификации точного срока беременности. Вторая группа включала 61 женщину, которые были направлены на прерывание беременности в сроки 14-26 нед по социальным показаниям. Масса плода составила в среднем 426±35,4 г, рост — 26,2±1,4 см. Эта группа пациентов использовалась для верификации массы и роста плода во II триместре беременности. Для определения массы плода в III триместре обследована 101 женщина с физиологически протекающей беременностью в сроки 37-41 нед гестации.

Масса детей при рождении колебалась от 2253 до 4900 г, составляя в среднем 3530±512 г. Рост детей вырьировал от 46 до 58 см и составил в среднем 51,6±1,4 см. Состояние детей с массой менее 3000 г было расценено как нормальное, в связи с чем констатировано наличие здорового маловесного плода.

При проведении фетометрии измеряли копчико-теменной размер эмбриона (в I триместре), бипариетальный размер и лобно-затылочный размер головки плода, средний диаметр живота (Ж), длину бедренной (ДБ), большой берцовой (Бб) и плечевой кости (ДП), длину стопы (Ст), средний диаметр сердца плода (С), межполушарный размер мозжечка (МРМ), средний размер головки плода (Г). Копчико-теменной размер эмбриона измеряли при продольном его сканировании от теменной кости до копчика при согнутом положении головки эмбриона (рис. 1).

Рис. 1. Схема измерения копчико-теменного размера эмбриона.

Бипариетальный размер измеряли при визуализации М-эхо на уровне III желудочка мозга, на одинаковом расстоянии от теменных костей, при получении изображения полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измерение производили от наружного до внутреннего контура теменных костей. Определение лобно-затылочного размера осуществляли между наиболее удаленными точками наружных контуров лобной и затылочной костей черепа плода.

Средний размер головки плода рассчитывали как среднее арифметическое бипариетального и лобно-затылочного размера (рис. 2).

Рис. 2. Схема измерения бипариетального и лобно-затылочного размера.

За средний диаметр сердца принимали среднее арифметическое двух максимальных взаимноперпендикулярных его размеров, измеренных в диастолу при поперечном сканировании на уровне створчатых клапанов (рис. 3). Толщину сердца измеряли до внутренних поверхностей перикарда и ширину — от внутренней поверхности (эндокарда) наиболее удаленного участка предсердия до конца межжелудочковой перегородки.

Рис. 3. Схема измерения сердца плода.

Средний диаметр живота вычисляли как среднее арифметическое между поперечным и переднезадним его диаметрами (рис. 4). Измерения осуществляли на уровне пупочной вены.

Рис. 4. Схема измерения живота плода.

МРМ определяли при горизонтальном сканировании головы плода на уровне чет вертого желудочка мозга по максимальному расстоянию между крайнелатеральными границами противоположных его полушарий (рис. 5). При недостаточно четкой визуализации всего мозжечка измеряли его полусферу. Ее определяли как расстояние между крайнелатеральной поверхностью полушария и серединой червя мозжечка. Затем полученную величину удваивали. В тех случаях, когда латеральная поверхность мозжечка четко не определялась, его измерение производили от медиальной поверхности эхонегативного субарахноидального пространства латеральных отделов задней черепной ямки.

Рис. 5. Схема измерения межполушарного размера мозжечка.

За длину бедренной, большой берцовой и плечевой костей принимали кальцифицированную часть их диафизов (рис. 6а, б). Длину стопы определяли как расстояние между дистальной фалангой большого пальца и пяточной костью.

Рис. Схема измерения длины бедренной (а) и плечевой (б) костей плода.

Расчет данных фетометрии (срока беременности, массы и роста плода) осуществляли на персональном компьютере с использованием разработанной нами для этих целей программы, при этом были выведены уравнения, включающие одновременно несколько биометрических параметров плода. Для сравнительной оценки полученных результатов использовали встроенные в ультразвуковой прибор программы расчетов аналогичных параметров по наиболее известным авторам — J.C. Birnholz [1], S. Campbell [2], F.P. Hadlock [3], M. Hansmann [4] и J.C. Hobbins [5].

Результаты исследования

В данной работе приводятся нормативные таблицы для определения соответствия отдельных параметров биометрии плода гестационному сроку (табл. 1-11). При этом анализ данных фетометрии в I триместре (табл. 12) показал, что полученное нами уравнение для определения срока беременности дает несколько лучшие результаты. Так, средняя ошибка, по нашим данным, составила 2,2 дня, в то время как согласно другим авторам она варьировала от 3,2 до 4,2 дней.

Срок беременности	Копчико-теменной размер	Срок беременности	Копчико-теменной размер	Срок беременности	Копчико-теменной размер
2 недели	0,3	8 недель	2,7	11 недель	6
3 недели, 2 дня	0,4	8 недель, 1 день	2,9	11 недель, 1 день	6,1
4 недели, 3 дня	0,5	8 недель, 2 дня	3	11 недель, 2 дня	6,3
4 недели, 4 дня	0,6	8 недель, 3 дня	3,1	11 недель, 3 дня	6,5
4 недели, 5 дней	0,7	8 недель, 4 дня	3,3	11 недель, 4 дня	6,7
4 недели, 6 дней	0,8	8 недель, 5 дней	3,4	11 недель, 5 дней	6,9
5 недель	0,9	8 недель, 6 дней	3,5	11 недель, 6 дней	7,1
5 недель, 2 дня	1	9 недель	3,6	12 недели	7,3
5 недель, 3 дня	1,1	9 недель, 1 день	3,8	12 недели, 1 день	7,5
5 недель, 5 дней	1,2	9 недель, 2 дня	3,9	12 недели, 2 дня	7,7
5 недель, 6 дней	1,3	9 недель, 3 дня	4,1	12 недели, 3 дня	7,9
6 недель, 1 день	1,4	9 недель, 4 дня	4,2	12 недели, 4 дня	8,1
6 недель, 2 дня	1,5	9 недель, 5 дней	4,4	12 недели, 5 дней	8,3
6 недель, 3 дня	1,6	9 недель, 6 дней	4,5	12 недели, 6 дней	8,5
6 недель, 4 дня	1,7	10 недель	4,7	13 недель	8,6
6 недель, 5 дней	1,8	10 недель, 1 день	4,9	—	—
6 недель, 6 дней	1,9	10 недель, 2 дня	5,1	—	—
7 недель	2	10 недель, 3 дня	5,2	—	—
7 недель, 1 день	2,1	10 недель, 4 дня	5,3	—	—
7 недель, 2 дня	2,2	10 недель, 5 дней	5,5	—	—
7 недель, 3 дня	2,3	10 недель, 6 дней	5,8	—	—
7 недель, 4 дня	2,4	—	—	—	—
7 недель, 5 дней	2,5	—	—	—	—
7 недель, 6 дней	2,6	—	—	—	—

В таблицах ниже приведены перцентильные кривые (95, 50, 5) — это особый метод статистической обработки медицинских данных (проще говоря то, что сумма % не равна 100 — это нормально) — прим. верстальщика.

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	2,6	2,2	1,8
15	3,2	2,7	2,2
16	3,7	3,2	2,6
17	4,3	3,6	2,9
18	4,8	4	3,2
19	5,2	4,4	3,6
20	5,6	4,7	3,9
21	5,9	5	4,2
22	6,3	5,4	4,5
23	6,6	5,7	4,8
24	6,8	5,9	5,1
25	7,1	6,2	5,3
26	7,4	6,5	5,6
27	7,6	6,7	5,9
28	7,8	7	6,2
29	8,1	7,2	6,4
30	8,3	7,5	6,7
31	8,5	7,7	6,9
32	8,7	7,9	7,2
33	8,9	8,1	7,4
34	9,1	8,3	7,6
35	9,3	8,6	7,9
36	9,4	8,8	8,1
37	9,6	9	8,3
38	9,8	9,2	8,6
39	10	9,3	8,8
40	10,1	9,5	9
41	10,3	9,7	9,2

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	3,3	2,5	1,7
15	3,9	3,2	2,5
16	4,9	4,1	3,2
17	5,8	4,8	3,8
18	6,4	5,4	4,3
19	7	5,9	4,8
20	7,5	6,4	5,3
21	7,9	6,8	5,7
22	8,3	7,2	6,1
23	8,7	7,6	6,5
24	9	7,9	6,9
25	9,3	8,3	7,2
26	9,6	8,6	7,5
27	9,9	8,9	7,9
28	10,2	9,2	8,2
29	10,5	9,5	8,5
30	10,8	9,8	8,8
31	11	10	9
32	11,3	10,3	9,3
33	11,5	10,5	9,6
34	11,7	10,8	9,9
35	12	11	10,1
36	12,2	11,3	10,4
37	12,4	11,5	10,6
38	12,6	11,7	10,9
39	12,8	11,9	11,1
40	13	12,2	11,3
41	13,2	12,4	11,6

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	2,5	2,2	1,9
15	3,4	3	2,4
16	4,3	3,7	2,9
17	5	4,2	3,4
18	5,5	4,7	3,8
19	6	5,1	4,2
20	6,4	5,5	4,6
21	6,8	5,9	5
22	7,2	6,3	5,3
23	7,5	6,6	5,6
24	7,8	6,9	6
25	8,1	7,2	6,3
26	8,4	7,5	6,6
27	8,7	7,8	6,9
28	9	8,1	7,2
29	9,2	8,3	7,4
30	9,5	8,6	7,7
31	9,7	8,8	8
32	9,9	9	8,2
33	10,2	9,3	8,5
34	10,4	9,6	8,7
35	10,6	9,8	9
36	10,8	10	9,2
37	11	10,2	9,5
38	11,2	10,4	9,7
39	11,4	10,6	9,9
40	11,6	10,8	10,1
41	11,8	11	10,3

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,4	1,2	1
15	1,5	1,3	1,1
16	1,6	1,4	1,2
17	1,8	1,6	1,4
18	1,9	1,7	1,5
19	2	1,8	1,6
20	2,2	2	1,8
21	2,3	2,1	1,9
22	2,6	2,3	2
23	2,7	2,4	2,1
24	2,9	2,6	2,3
25	3	2,7	2,4
26	3,2	2,9	2,6
27	3,3	3	2,7
28	3,5	3,2	2,9
29	3,6	3,3	3
30	3,8	3,5	3,2
31	3,9	3,6	3,3
32	4,1	3,8	3,5
33	4,3	4	3,7
34	4,5	4,2	3,9
35	4,7	4,4	4,1
36	4,9	4,6	4,3
37	5,2	4,8	4,4
38	5,4	5	4,6
39	5,6	5,2	4,8
40	5,9	5,5	5,1
41	6,1	5,7	5,3

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,5	1,2	1
15	1,6	1,3	1,1
16	1,7	1,5	1,2
17	1,9	1,6	1,3
18	2	1,7	1,5
19	2,1	1,8	1,5
20	2,2	1,9	1,6
21	2,4	2	1,7
22	2,5	2,1	1,8
23	2,6	2,2	1,9
24	2,7	2,4	2
25	2,8	2,5	2,1
26	2,9	2,6	2,2
27	3	2,7	2,3
28	3,2	2,8	2,4
29	3,3	2,9	2,6
30	3,4	3	2,7
31	3,5	3,1	2,8
32	3,6	3,3	2,9
33	3,7	3,4	3
34	3,8	3,5	3,1
35	3,9	3,6	3,2
36	4	3,7	3,4
37	4,1	3,8	3,5
38	4,2	3,9	3,6
39	4,3	4	3,7
40	4,5	4,1	3,8
41	4,6	4,3	4
42	4,7	4,4	4,1

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	3,2	2,5	1,8
15	3,6	2,9	2,1
16	4	3,3	2,5
17	4,5	3,6	2,8
18	4,9	4	3,1
19	5,3	4,4	3,5
20	5,6	4,7	3,8
21	6	5,1	4,1
22	6,4	5,4	4,4
23	6,7	5,7	4,7
24	7,1	6,1	5
25	7,4	6,4	5,3
26	7,8	6,7	5,6
27	8,1	7	5,9
28	8,5	7,4	6,2
29	8,8	7,7	6,5
30	9,1	8	6,8
31	9,4	8,3	7,1
32	9,7	8,6	7,4
33	10	8,9	7,7
34	10,3	9,2	8
35	10,6	9,5	8,3
36	10,9	9,8	8,5
37	11,2	10	8,8
38	11,5	10,3	7,1
39	11,8	10,6	9,4
40	12,1	10,9	9,7
41	12,3	11,2	9,9
42	12,6	11,4	10,2

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,5	1,1	0,7
15	1,9	1,5	1
16	2,3	1,8	1,3
17	2,7	2,2	1,6
18	3,1	2,5	1,9
19	3,4	2,7	2,1
20	3,6	3	2,4
21	3,9	3,2	2,6
22	4,1	3,5	2,8
23	4,3	3,7	3
24	4,6	3,9	3,3
25	4,8	4,1	3,5
26	4,9	4,3	3,7
27	5,1	4,5	3,8
28	5,3	4,7	4
29	5,5	4,8	4,2
30	5,6	5	4,4
31	5,8	5,2	4,6
32	6	5,4	4,7
33	6,1	5,5	4,9
34	6,3	5,7	5,1
35	6,4	5,8	5,2
36	6,5	6	5,4
37	6,7	6,1	5,5
38	6,8	6,3	5,7
39	7	6,4	5,9
40	7,1	6,5	6
41	7,2	6,7	6,1
42	7,3	6,8	6,3

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,4	1,1	0,8
15	1,8	1,5	1
16	2,3	1,8	1,3
17	2,8	2,2	1,6
18	3,2	2,5	1,8
19	3,5	2,8	2,1
20	3,8	3,1	2,3
21	4,2	3,4	2,6
22	4,4	3,6	2,8
23	4,7	3,9	3,1
24	5	4,1	3,3
25	5,2	4,4	3,6
26	5,5	4,6	3,8
27	5,7	4,9	4
28	5,9	5,1	4,3
29	6,1	5,3	4,5
30	6,3	5,6	4,7
31	6,6	5,8	5
32	6,8	6	5,2
33	6,9	6,2	5,4
34	7,1	6,4	5,7
35	7,3	6,6	5,9
36	7,5	6,8	6,1
37	7,7	7	6,3
38	7,8	7,2	6,5
39	8	7,4	6,8
40	8,2	7,6	7
41	8,3	7,7	7,2
42	8,5	7,9	7,4

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,1	0,8	0,4
15	1,7	1,2	0,7
16	2,1	1,6	1,1
17	2,5	1,9	1,4
18	2,8	2,2	1,6
19	3,1	2,5	1,9
20	3,4	2,8	2,1
21	3,6	3	2,4
22	3,9	3,2	2,6
23	4,1	3,5	2,8
24	4,3	3,7	3
25	4,5	3,9	3,2
26	4,7	4,1	3,4
27	4,9	4,3	3,6
28	5,1	4,5	3,8
29	5,3	4,7	4
30	5,5	4,8	4,2
31	5,6	5	4,3
32	5,8	5,2	4,5
33	6	5,3	5,7
34	6,1	5,5	4,8
35	6,3	5,6	5
36	6,4	5,8	5,1
37	6,6	5,9	5,3
38	6,7	6,1	5,5
39	6,9	6,2	5,6
40	7	6,4	5,7
41	7,1	6,5	5,9
42	7,3	6,6	6

Срок беременности, нед	95%	50%	5%
14	1,4	1,2	0,9
15	1,9	1,6	1,2
16	2,4	1,9	1,6
17	2,8	2,3	1,9
18	3,2	2,6	2,2
19	3,6	2,9	2,4
20	3,9	3,2	2,7
21	4,2	3,4	2,9
22	4,5	3,7	3,2
23	4,7	4	3,4
24	5	4,2	3,7
25	5,3	4,5	3,9
26	5,5	4,7	4,1
27	5,7	5	4,4
28	5,9	5,2	4,6
29	6,1	5,4	4,8
30	6,4	5,6	5,2
31	6,6	5,9	5,4
32	6,7	6,1	5,6
33	6,9	6,3	5,9
34	7,2	6,6	6,1
35	7,5	6,9	6,4
36	7,7	7,2	6,7
37	8	7,5	7
38	8,2	7,7	7,3
39	8,4	8	7,6
40	8,5	8,2	7,8
41	8,8	8,5	8,1
42	9,1	8,8	8,4

Параметр	Собственные результаты, дни	Drumm, дни	Robinson & Fleming, дни
Среднее ± отклонение	2,2+1,3	3,2+2,1	4,2+2,3

Ошибка, г	Собственный результат	S. Campbell	J.C. Hobbins, M.J. Shepard	J.C. Birnholz	F.P. Hadlock
400	6	53	34,3	29,8	32

При расчете массы плода во II триместре беременности (табл. 14), по данным разных авторов, оказалось, что расчетные значения соответствуют фактическим только у J.C. Hobbins. Точность определения массы плода в эти сроки беременности, по нашим данным, довольно высока; средняя ошибка составила 27,6±27,8 г (6,5% его массы). При использовании критериев J.C. Hobbins она оказалась существенно выше и составила в среднем 60,3±55,8 (14,2% массы плода). При этом незначительная ошибка в определении массы плода, составляющая менее 20 г, в наших наблюдениях встретилась в 55,5% случаев, а при использовании критериев J.C. Hobbins — в 20,6%.

В настоящее время мы не встретили сообщений, указывающих на возможность ультразвукового определения роста плода во II триместре беременности. Представленные нами данные говорят о возможности с достаточно высокой точностью устанавливать рост плода в эти сроки беременности. Использование предложенной нами компьютерной фетометрии показало, что средняя ошибка в определении роста плода оказалась небольшой и составила 0,76±0,84 см (2,9% его роста). Незначительная ошибка в определении роста плода, не превышающая 1 см, констатирована в 81,3% наблюдений.

При определении расчетного значения массы плода в III триместре в случае физиологически протекающей беременности установлено, что при компьютерной фетометрии средняя ошибка оказалась равной 175,5±133 г, что составило 4,9% от его массы (см. табл. 5). Наилучший результат, отмеченный среди других авторов, констатирован при использовании критериев J.C. Birnholz — 279,6±199 г (7,9% массы плода) и F.P. Hadlock — 307,4±219,2 г (10% массы плода), в то время как наименее надежный — получен при использовании уравнения, предложенного S. Campbell — 446,5±288,2 г (12,6% его массы). Небольшая ошибка, менее 200 г при компьютерной фетометрии, зафиксирована в 65,3% случаев, при использовании критериев J.C. Birnholz — в 43,5%, F.P. Hadlock — в 38% и S. Campbell — в 28% (табл. 13).

Важно отметить, что при расчете прогнозируемой массы плода по уравнениям и таблицам указанных выше авторов расчет не всегда был возможен (в частности, это наблюдалось при крупных плодах или выраженной асимметрии в размерах живота и головы или живота и бедра).

Сведений о возможности определения роста плода мы не встретили ни у одного из указанных исследователей. В наших наблюдениях средняя ошибка в определении роста плода оказалась равной 1,5±1,2 см и составила 3,1% от его роста. Причем в 80,2% случаев ошибка в вычислении роста не превышала 2 см (табл. 15).

Ошибка, см	Собственный результат
0-1	50,5
2	29,7
3	9,9
4	7,9
5	2
Среднее — 1,51 см
Относительное отклонение — 1,23 см
% от роста — 3,1

Обсуждение

Анализ полученных данных свидетельствует о достаточно высокой точности предложенной нами компьютерной фетометрии для установления гестационного срока на протяжении всей беременности, а также массы и роста плода во II и III триместрах беременности по сравнению с программами других авторов, которые в настоящее время широко используются в современной ультразвуковой аппаратуре.

Полученные данные при вычислении массы плода во II триместре показали, что точность ее определения в наших наблюдениях оказалась более чем в 2 раза выше, чем при использовании критериев, предложенных J. Hobbins.

В III триместре средняя ошибка в определении срока беременности по нашим данным оказалась в 2 раза меньше, чем у F.P.Hadlock, у которого имел место наилучший результат среди остальных авторов. Среднеквадратичное отклонение в наших наблюдениях также оказалось значительно ниже, чем у других авторов, что указывает на большую надежность получаемых результатов.

В III триместре беременности средняя ошибка определения массы плода при рождении оказалась в 1,6 раза меньше, чем у J.C. Birnholz, в 1,75 раза меньше, чем у F.P. Hadlock, и в 2,5 раза меньше, чем у S. Campbell.

К важным преимуществам компьютерной фетометрии следует также отнести отсутствие больших отклонений расчетных показателей от фактических их значений. Так, величина ошибки при определении срока беременности, превышающая 10 дней при использовании компьютерной фетометрии, встретилась в 3,6 раза реже, чем при применении уравнений F.P. Hadlock, в 4,1 раза меньше, чем по J.C. Hobbins, в 5 раз меньше, чем по M. Hansmann, и в 5,4 раза меньше, чем по S. Campbell. Значительная ошибка при определении массы плода, превышающая 400 г, в наших наблюдениях встречалась в 4 раза реже, чем при использовании критериев J.C. Birnholz, в 5,3 раза реже, чем по F.P. Hadlock, в 5,7 раза реже, чем по J.C. Hobbins и M.J. Shepard и в 8,8 раза реже, чем по S. Campbell (см. табл. 13). Довольно точные результаты, на наш взгляд, получены также при определении роста плода (см. табл. 15).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что ультразвуковая компьютерная фетометрия представляет ценный метод, использование которого позволяет с достаточно высокой точностью установить срок, массу и рост плода на протяжении всей беременности, что имеет важное значение для практической медицины.

Литература

• Birnholz J.C. Estimated fetal weight. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. ed. R.C. Sanders, A.E.James. Norwale, 1985, Appleton-Century-Croft`s, pp. 642-643.
• Campbell S., Wilkin D. Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference inthe estimation of fetal weight // Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1975, Vol.82, pp. 689-794.
• Hadlock F.R., Harrist R.E. et al. Sonographic estimation of fetal weight.- Radiology, 1984, 150:537.
• Hansmann M., Hackeloer B.J., Staudach A. Ultrasound diagnosis in obstetrics and gynecology. — Berlin, Springer-Verlag, 1986, 495 p.
• Hobbins J.C. In Book: Operation manual for ultrasound System for fetal growth measurement, 105p. Toshiba Corp., Amsterdam, 1992.

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

В настоящее время мы не встретили сообщений, указывающих на возможность ультразвукового определения роста плода во II триместре беременности. Представленные нами данные говорят о возможности с достаточно высокой точностью устанавливать рост плода в эти сроки беременности. Использование предложенной нами компьютерной фетометрии показало, что средняя ошибка в определении роста плода оказалась небольшой и составила 0,76±0,84 см (2,9% его роста). Незначительная ошибка в определении роста плода, не превышающая 1 см, констатирована в 81,3% наблюдений.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.