Уход и вскармливание недоношенного новорожденного ребенка

Принято выделять 4 степени недоношенности новорожденного в зависимости от массы тела при рождении: I степень — масса 2500-2000 г, II степень — масса 2000—15000 г, III степень — масса 1500—1000 г, IV степень — масса менее 1000 г. Однако масса тела ребенка не является абсолютным, единственным критерием недоношенности, следует учитывать наличие морфологических и функциональных признаков недоношенности.

Морфологические признаки: подкожно-жировой слой слабо развит или отсутствует, кожа морщинистая, обильный пушок покрывает все тело, открыт малый и, нередко, боковые роднички, ушные раковины мягкие, легко деформируются, ногти не доходят до конца ногтевого ложа, пупочное кольцо расположено ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением, у девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Функциональные признаки: несовершенство терморегуляции, несовершенство акта дыхания (частые приступы апноэ), слабость рефлексов. Особенности ухода за недоношенным ребенком тесно связаны с его функциональными особенностями. К моменту родов в родзале включают лампу соллюкс, чтобы роды проходили в потоке тепловых лучей. Стерильное белье, предварительно согревают грелками. Недоношенному ребенку в родзале проводят только первый туалет и сразу же переводят в специализированную палату для недоношенных детей. С целью создания условий постоянного согревания недоношенного ребенка помещают в кювез или в кроватку с грелками. Грелки кладут в кроватку с обеих сторон к ногам. В кювез ребенка помещают раздетым, что способствует правильному дыханию и свободным движениям. Уход за недоношенным и кормление его производят не вынимая ребенка из кювеза. В кю-везе поддерживается определенная температура, влажность, осуществляется подача кислорода. Срок пребывания в кювезе ограничен 7—10 днями (в зависимости от состояния ребенка), а затем докармливать из рожка.

Кормление из рожка.

Последовательность действий: 1. Залить в рожок необходимое количество молока (или свежеприготовленной молочной смеси).

2. Если соска новая, проколоть в ней отверстие раскаленной толстой иглой.

3. Надеть соску на бутылочку и проверить скорость истечения смеси и ее температуру, капнув на тыльную поверхность своего лучезапястного сустава (жидкость из рожка должна вытекать редкими каплями).

4. Расположить ребенка на руках с возвышенным головным концом и покормить малыша, следя за тем, чтобы во время кормления горлышко бутылочки постоянно и полностью было заполнено смесью (предупреждение заглатывания воздуха (аэрофагии)).

5. Подержать ребенка в вертикальном положении 2—5 минут.

6. Положить ребенка в кроватку на бок (или голову повернуть на бок).

7. Снять с бутылочки соску, промыть соску и рожок под проточной водой, а затем прокипятить в 3% содовом растворе 15 минут.

8. Слить из бутылочки воду и хранить ее в закрытой емкости.

Суточная потребность в молоке недоношенного новорожденного в возрасте до 10 дней рассчитывается по формуле Роммеля: V_cyт. = (N+10)xM:10Q, где N — число дней, М — масса ребенка. Слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов определяет метод кормления малыша. В случае если отсутствует только сосательный рефлекс, а глотательный сохранен, ребенка кормят из ложечки или пипетки. При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов новорожденного кормят через зонд.

Размер желудочного катетера зависит от массы тела ребенка: масса менее 1000 г — № 4 носовой или № 6 ротовой; масса 1000—2500 г — № 6 носовой и ротовой; масса более 2500 г — № 6 носовой или № 10 ротовой.

Недоношенному новорожденному ребенку до и после кормления необходимо провести кислородотерапию с целью профилактики приступов апноэ.

Кормление ребенка через зонд.

Последовательность действий: 1. Уложить ребенка на бок с приподнятым головным концом, зафиксировать такое положение с помощью валика.

2. Измерить глубину введения катетера от мочки уха до кончика носа и от кончика носа до конца мечевидного отростка, сделать метку.

3. Присоединить к зонду шприц и проверить его проходимость, пропустив через него воздух

4. Удалить поршень из шприца.

5. Поместить шприц в левую руку и пропустить присоединенный катетер между указательным и средним пальцами левой руки, расположив его слепым концом вверх.

6. Заполнить шприц на 1/3 объема грудным молоком.

7. Взять слепой конец зонда в правую руку и, осторожно опуская его вниз, заполнить молоком (до появления первой капли молока из отверстия в области слепого конца зонда).

8. Вернуть зонд в левую руку в исходное положение.

9. Зажать катетер зажимом на расстоянии 5—8 см со стороны шприца.

10. Кольцо зажима поместить на большой палец левой руки.

11. Правой рукой взять зонд на расстоянии 7—8 см от слепого конца и смочить его в молоке.

12. Ввести зонд через нос по нижнему носовому ходу или рот по средней линии языка до отметки (не прилагать усилий и следить нет ли одышки, цианоза и т.п.).

13. Добавить в шприц молоко.

14. Приподняв шприц, снять зажим с катетера и медленно (регулируя высоту расположения шприца) ввести молоко в желудок младенца.

15. Зажать катетер большим и указательным пальцами правой руки на расстоянии 2—3 см от ротовой полости и быстрым движением извлечь его через салфетку.

16. Положить ребенка на правый бок с приподнятым головным концом.

Если же оба рефлекса сохранены — ребенка необходимо прикладывать к груди матери хотя бы на несколько минут.

Недоношенные новорожденные, родившиеся массой менее 2000 г, подлежат переводу в отделение для недоношенных детей. Глубоко недоношенных детей, родившихся массой до 1500 г, а также имеющих клинические проявления внутричерепной родовой травмы, синдрома дыха тельных расстройств, переводят в отделение II этапа выхаживания недоношенных на 10—11-й день жизни, а детей, родившихся с массой 1500—2000 г, можно переводить на 7— 8-й день жизни. Отделения II этапа выхаживания недоношенных детей открываются в составе городских детских больниц. Размещаются они изолированно от других отделений и служб больницы. Уход за недоношенными детьми осуществляет только медицинская сестра. Матерей и санитарок к уходу не допускают.

Одним из основных критериев выписки недоношенного ребенка домой является достижение им массы 2,5 кг, т. е. минимальной массы доношенного новорожденного.

Уход за новорожденным с внутричерепной родовой травмой. Для таких детей выделяют специальную палату с отдельным сестринским постом. К груди ребенка прикладывают только по назначению врача. Во время кормления медсестра особенно тщательно следит за поведением и сосанием ребенка. В случае появления цианоза во время кормления необходимо отнять ребенка от груди матери и дать дышать увлажненным кислородом. Уход за кожей и слизистыми оболочками должен быть особенно тщательным. При осуществлении ухода должны проводиться мероприятия по борьбе с отеком головного мозга и кровоизлиянием: — положение ребенка в кроватке с возвышенным головным концом, — холод к голове новорожденного. кормление через зонд (голодать ребенок не должен!). — охранительный режим, то есть уменьшить интенсивность звуковых и световых раздражителей (громкие разговоры, крик детей, яркий свет и т.д.): максимальный покой ребенку (проводить щадящие осмотры, пеленание и выполнение различных процедур, не вынимая из кювеза или кроватки), подача кислорода.

Уход за новорожденным с гемолитической болезнью. В течение первых 24—48 часов жизни обеспечивается проведение фитотерапии. Чтобы не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, в течение первых 2—3 недель жизни ребенка кормят донорским молоком от других женщин. При удовлетворительном состоянии ребенка и по исчезновении в молоке матери антител новорожденного прикладывают к груди матери.

Кормление через зонд

У глубоко недоношенных детей отсутствует глотательный и сосательный рефлексы, потому они не способны самостоятельно питаться грудным молоком матери. Получают пищу такие дети через специальное устройство – зонд.

Показания к кормлению новорожденных через зонд

Другими показаниями к кормлению через зонд являются:

• оперативные вмешательства на желудке или пищеводе;
• задержка в развитии тяжелой степени;
• врожденные пороки сердца;
• тяжелые заболевания с быстрой утомляемостью при кормлении.

Техника кормления ребенка через зонд

Есть два вида техники кормления через зонд. В первом случае зонд для кормления вводят только на одно кормление. Во втором — зонд вводят для многократных кормлений в течении нескольких дней.

Перед началом кормления на зонде ставят метку, до которой его вводят в желудок (измеряя длину от переносицы до конца грудины). Перед кормлением через зонд вливают немного молока – проверить его проходимость и удалить воздух, зонд вводят в заполненном состоянии.

Ребенку приоткрывают рот и вводят зонд до метки точно по середине языка, часто недоношенным детям зонд вводят через нос. Перед тем, как начать зондовое кормление, необходимо убедиться, что ребенок не кашляет и не задыхается, и зонд находится в желудке, а не дыхательных путях.

Через несколько минут после установки зонда, к его верхнему краю присоединяют шприц, заполненный теплым грудным молоком или смесью. Если после кормления зонд не удаляют, то на его верхнюю часть помещают специальных зажим и фиксируют зонд лейкопластырем.

При появлении сильной рвоты или позывов на нее, кормление нужно прекратить, во время кормления голову и тело ребенка нужно повернуть на бок. Если у недоношенного ребенка появится глотательный рефлекс, его кормят не только через зонд, но и начинают давать пищу через пипетку, постепенно подготавливая его к обычному кормлению.

Кормление недоношенного ребенка через зонд

Показания к кормлению недоношенных детей через зонд

Как правило, врачи принимают решение о способе кормления ребенка и необходимом ему объеме молока, исходя из срока рождения малыша, его массы тела и общего состояния. Кормление через зонд проводят у недоношенных детей, родившихся на сроке до 33-34 недели.

Такой вид кормления показан:

• при глубокой и экстремальной незрелости, когда сосательный или глотательный рефлекс отсутствует;
• при критических состояниях новорожденного после родов;
• при аномальных патологиях носоглотки у малыша (заячья губа, волчья пасть и т.д.);
• при низкой балльности по шкале Апгар.

Виды зондового кормления

Если зонд устанавливают для разового введения питания, такой вид кормления называют прерывистым. Обычно он применяется в первые сутки после рождения.

В случае, когда степень незрелости малыша высокая, зонд вводят на длительное время, молоко при этом поступает в желудок медленно. Такой вид кормления называется постоянным. Такая мера вскармливания позволяет маленькому организму адаптироваться к внеутробной жизни, исключить развитие тяжелых осложнений и даже предотвратить гибель малыша.

Техника кормления недоношенного ребенка через зонд

Кормление недоношенных младенцев через зонд требует навыков и соблюдения определенных правил. В первую очередь необходимо помнить о правилах асептики и антисептики, проще говоря, стерильности. Саму манипуляцию выполняет квалифицированный персонал: медицинская сестра или врач. Как правило, стерильный зонд может быть оставлен на 3 дня, затем он требует замены по необходимости.

Алгоритм кормления новорожденного через зонд сводится к следующему:

• персонал моет руки, надевает перчатки;
• младенцу проводят туалет лица;
• высчитывают длину зонда от переносицы малыша до мечевидного отростка грудины;
• стерильный зонд вводят через рот или нос (назофагальный зонд).

Итак, зонд введен. К нему подключается шприц с подогретым молоком или смесью до температуры 40°C. Количество питания рассчитывается предварительно согласно возрасту и массе тела новорожденного. Во избежание развития осложнений молоко вводится медленно, капельно. Во время кормления через зонд необходимо следить за состоянием ребенка.

Расчет объема молока для новорожденного при кормлении через зонд

При зондовом питании изначально рассчитывается минимальное количество молока, которое постепенно увеличивается. Для расчета нужного малышу количества молока используется «калорийный метод». Принцип расчета заключается в постепенном увеличении калорийности рациона на 10 ккал. в сутки на килограмм веса. Так, малыш должен получать следующее количество калорий в первые дни жизни:

1 день – 30ккал/кг;

2 день – 40 ккал/кг;

3 день – 50 ккал/кг;

4 день – 60 ккал/кг;

5 день – 70 ккал/кг;

6 день – 80 ккал/кг;

7 день – 90 ккал/кг.

На 10-14 день жизни энергетическая потребность младенца составляет 120-130 ккал/кг. в сутки.

Таким образом, для расчета суточной энергетической потребности малыша необходимо соответствующую калорийность умножить на массу ребенка, а для определения нужного количества пищи получившийся результат разделить на калорийность молока (70 ккал./100 мл. или 0,7 ккал/мл) либо соответствующей смеси.

Исходя из этого, ребенок с массой тела 2 кг. на 4 день жизни должен получить 171 мл. молока (2*60= 120 ккал. в сутки; 120/0,7= 171 мл. молока в сутки).

Постепенно (со второго месяца жизни для детей, родившихся с массой более 1,5 кг. и с третьего месяца жизни и позже для детей, родившихся с массой менее 1,5 кг.) калорийность рациона крохи уменьшается каждый месяц на 5 ккал/кг. до тех пор, пока калорийность рациона не сравняется с нормами для доношенных детей, а именно 115 ккал/кг. Таким образом, уже через несколько месяцев калорийность рациона малыша, появившегося на свет раньше срока, не отличается от калорийности рациона доношенного ребенка. Узнайте подробнее о развитии недоношенных по месяцам.

Уход от зондового кормления: основные правила

Когда состояние малыша стабилизируется и он адаптируется к новой среде обитания, метод кормления меняется на привычный, однако осуществляется этот процесс строго под наблюдением врача.

При смене метода кормления учитываются следующие факторы:

• появление у ребенка сосательного и глотательного рефлекса;
• прибавка массы тела;
• стабилизация всех жизненных параметров малыша;
• отсутствие таких симптомов, как срыгивание, вздутие живота и т.д.

Для определения сосательного и глотательного рефлекса малышу предлагается бутылочка. Если кормление прошло удачно, естественное вскармливание не противопоказано, но помните, что грудное вскармливание недоношенных детей имеет свои особенности.

Мамочкам, у которых родился недоношенный малыш, в первые месяцы его жизни следует набраться терпения и оставаться спокойной, так как стресс может уменьшить лактацию, что крайне нежелательно для младенца. Грудное молоко является лучшим средством для быстрого восстановления ребенка и его адаптации.

Алла Пасенко, педиатр-неонатолог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео о технике кормления через зонд

Источники: http://www.medsests.ru/index.php?nazv=132353277&nazv2=1403028202http://womanadvice.ru/kormlenie-cherez-zondhttp://mirmam.pro/deti/deti-do-goda/zondovoe-kormlenie/