В проекции нижнего полюса плодного яйца

Как уже упоминалось, для беременных женщин является вполне обычным наличие скудных кровяных выделений, не сопровождающихся болями, в первые несколько недель беременности. Возможно, это связано с процессами инвазии трофобласта в дециду-альную оболочку полости матки. По мере развития плодного яйца в области периферической поверхности гиперэхогенного ветвистого хориона становятся различимы небольшие (от 2 до 5 мм) гипоэхогенные зоны, которые, по-видимому, представляют собой области скопления крови в виде лакун, окружающих ворсины хориона.

При трансвагинальном ЦДК артериальный и венозный кровоток в сосудах хориона выявляется раньше, чем начинает визуализироваться эмбрион. По мере увеличения срока беременности регистрируется постепенное увеличение скорости артериального кровотока.

При замершей или прерывающейся маточной беременности отмечается тенденция к увеличению венозного кровотока по периферии хориона. Однако статистически значимых различий между значениями скоростей кровотока в артериальных сосудах при нормальном развитии плодного яйца и при беременности, протекающей с осложнениями, выявлено не было.

У пациенток с обильным кровотечением могут возникать ретрохориальные гематомы. В этих случаях между хорионом и стенкой матки начинает визуализироваться скопление крови, которое выглядит в виде гипоэхогенной области, окружающей плодное яйцо. Используя формулу для расчета объема эллипсоида (длина (см) х ширина (см) х высота (см) х 0,5), размер ретрохориальной гематомы может быть выражен в количественной форме (в см3) относительно размеров плодного яйца. Имеются данные о взаимосвязи между относительным размером ретрохориальной гематомы и прогнозом в отношении прогрессирования беременности.
В том случае если ее объем составляет меньше четверти объема плодного яйца или менее 60 мл, вероятность благоприятного исхода остается достаточно высока.

При самопроизвольном неполном аборте обычно происходит экспульсия плодного яйца из матки и задержка в ней частей хориона, которые обычно визуализируются в просвете ее полости в виде гиперэхогенных структур. При этом контуры плодного яйца могут значительно деформироваться, а структура хориона становится неоднородной.

При неразвивающейся беременности отмечается отсутствие роста эмбриона или формирование его патологии, например в виде аномалии развития стебля тела в сочетании с аномалией пуповины. Так, даже при наличии плодного яйца нормальной формы и размеров в его полости могут отсутствовать эмбрион, а в ряде случаев и желточный мешок. Прекращение развития беременности на ранних сроках наиболее часто является следствием хромосомных нарушений, возникших при оплодотворении.

О гибели эмбриона при трансвагинальной эхографии свидетельствует отсутствие его сердцебиений в сроки, когда КТР составляет более 6 мм. В большинстве наблюдений сердечная деятельность эмбриона может быть зарегистрирована с момента начала его визуализации. Иногда при нарушении развития эмбриона внутри плодного яйца определяются аморфные тканевые массы, которые, наиболее вероятно, представляют собой сгустки крови и/или отторгнувшиеся обрывки децидуальной оболочки.

При полном выкидыше стенки полости матки смыкаются, и во время трансвагинального исследования выявляется тонкий эндометрий однородной структуры. Принимая во внимание, что при внематочной беременности может наблюдаться аналогичная эхографическая картина, для подтверждения диагноза полного аборта используется определение уровня (3-ХГ в крови пациентки в динамике.

Если беременность отсутствует, уровень бета-ХГ, как правило, быстро снижается, в то время как при наличии эктопической локализации плодного яйца такое снижение происходит медленно или приостанавливается на определенном уровне. После неосложненного искусственного аборта бета-ХГ может определяться в крови женщины в течение 16-60 дней (в среднем 30 дней), тогда как при самопроизвольных абортах он выявляется в течение 9-35 дней (в среднем 19 дней). Начиная с 5-го дня после удаления трубной беременности с помощью лапароскопии нулевые концентрации бета-ХГ начинают регистрироваться через 1-31 день (в среднем через 8 дней).

Как уже упоминалось, для беременных женщин является вполне обычным наличие скудных кровяных выделений, не сопровождающихся болями, в первые несколько недель беременности. Возможно, это связано с процессами инвазии трофобласта в дециду-альную оболочку полости матки. По мере развития плодного яйца в области периферической поверхности гиперэхогенного ветвистого хориона становятся различимы небольшие (от 2 до 5 мм) гипоэхогенные зоны, которые, по-видимому, представляют собой области скопления крови в виде лакун, окружающих ворсины хориона.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Несмотря на свою высокую стоимость и неизвестные осложнения, применение УЗИ в акушерстве оправдано по следующим причинам: (а) Как минимум 50% тех женщин, которые уверенно заявляют, что знают свои сроки беременности, ошибаются, по меньшей мере, на две недели, а сроки наступления родов могут иметь критическое значение для выживания ребенка, (б) 90% аномалий плода возникают без отягощенной наследственности. Даже при клинически нормально протекающей беременности могут возникать грубые аномалии плода. Редко у будущих матерей можно обнаружить явные факторы риска. (в) Ни клиническое исследование, ни наследственность не дают надежной информации о многоплодной беременности. (г) В значительном числе случаев с низко расположенной плацентой не наблюдается каких-либо симптомов до начала кровотечения.

Показания для проведения УЗИ в первом триместре

Основные показания для проведения УЗИ в первом триместре беременности — сомнения относительно срока беременности, отсутствие достаточных клинических данных о нормальном протекании беременности. При проведении исследования можно использовать следующие подходы:

• Оценка и регистрация состояния плодного мешка и эмбриона (подтверждение наличия беременности), точное определение срока беременности и локализации — маточная или внематочная беременность.
  Плодный мешок представляет собой полостное кольцевидное образование, соответствующее хориональной полости, и занимает дно или среднюю часть полости матки. Границей его является широкое кольцо эхосигналов (трофобластическое кольцо). Эксцентрично расположенный плодный мешок указывает на наличие двурогой матки, беременности в рудиментарном роге матки или угрожающий выкидыш. Форма плодных оболочек зависит от степени наполнения мочевого пузыря матери. Кроме того, необходимо исключить пузырный занос, псевдобеременность при объемных образованиях органов малого таза или гормонально-активных опухолях яичников.
• Подтверждение в режиме реального масштаба времени сердечной деятельности эмбриона (для обнаружения слабой пульсации может потребоваться усиление).
• Подтверждение многоплодной беременности.
• Выявление объемных образований матки и придатков (необходимо исключить наличие миомы и опухолей яичников, которые могут помешать нормальному течению беременности или родов).

Биометрия плода на ранних сроках беременности

Трансабдоминальное УЗИ

Первым признаком внутриматочной беременности является наличие плодного мешка, его внутренний диаметр 5 мм соответствует сроку 5 недель беременности по менструации. Разрыв трофобластического кольца свидетельствует о патологии течения беременности. Имплантационное кровоизлияние разделяет слои decidua capsularis и decidua vera. Оно выглядит в виде треугольной анэхогенной зоны снаружи плодного мешка, вдоль дна или внутренних границ плодных оболочек. Кровоизлияние возникает в половине всех случаев беременности и в большинстве из них гематома рассасывается к сроку 15 недель. Хориональная полость превращается в амниотическую после слияния амниона и хориона. Имитировать это может пустой плодный мешок при двойне или гематома позади плодных оболочек.

Желточный мешок, который является наиболее ранним источником кроветворения, выглядит как замкнутое кольцо или две параллельные линии, плавающие внутри хориональной полости. К семи неделям он имеет размер 4-5 мм и исчезает к 11 неделе — сроку, в течение которого могут возникнуть врожденные аномалии.

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ позволяет установить указанные признаки (таблица 1) на 1 неделю раньше, поскольку в этом случае для визуализации тазовых органов используются высокочастотные датчики.

Таблица 2: Биометрия плода — вероятность обнаружения хориональной полости, желточного мешка, эмбриона.

Схема: Биометрия плода на ранних сроках беременности.
ЖМ — желточный мешок, ПМ — плодный мешок.

Примечания

• Утолщение хорио-децидуальной оболочки к 4 неделям является первым ультразвуковым признаком маточной беременности.
• Феномен двойного пузырька образован комплексом амниотический пузырек-эмбрион-желточный мешок.
• Отчетливая пульсация вблизи желточного мешка может появляться еще до того как становится виден эмбрион.

Патология

Кровотечение с гипертонусом матки или без такового может быть связано с выкидышем, эрозией шейки матки, полипом, эктопической беременностью или пузырным заносом.

Самопроизвольный выкидыш — прерывание беременности независимо от причины до срока 20 недель. Он возникает в 10% случаев беременности, чаще всего между 5 и 12 неделями.

Угрожающий выкидыш — признаками являются обнаружение при повторных исследованиях снижения двигательной активности эмбриона, замедление сердечно-сосудистых пульсаций, маленькие размеры плодного мешка по сравнению с размерами эмбриона, неровные контуры плодного мешка и зона ретрохорионического кровоизлияния.

Неизбежный выкидыш устанавливается при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек при расширении шейки матки. Может быть выявлена различная картина: нормальный плодный мешок, отделение плодных оболочек от стенки матки, атипичное положение оболочек, появление границы жидкость-жидкость, что указывает на кровотечение в полость плодного мешка, расширение шейки матки или расположение плодного яйца в шейке матки или влагалище.

Неполный выкидыш. Его признаками являются пустой или плохо очерченный плодный мешок, увеличение матки и наличие в полости недифференцированной высокоэхогенной массы.

Состоявшийся выкидыш. Матка увеличена, без признаков наличия плодного мешка, эмбриона или плаценты в ее полости, выраженные центральные эхосигналы могут быть обусловлены децидуальной реакцией. Применение УЗИ может помочь избежать хирургического вмешательства.

Разрушение плодного яйца. При этом состоянии в плодном мешке отсутствует эмбрион. До 7 недель требуется проведение повторного исследования. Плодный мешок выглядит непропорционально маленьким или большим по сравнению с размерами матки. Плодные оболочки плохо очерчены или имеют неправильную форму. Симптом желточного мешка имеет диагностическое значение при разрушении плодного яйца. В 50% случаев наблюдаются хромосомные аномалии.

Несостоявшийся выкидыш. В этом случае происходит задержка эмбриона в полости матки после его смерти. Иногда бывает сложно визуализировать погибший эмбрион вследствие воспаления ворсинок хориона, что приводит к гидропическим изменениям плаценты. Эмбрион может иметь маленькие размеры, быть отечным или деформированным из-за мацерации.

Эктопическая беременность возникает при имплантации бластоцисты вне полости матки, в 90% случаев — в маточной трубе (ампула или перешеек). Другими возможными местами являются брюшная полость, яичник или шейка матки. К предрасполагающим факторам развития эктопической беременности относятся воспалительные заболевания тазовых органов, использование внутриматочных контрацептивов, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, таза или маточных трубах, бесплодие. Клинические симптомы: отсутствие очередной менструации, положительный тест на беременность, боли в животе, кровяные выделения из влагалища, обнаружение объемного образования в области придатков, хорионический гонадотропин более 6500 mTU/ml и при этом не происходит удвоения уровня ХГ каждые несколько дней. До установления окончательного диагноза эктопической беременности важно убедиться в отсутствии плодного мешка в полости матки, поскольку в 1:30,000 случаев возможно сочетание маточной и внематочной беременности.

При внематочном плодном мешке в полости матки могут быть обнаружены ложные плодные оболочки. Ложные оболочки легко отличить по их центральному расположению в полости матки, отсутствию двойного кольца и признаков наличия эмбриона в оболочках. Разрыв при внематочной беременности ведет к возникновению гемоперитонеума. Ранняя ультразвуковая диагностика позволяет в короткие сроки провести хирургическое удаление эктопически расположенного эмбриона до возникновения осложнений, угрожающих жизни.

При центральном положении плодного мешка возможна беременность в одном из рогов двурогой матки. Брюшная внематочная беременность возможна в том случае, если плодный мешок или эмбрион визуализируются за пределами тела матки. Имплантация происходит на кишечник или сальник. Следует исключать ретроверсию и аномалии развития матки. Объемные образования смешанной структуры могут быть видны при яичниковой или шеечной беременности. При хроническом разрыве плодовместилища в полости таза могут быть выявлены плотные массы, обусловленные организацией сгустков крови в гематоме. При эктопической беременности дифференциальный диагноз проводят с кистой желтого тела, эндометриодной кистой, гидропиосальпинксом и петлями тонкой кишки.

Рис. 1. Беременность в двурогой матке.

Желточный мешок, который является наиболее ранним источником кроветворения, выглядит как замкнутое кольцо или две параллельные линии, плавающие внутри хориональной полости. К семи неделям он имеет размер 4-5 мм и исчезает к 11 неделе — сроку, в течение которого могут возникнуть врожденные аномалии.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.