Кровотечения маточные в менопаузе

Маточные кровотечения в менопаузе

Кровотечение в менопаузе (постклимактерическое кровотечение) — нередкий симптом, по поводу которого женщины обращаются к врачу. Это нарушение требует весьма серьезного внимания, поскольку оно у значительной части женщин может быть связано с наличием злокачественной опухоли.

В то же время практика показывает, что многие врачи-гинекологи недостаточно знакомы с различными механизмами, ответственными за маточное кровотечение в менопаузе, и его местом в онкогинекологии, а также рядом других патологических процессов (за исключением злокачественных), которые могут быть причиной подобных кровотечений, и их патогенезом. В большинстве случаев только этим можно объяснить ситуации, при которых постклимактерическое кровотечение принимают за климактерическое и вследствие этого не проводят необходимых мероприятий, обеспечивающих своевременное и полноценное обследование больных. Это ведет к запоздалой диагностике злокачественных опухолей внутренних половых органов, в том числе яичников.

Причины кровотечений в менопаузе могут быть весьма разнообразными. Между тем, имеющиеся в специальной литературе многочисленные данные, характеризующие роль злокачественных опухолей в возникновении постклимактерических кровотечений, чрезвычайно разноречивы. Особенно недостаточно изучены причины и патогенез кровотечений в менопаузе неопухолевой природы.

Поэтому этиология и особенно патогенез постклимактерических кровотечений неопухолевой этиологии, а также дополнительные методы обследования и порядок их использования для уточнения причин маточных кровотечений требуют специального рассмотрения и обсуждения.

Не менее важным является установление индивидуального прогноза в каждом отдельном наблюдении и правильное решение тактических вопросов.

Особенно важным вопросом является дальнейшая судьба женщин, у которых после обследования в стационаре было исключено наличие злокачественной опухоли. Остается не ясным, как часто у этого контингента женщин в дальнейшем выявляются злокачественные опухоли матки, а также злокачественные или гормональноактивные опухоли придатков. Поэтому оказываются не решенными некоторые организационные вопросы. В частности, нет четких рекомендаций в отношении того, подлежат ли эти женщины после выписки из стационара диспансерному наблюдению. В такой же мере важно знать, кто и где должен осуществлять это наблюдение. Все эти вопросы в литературе почти не обсуждаются и не содержат обоснованных рекомендаций.

В современной литературе отсутствуют также монографические исследования, посвященные проблемам этиологии и патогенеза кровотечений в менопаузе; имеющаяся монография Kottmeier (1947) касается относительно узкого вопроса, рассматривающего клиническое значение эндометрия с признаками гормонального влияния в возникновении постклимактерических кровотечений. В вышедшей еще в 1903 и 1907 гг. отечественной монографии В. Ф. Снегирева «Маточные кровотечения» постклимактерические нарушения практически вообще не рассматривались.

Эти обстоятельства в основном и определили круг вопросов, которым посвящена настоящая книга. Она написана на основании изучения историй болезни и клинического обследования 1751 женщины, имевшей кровотечение в менопаузе. Для этого были просмотрены и отобраны по журналам поступлений истории болезни всех гинекологических больных в возрасте от 35 лет и старше, находившихся в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР, Ленгоронкодиспансера и шести крупных стационарах Ленинграда (см. таблицу 2 на стр. 10).

Были отобраны и тщательно изучены истории болезни женщин, имевших кровотечения в менопаузе, у которых при обычном гинекологическом обследовании (в зеркалах и бимануально) причину кровотечения выяснить не удалось. Из разработки были исключены истории болезни женщин, у которых постклимактерические кровотечения возникли на почве ясных в диагностическом отношении причин, таких как рак вульвы, влагалища или шейки матки (в том числе рак шеечного канала или тела матки с распространением за наружный зев, или на область параметриев, или с отдаленными метастазами), а также эрозия шейки матки, видимые полипы шеечного канала, декубитальные язвы влагалища, старческий кольпит и некоторые другие.

Для анализа клинических наблюдений были взяты истории болезни только тех женщин, которые находились в менопаузе не менее одного года: Женщины, поступившие в Институт онкологии им. Н. Н. Петрова МЗ СССР по поводу кровотечений в менопаузе, подвергались, кроме того, специально направленному и детальному клиническому и лабораторному обследованию.

После выписки из стационаров женщины, у которых при обследовании были исключены злокачественные опухоли, продолжали находиться под систематическим диспансерным наблюдением. Это наблюдение осуществлялось путем периодических осмотров в научно-поликлиническом отделе НИИО и изучения амбулаторных карт в женских консультациях и онкопунктах г. Ленинграда. Кроме того, были использованы принципы патронажной системы и рассылка специально составленных анкет для иногородних.

Глава I. Современное состояние вопроса о маточных кровотечениях в менопаузе

Как остановить маточное кровотечение при климаксе, причины и диагностика патологии

Климакс (климактерический период) – это естественное состояние у женщины, характеризующееся инволюцией половой функции с угасанием овариально-менструального цикла, гормональной перестройкой организма и развитием вторичных соматовегетативных симптомов. Важнейшим признаком этого периода является постепенное исчезновение менструаций.

Тем не менее, у некоторых женщин во время климакса вновь появляются кровянистые выделения, вплоть до развития маточного кровотечения или метроррагии. Это является патологическим состоянием, требует обследования и лечения. Как остановить маточное кровотечение при климаксе и чем оно может быть вызвано?

Что такое климакс и почему прекращаются менструации?

В медицине климакс обозначается термином «менопауза». Это состояние наступает не сразу, для него характерно несколько последовательных этапов: пременопауза, менопауза, перименопауза, постменопауза. Ключевым событием является прекращение регулируемых яичниками менструаций.

Климакс может быть физиологическим, развиваясь в силу возраста. Бывает также искусственно возникший климактерический период, который возникает раньше и является ятрогенным. Его причиной является выраженное подавление функции яичников медикаментами, химио- или лучевой терапией, удаление яичников.

Все проявления климакса связаны с нарастающим в организме женщины эстрогенным дефицитом. Он возникает вследствие прогрессирующего снижения овариальной и эндогенной функции яичников.

Приблизительно с 35 лет начинается процесс склерозирования яичниковой стромы. В ней увеличивается процент содержания соединительной ткани, фолликулы рассасываются или подвергаются гиалинозу. В результате яичники сморщиваются и уменьшаются в размерах, а выработка ими половых гормонов (в основном эстрадиола и прогестерона) все больше снижается. На первых порах это частично компенсируется синтезом эстрогенов (эстрона) из тестостерона и андростендиона в коже и подкожной клетчатке.

Происходит не только снижение количества функционирующих фолликулов. Уже в самом начале пременопаузального этапа уменьшается выраженность реакции яичниковой ткани на фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующие (ЛГ) гормоны, которые оказывают регулирующее действие на работу половой системы женщины. А нарушение обратной связи в цепочке яичники-гипофиз приводит к вторичному снижению синтеза этих гормонов.

Из-за такого гормонального дисбаланса большинство циклов становятся ановуляторными, меняется их продолжительность. Менструации становятся нерегулярными, скудными. При этом могут отмечаться периоды затяжных кровянистых выделений, может развиться даже маточное кровотечение в менопаузе. Это связано с выраженным нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона.

Полное прекращение менструаций называется менопаузой, пременопаузальный период переходит в перименопаузу. А примерно через полгода после этого диагностируют наступление постменопаузы. При этом возникшие на более ранних этапах кардиоваскулярные, соматовегетативные и психоэмоциональные нарушения подвергаются обратному развитию.

Кровотечения при климаксе – норма ли это?

Возобновление кровянистых выделений из половых путей после прекращения менструальной функции, а также увеличение объема выделяемой крови в пременопаузальный период – настораживающий симптом. При его появлении женщине необходимо как можно раньше обратиться к врачу для обследования и выявления причины кровотечения. Даже скудные мажущие кровянистые выделения – повод для консультации у гинеколога.

Менопаузальное маточное кровотечение может быть вызвано местными причинами (связанными с патологией наружных или внутренних половых органов) и экстрагенитальными.

К последним относят нарушения свертываемости крови, системный атеросклероз с поражением сосудов атрофированного эндометрия, неконтролируемую артериальную гипертензию.

Местные причины маточных кровотечений при климаксе:

• злокачественные опухоли тела и шейки матки, рак эндометрия;
• доброкачественные новообразования матки, подвергшиеся изъязвлению или некрозу (миомы, полипы и гиперплазия эндометрия);
• гормонально-активные (феминизирующие) опухоли яичников разных размеров, которые могут быть представлены текомами, гранулезоклеточными новообразованиями, арренобластомами, цилиоэпителиальными и псевдомуцинозными кистомами, опухолью Бреннера;
• текоматоз яичников – обширная пролиферация особой текаткани, которая имеет мезодермальное происхождение, обладает гормональной активностью и относится скорее к паренхиме;
• рак яичников;
• функционирование яичниковой ткани даже после прекращения менструаций, с ациклическим возобновлением роста оставшихся фолликулов и неполноценными функциональными изменениями эндометрия.

Существует и не столь грозная причина кровотечения в климактерическом периоде – проведение гормонзаместительной терапии при патологически протекающем менопаузальном синдроме. У некоторых женщин прием даже небольших доз гормонов приводит к менструально-подобным или ациклическим мажущим выделениям из половых путей.

Не стоит забывать, что кровянистые выделения в климактерическом периоде могут иметь не только маточное происхождение. Они нередко обусловлены изменениями слизистой оболочки вульвовагинальной области, а иногда их причиной является кровотечение из варикозно измененных вен влагалища.

Что провоцирует метроррагию?

Маточное кровотечение может возникнуть без явных провоцирующих факторов. Но нередко при тщательном сборе анамнеза удается выявить предшествующую стрессовую ситуацию, гипертонический криз, тяжелую физическую нагрузку. Возможны также острые психические расстройства, инфекционные заболевания, применение гепатотоксичных или разжижающих кровь препаратов. А у некоторых пациенток начало меноррагии бывает спровоцировано половым актом, повышением внутрибрюшного давления при сильном кашле, натуживании из-за запоров.

Признаки маточного кровотечения при климаксе

Маточное кровотечение сложно не заметить. Полость матки сообщается посредством цервикального канала с влагалищем, это является естественным путем для выведения крови, слизи и других биологических жидкостей. Именно появление кровянистых выделений из половых путей с появлением характерных следов на нижнем белье и становится поводом для обращения к врачу.

Объем и скорость кровопотери при маточных кровотечениях бывает различной. При обильных выделениях появляются сгустки, они связаны с внутриматочным свертыванием крови. Иногда кровотечение появляется внезапно, как бы прорываясь через шейку матки. Чаще всего такое состояние отмечается после полового акта, если у пациентки имеется гематометра (скопление крови в маточной полости).

Кровотечение может сопровождаться болями внизу живота или в пояснице тянущего, схваткообразного или ноющего характера. Но нередко женщины не отмечают явного физического дискомфорта. Возможно увеличение объема живота, его вздутие и чувство переполнения. В некоторых случаях отмечаются дискомфорт при мочеиспускании и дефекации, что может быть связано с воздействием имеющейся опухоли на соседние органы, катаральным пельвиоперитонитом или отеком окружающих тканей.

При повторных или обильных кровотечениях женщину нередко беспокоят общая слабость, утомляемость, головные боли, сердцебиение и одышка при небольшой физической нагрузке. Это связано с развитием постгеморрагической железодефицитной анемии. При раке яичников или тела матки, стойкое снижение гемоглобина может быть обусловлено также интоксикацией. Возможно также повышение температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшение общего состояния, обмороки.

Необходимые обследования

Женщина с менопаузальным кровотечением подлежит тщательному обследованию. При обильных кровянистых выделениях его начинают одновременно с лечением. А в нетяжелых случаях отдают предпочтение первичному выявлению причины метроррагии.

В программу обследования могут быть включены:

• гинекологический осмотр (в зеркалах и бимануальным методом);
• аспирация содержимого полости матки и мазок с шейки матки для последующего онкоцитологического исследования полученного материала;
• изучение гормонального фона пациентки с определением уровня эстрогенов, прогестерона, ЛГ, ФСГ,17-кетостероидов;
• УЗИ с помощью абдоминального и вагинального датчика;
• при выявлении свободной жидкости в полости малого таза – пункция заднего свода для онкоцитологического исследования;
• общеклиническое обследование с оценкой свертывающей системы крови, функционирования печени и выявлением признаков анемии;
• исследование на онкомаркеры: СА 125, СА 199;
• лечебно-диагностическое раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала;
• гистеросальпингография;
• гистероскопия;
• МРТ органов малого таза.

Объем комплексного обследования зависит от состояния пациентки, данных гинекологического осмотра. Некоторые инвазивные диагностические процедуры проводятся только в условиях гинекологического стационара.

Лечение маточного кровотечения

Основой для лечения метроррагии при климаксе являются препараты с кровоостанавливающим действием. Они могут быть назначены врачом еще до получения результатов лабораторных и инструментальных исследований, фактически такая гемостатическая терапия является симптоматической. После выявления причины метроррагического синдрома принимается решение о тактике дальнейшего лечения пациентки.

Основные кровоостанавливающие препараты при маточном кровотечении во время климакса:

• Аминокапроновая кислота, тормозящая процесс фибринолиза;
• Ицинон (Этамзилат) – уменьшает проницаемость сосудистых стенок и активирует синтез тромбопластина;
• Викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, благотворно влияет на синтез проконвертина и протромбина;
• Кальция глюконат – способствует уплотнению стенок мелких сосудов и снижению их проницаемости.

Чаще всего при маточных кровотечениях при климаксе используется Дицинон, он может быть назначен в виде таблеток или инъекций. Эффект от его внутримышечного введения наступает уже к концу первых 1,5 часов, а после внутривенной инфузии его можно ожидать уже через 15 минут. Викасол не является средством экстренной помощи, его влияние на систему гемостаза проявляется в течение суток.

Назначается также Окситоцин – гормональный препарат утеротонического действия. Наступающий при его применении эффект обусловлен механическим сжатием сосудов при сокращении стенок матки. С лечебно-профилактической целью может быть назначена гормонозаместительная терапия. Такие таблетки от маточного кровотечения при климаксе позволяют частично скорректировать имеющийся эстрогеновый дефицит и смягчить имеющиеся симптомы. При их использовании нужно строго соблюдать режим приема, ведь резкое падение уровня эстрогена может спровоцировать новый эпизод метроррагии.

По результатам обследования может быть принято решение о хирургической остановке кровотечения. Это может быть выскабливание полости матки, удаление кровоточащего полипа, вылущивание рождающегося подслизистого миоматозного узла, экстирпация или ампутация матки. При выявлении признаков онкологического заболевания и признаков поражения яичников назначается углубленное обследование для оценки стадии рака, наличия метастазов и поражения соседних органов. Объем оперативного вмешательства определяется индивидуально.

Как остановить маточное кровотечение в домашних условиях?

Кровотечение умеренной интенсивности, не приводящее к значительному ухудшению самочувствия, редко служит причиной экстренного обращения к врачу. Такие пациентки обычно прибегают к самолечению, используя методы нетрадиционной медицины.

Но разнообразные народные средства от маточных кровотечений при климаксе действуют только на следствие, не устраняя первопричины. К тому же они оказывают не столь мощный и быстрый эффект, как назначаемое врачом лекарство. Поэтому их применение допустимо только по согласованию с гинекологом как дополнение к кровоостанавливающим препаратам.

Обычно используются различные растительные средства в виде отваров или настоев, оказывающие опосредованное действие на свертывающую систему крови и тонус маточной стенки. Это может быть крапива, водяной перец, кора калины, пастушья сумка, тысячелистник, полевой хвощ и некоторые другие растения.

Самолечение маточного кровотечения чревато прогрессированием первичного патологического процесса и может привести к поздней диагностике опасных для жизни гинекологических заболеваний. Кроме того, некоторые меры могут даже усиливать кровотечение или вызывать осложнения, что существенно усугубляет состояние женщины. Именно поэтому недопустимы спринцевания, введение влагалищных впитывающих тампонов, накладывание грелки на живот.

Климактерическое маточное кровотечение всегда является признаком какой-либо имеющейся патологии и требует обязательного обращения к врачу.

Маточные кровотечения в менопаузе

Хотя с понятием «менопауза» принято связывать полное прекращение менструальных кровотечений , наступившее физиологически в связи с возрастом женщины или возникшее в чадородном возрасте вследствие выключения функции гонад (удаление яичников или их облучение), тем не менее, говоря о расстройствах месячных, нельзя обойти молчанием и появление маточных кровотечений (или даже «мазни») в тот период жизни женщины, когда это явление не должно иметь места.

В «Статистической классификации болезней, травм и причин смерти» (1969) кровотечения в менопаузе постклимактерические кровотечения) помещены в раздел «Другие расстройства менструаций» под названием «Кровотечение после менопаузы» (шифр 626,7), что точно соответствует английскому термину «postmenopausal bleeding».

К кровотечениям в менопаузе должны быть отнесены кровоотделения, возникшие после не менее чем двухлетней возрастной или артифициальной аменореи. По данным В. А. Мандельштама, основанным на гистологическом исследовании эндометрия 995 женщин в менопаузе, и на проанализированных им данных Majewski, Fritsche время наступления менопаузы правильнее исчислять после трехлетней аменореи, так как при более ранней аменорее причиной кровотечения нередко является продолжающаяся еще функция яичников.

Кровотечение в менопаузе – симптом нередкий. Он требует весьма серьезного внимания, поскольку у значительной части женщин появление его связано с наличием злокачественной опухоли половых органов. Число женщин с кровотечением в менопаузе составляет от 1,2 до 18,8% всех госпитализированных гинекологических больных, достигая 51,17% среди больных старше 60 лет (Cetroni, 1959). Одной из самых частых причин кровотечений в менопаузе являются злокачественные опухоли половой системы. Частота злокачественных опухолей у женщин с кровотечением в менопаузе варьирует, по данным литературы, от 10% (Bertaglia, Stavropulos, 1964) до 92% (Ducuing, 1932), составляя в среднем, по сводным данным В. А. Мандельштама, 43,41%. Причины столь большой вариабельности данных зависят от профиля гинекологического отделения, контингента больных и способа исчисления начала менопаузы.

Если исключить больных с кровотечением на почве легко распознаваемых при обычном осмотре злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки а также неопухолевых заболеваний этих отделов (эрозии шейки матки, торчащего полипа шеечного канала, пролежня слизистое влагалища и т. п.), то женщины с кровотечением в менопаузе невыясненного при первичном гинекологическом осмотре происхождения составляют около 0,2–7% всех гинекологических больных. Эти женщины требуют специализированного углубленного обследования, так как злокачественные опухоли матки и придатков являются причиной кровотечений у 20–33% из них (Pontuch, 1961; В. А. Мандельштам).

Кровотечение в менопаузе бывает чаще всего мажущим или скудным. Однократное или редкие кровотечения чаще бывают при незлокачественных процессах, тогда как повторные частые кровотечения более характерны для злокачественных опухолей.

Больные обращаются к врачу большей частью не во время кровотечения, а спустя какое-то время после его окончания, что, однако, требует такого же полного обследования женщины для выявления причины бывшего у нее кровотечения.

В. А. Мандельштамом (1974) было проведено обследование по поводу кровотечения в менопаузе 1751 женщины, у которой при обычном гинекологическом осмотре причина кровотечения осталась невыясненной. При углубленном обследовании этих женщин им были обнаружены следующие причины кровотечений:

1. Злокачественные опухоли внутренних половых органов у 577 больных (32,95%), в том числе рак тела матки у 499 (28,5%), рак шеечного канала у 31 (1,77%), саркома матки у 17 (0,97%), рак маточной трубы у 16 (0,91%) и рак яичника у 14 (0,8%).
2. Продолжающаяся функция яичников у 146 женщин (8,34%).
3. Текоматоз яичников у 29 женщин (1,66%).
4. Гормональноактивные опухоли яичников у 43 женщин (2,49%), в том числе текома у 24, гранулезоклеточная опухоль у 8, арренобластома у 4, опухоль Бреннера у 3 и псевдомуцинозная кистома у 4.
5. Пролиферативные процессы в эндометрии и миометрии у 466 женщин (25,5%), в том числе железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у 283 (из них у 15 вследствие гормонотерапии), полип эндометрия – у 28, фибромиома матки – у 2.
6. Воспалительные процессы у 46 женщин (2,63%), в том числе эндометрит у 29 (туберкулезный у 3) и полип шеечного канала у 17.
7. Заболевания сердечно-сосудистой системы у 394 женщин (22,48%).
8. Экстрагенитальиые кровотечения (папиллома мочевого пузыря у 1 женщины (0,06 %).

Причины кровотечения остались невыявленными у 69 женщин (3,89%). Вышеприведенные данные показывают, что причины кровотечений в менопаузе весьма разнообразны и что среди них большой удельный вес наряду со злокачественными опухолями матки и придатков имеют текоматоз и гормональноактивные опухоли яичников, а также экстрагенитальные факторы – заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, вегетоневроз).

Патогенез кровотечений при злокачественных опухолях матки и маточной трубы связан с распадом самой опухоли, тогда как при злокачественных опухолях яичников – с текоматозом стромы опухоли и вызванной им гиперплазией эндометрия. В патогенезе постклимактерических маточных кровотечений неопухолевой природы, особенно при наличии атрофии эндометрия, очень важное значение имеет нарушение проницаемости стенок сосудов матки. В состоянии проницаемости стенок сосудов огромную роль играет соединительная ткань и, в частности, строма эндометрия. В последней у женщины с кровотечениями в менопаузе наблюдаются расширенные артериолы, венулы и капилляры, заполненные эритроцитами, и очажки кровоизлияний. При импрегнации серебром в строме вокруг желез и особенно сосудов наблюдаются зоны дезимпрегнации и явления разжижения аргирофильных волокон. Это позволяет прийти к выводу, что в патогенезе кровотечений в менопаузе большую роль играет повышение проницаемости сосудистых стенок, вследствие чего эти кровотечения большей частью происходят путем диапедеза. В повышении проницаемости сосудистых стенок особо важное значение принадлежит нарушениям состояния основного аргирофильного вещества, к которым приводят как длительно протекающие изменения стенок сосудов (например, при гипертонической болезни), так и кратковременные сосудистые реакции (например, явления вегетоневроза).

Ввиду столь разнообразных причин кровотечений в менопаузе является рациональным следующий порядок обследования женщины: 1) изучение анамнеза; 2) общесоматическое обследование; 3) гинекологическое исследование; 4) цитологическое исследование аспирата из полости матки; 5) исследование эстрогенноя насыщенности организма (по влагалищным мазкам и др.); 6) гистеросальпингография; 7) диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки («прицельная» биопсия); 8) пневмопельвеография; 9) кульдоскопия; 10) диагностическая лапаротомия. Естественно, что объем обследования зависит от особенностей течения заболевания у каждой конкретной больной.

При этом у 20 больных опухоль была выявлена в течение 1–9 мес. после первого стационарного обследования и у 32 больных – в сроки от 9 мес. до 9 лет. Из остальных 69 повторно госпитализированных женщин, v которых не было обнаружено злокачественной опухоли, оперированы 10; у 7 из них была найдена гормональноактивная опухоль яичника (текома у 4, андробластома сертолиева типа у 2, гранулезоклеточная опухоль у 1), у остальных 4 имелся текоматоз яичников. Paloucek и соавт. (1967) наблюдали в течение 10–40 лет после первого посещения больницы группу из 1257 женщин с кровотечениями в менопаузе; другая такая же группа, также из 1257 женщин, не имевших кровотечений, являлась контрольной. Среди женщин первой группы рак различных отделов половой системы возник у 98 (7,8%), в том числе рак тела матки у 60 (4,8%) и рак яичника у 13 (1,0%), тогда как у женщин второй (контрольной) группы – только у 7 (0,5%), в том числе рак тела матки у 1 и рак яичников у 6.

Источники: http://www.medical-enc.ru/krovotecheniya/http://ginekolog-i-ya.ru/matochnoe-krovotechenie-pri-klimakse.htmlhttp://ginekolog.my1.ru/publ/ginekolog/bolezni_v_ginekologii/matochnye_krovotechenija_v_menopauze/7-1-0-242