Кровь в околоплодных водах причины

Эмболия околоплодными водами — осложнение, вызванное проникновением АЖ в кровоток матери, что приводит к развитию шока и тромбогеморрагического синдрома.

КОД ПО МКБ-10
О88.1 Эмболия амниотической жидкостью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота эмболии околоплодными водами колеблется в широких пределах, составляя от 1:8000 до 1:40 000 родов. Летальность среди женщин при данном осложнении достигает 70–80%, а гибель плода — более 60%–80%. Эмболию околоплодными водами чаще диагностируют у повторнородящих.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Обязательное условие попадания околоплодных вод в материнский кровоток — более высокое внутриматочное давление по сравнению с давлением в венозном русле и наличие зияющих венозных сосудов. Такая ситуация может создаваться при чрезмерно сильной родовой деятельности, нерациональной стимуляции сократительной деятельности матки утеротоническими средствами, дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), многоводии, многоплодной беременности, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, при ригидной шейке матки.

Кроме того, снижение венозного давления в некоторых случаях может развиваться на фоне гиповолемии у пациенток с гестозом, пороками сердца, с СД, а также вследствие приёма сосудорасширяющих и гипотензивных средств без соответствующей коррекции волемических нарушений.

Проникновение околоплодных вод в материнский кровоток через сосуды плацентарной площадки возможно вследствие повреждения плаценты и плодных оболочек в следующих случаях:

• при несвоевременном вскрытии плодного пузыря;
• при ПОНРП;
• припредлежании плаценты.

АЖ может попадать в кровоток матери также через повреждённые сосуды матки и шейки матки при их разрыве или в ходе выполнения кесарева сечения.

ПАТОГЕНЕЗ

Околоплодные воды содержат:

• большое количество различных биологически активных веществ (мукопротеиды, липиды, белок, гормоны, гистамин, профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества, цитокины и эйкозаноиды, ПГ);
• продукты белкового и жирового метаболизма;
• различные механические примеси (чешуйки эпидермиса, эмбриональные пушковые волосы, сыровидную смазку, меконий).

При попадании амниотической жидкости в материнский кровоток под действием этих субстанций развиваются коагулопатия и кардиопульмональный шок.

Проникая в материнский кровоток, содержащиеся в АЖ плотные элементы и биологически активные вещества раздражают интерорецепторы сосудов лёгких и вызывают их спазм. Вследствие этого нарушается лёгочная микроциркуляция, снижается вентиляционная способность лёгких и развивается гипоксия. Одновременно увеличивается давление в лёгочной артерии и правом желудочке, что приводит к острой правожелудочковой недостаточности: уменьшается венозный возврат и сердечный выброс. На этом фоне снижается АД вплоть до коллапса и усиливается гипоксия. Кроме того, резкое снижение АД обусловлено также расширением сосудов большого круга кровообращения (БКК) и уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. Наряду с резким падением АД наблюдают повышение ЦВД в результате развития лёгочной гипертензии.

Изменения со стороны системы гемостаза характеризуются развитием острой формы ДВС-синдрома, протекающего в две стадии: гиперкоагуляция и гипокоагуляция.

Вследствие тромбопластического влияния ОВ, попавших в материнский кровоток, происходит внутрисосудистая активация клеточных и плазменных факторов свёртывания крови, образование тромбина и трансформация фибриногена в фибрин с формированием тромбов в обширном микроциркуляторном русле. Развивается фаза гиперкоагуляции. Это приводит к неадекватной капиллярной перфузии в жизненно важных органах, вызывает тканевую гипоксию и усугубляет состояние шока. При эмболии ОВ ДВС-синдром очень быстро может перейти из фазы гиперкоагуляции в фазу острой гипокоагуляции вследствие отставания синтеза новых факторов свёртывания крови от их потребления. Кровь перестает сворачиваться, что влечёт за собой повышение содержания продуктов распада фибрина и фибриногена, которые нарушают последовательность полимеризации фибринового сгустка, оказывают антитромбиновое действие, снижают агрегационные свойства тромбоцитов, что становится причиной массивного коагулопатического кровотечения.

Сочетание шока с ДВС-синдромом способствует стремительному развитию гипоксии тканей с высокой вероятностью гибели матери и плода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Чаще всего эмболия ОВ возникает в I или во II периоде родов, реже это происходит в последовом или раннем послеродовом периоде. Однако эмболия ОВ может развиваться не только в родах, но и во время беременности, а также и в послеродовом периоде.

Вследствие проникновения ОВ в материнский кровоток отмечают озноб, гипергидроз, возбуждение, кашель, рвоту, чувство страха. Развивающаяся острая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется цианозом лица и конечностей, тахикардией. Пульс слабого наполнения. АД резко снижается. Часто развивается коллапс. Дыхание учащённое или редкое, поверхностное. Пациентки жалуются на боль за грудиной, в эпигастрии, в ногах или на головную боль. Вследствие гипоксии мозга возникают клонические, а позже тонические судороги с потерей сознания.

Одновременно нарастают признаки отёка лёгких. Дыхание становится шумным, клокочущим, с отхождением пенистой мокроты. При аускультации лёгких определяют влажные хрипы. Правожелудочковая недостаточность и застой крови в малом круге кровообращения (МКК) характеризуются расширением границы сердца вправо, набуханием шейных вен, повышением ЦВД. Выслушивают ритм галопа, акцент второго тона на лёгочной артерии. Развитие шока на фоне лёгочно-сердечной недостаточности может привести к летальному исходу.

В случае если признаки лёгочно-сердечной недостаточности и шока выражены в меньшей степени и их удаётся купировать, то через некоторое время начинается кровотечение, которое обусловлено коагулопатией и тромбоцитопатией потребления. Нарушения со стороны гемостаза и кровотечение наиболее ярко манифестируют после опорожнения матки, что нередко сопровождается её гипотонией или атонией. Наряду с кровотечением из матки отмечают кровоточивость дёсен, из мест пункций, петехиальные кровоизлияния.

Смерть пациенток обусловлена происходящими необратимыми изменениями вследствие кардиогенного и геморрагического шока.

Если удаётся купировать признаки шока и нарушения гемостаза, то у пациенток также возможно развитие ОПН, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, нарушение мозгового кровообращения.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика эмболии околоплодными водами основана:
• на анализе возможных этиологических факторов, приводящих к данной патологии;
• на учёте соответствующих клинических симптомов;
• на оценке происходящих патофизиологических изменений.

В качестве инструментальных методов используют ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки.

По данным ЭКГ регистрируют признаки синусовой или пароксизмальной тахикардии, снижение зубцов Р и Т, что свидетельствует о гипоксии миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживают картину интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.

В процессе лечения пациенток с эмболией ОВ проводят динамический контроль артериального и ЦВД, оценку почасовой продукции мочи, определение основных показателей формулы крови, а также определение ОЦК, минутного объёма крови, минутного объёма сердца, общего периферического сопротивления, КОС крови.

При патоморфологическом исследовании обнаруживают расширение правого желудочка сердца, отёк лёгких, альвеолярные кровоизлияния, эмболию плотными частицами ОВ. Морфологические признаки ДВС-синдрома — наличие участков кровоизлияний и тромбоцитарно-фибриновых тромбов в сосудах лёгких, печени, почек.

Дифференциальная диагностика

Эмболию ОВ следует дифференцировать с ТЭЛА, эклампсией, разрывом матки, ПОНРП, синдромом Мендельсона, инфарктом миокарда, септическоим шоком, цереброваскулярными нарушениями, лекарственной идиосинкразией.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

• восстановление функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
• остановка кровотечения;
• коррекция системы гемостаза;
• адекватное возмещение кровопотери;
• нормализация функции жизненно-важных органов и систем.

Для восстановления функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят лечебные мероприятия в соответствии с комплексным лечением шока. Лечение коагуляционных нарушений осуществляют на основании принципов терапии острой формы ДВС-синдрома. Лечение проводят совместно с анестезиологом-реаниматологом.

После выполнения неотложных лечебных мероприятий следует провести родоразрешение путём КС или через естественные родовые пути в зависимости от акушерской ситуации. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на остановку кровотечения из матки, необходимо выполнить её экстирпацию.

Для предотвращения возможных послеродовых гнойно-воспалительных осложнений назначают противовоспалительную терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфической профилактики эмболии ОВ не существует. В женской консультации необходимо определение степени перинатального риска и проведение комплекса мероприятий, направленных на предотвращение возможных осложнений и лечение имеющихся заболеваний.

Принимая во внимание факторы, способствующие проникновению ОВ в материнский кровоток, для предотвращения эмболии ОВ необходимо:

• использовать физиологически обоснованные методы подготовки шейки матки к родам;
• рационально применять утеротонические средства для родовозбуждения и родостимуляции;
• объективно оценивать характер сократительной деятельности матки и механизм родов;
• использовать адекватные методы обезболивания родов;
• проводить профилактику аномальной родовой деятельности;
• своевременно решать вопрос об изменении тактики ведения родов;
• каждый озноб родтльницы в первые минуты и часы послеродового периода необходимо расценивать как микроэмболию ОВ.

ПРОГНОЗ

Прогноз неблагоприятный, определяется только эффективностью противошоковой терапии.

Если удаётся купировать признаки шока и нарушения гемостаза, то у пациенток также возможно развитие ОПН, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, нарушение мозгового кровообращения.

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной смерти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Воды вырабатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно характерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

• многоплодная беременность
• масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»)
• многоводие
• тазовое предлежание
• потеря эластичности шейки матки
• неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки
• слишком быстрое рождение ребенка
• наличие мекониальных масс в амниотической жидкости
• анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

• преэклампсии
• сахарного диабета
• различных пороков сердца
• потери тонуса сосудов у многорожавших женщин
• приема мочегонных препаратов
• нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

• преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты или ее предлежанием
• разрывом матки
• проведением кесарева сечения или плодоразрушающих операций
• ручным обследованием полости матки
• патологическим прелиминарным периодом.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

• Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.
• Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.
• Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.