Быстрые децелерации на ктг 1

*Взято из нескольких источников. Сокращено.

Определение, проведение и значение анализа

Кардиотокография (КТГ)— это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой).

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.

Показатели КТГ при беременности нужны в качестве комплексной оценки состояния внутриутробного плода. Одного только УЗИ или даже допплерографии не достаточно для того, чтобы узнать, хватает ли ребенку кислорода.

КТГ плода при беременности показывает, как он переносит физические нагрузки (в частности, свои движения и сокращения матки), сможет ли он пройти через естественные родовые пути и остаться здоровым.

Для выявления резервных возможностей плода и повышения точности диагностики нарушений состояния плода применяют следующие функциональные пробы:

• окситоциновый контрактильный тест;

• маммарный стрессовый тест;

• тест со звуковой стимуляцией.

Нестрессовый тест внастоящее время он является одним из основных методов функциональной диагностики в перинатологии. Он основан на регистрации движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций и децелераций за счет миокардиального рефлекса. Таким образом, предметом исследования при нестрессовом тесте является координационная деятельность центральной нервной системы плода. Если при КТГ нестрессовый тест – отрицательный, это хорошо. Это значит, что за 20 минут было как минимум 2 учащения сердцебиения на 15 ударов в минуту или более, а длились эти эпизоды – по 15 секунд или больше. Если этот тест ареактивный или положительный, это свидетельствует о гипоксии плода. Для исключения ложноположительного результата, который может быть, если ребенок спит, исследование проводят через несколько (2-3) часов и, по необходимости, дополняют стрессовыми пробами.

Норма КТГ плода– это ряд цифр, которые рассматриваются врачом как показатель нормального самочувствия внутриутробно развивающегося малыша.

Основные параметры. Расшифровка

Базальный ритм (БЧСС, ЧСС)— средняя частота сокращений сердца плода.

Норма КТГ плода в отношении БЧСС на любом сроке: 119-160 ударов в минуту, если известно, что ребенок спит, 130-190 ударов, если малыш активно двигается.

ЧСС выше 160 в мин называют тахикардией, ниже 120 в мин. — брадикардией.

На кардиотокограмме обычно пишут разброс ЧСС, то есть указывается не одна цифра, а две.

Вариабельность (размах ЧСС), амплитуда мгновенных осцилляций— изменение частоты и амплитуды сердечного ритма (отклонение от частоты базального ритма).

Амплитуда определяется как величина отклонения от основной линии базального ритма по вертикали графика, частота – это разброс количества осцилляций за минуту. В зависимости от вариабельности расшифровка КТГ плода включает такие характеристики базального ритма:

— монотонный (или немым): иметь амплитуду 0-5 в минуту;

— слегка ундулирующий: амплитуда 5-10 в минуту;

— ундулирующий: разброс 10-15 в минуту;

— сальтаторный: 24-30 ударов в минуту;

Норма КТГ плода – когда указывается или слово «ундулирующий» или «сальтаторный» ритм, или пишутся цифры 9-25 ударов в минуту. Если есть характеристики «монотонный», «слегка ундулирующий», или написано «вариабельность ритма: менее 9 или более 25 уд/мин» — это признак гипоксии плода.

При этом выделяют так называемую краткосрочную вариабельность (насколько длительность текущего кардиоинтервала отличается от соседних) и долговременную (это небольшие изменения ЧСС в течение одной минуты). Оба эти вида связаны с регулирующим влиянием вегетативной нервной системы. Снижение вариабельности возможно как в норме (во время периодов сна ребенка), так и при хронической гипоксии.

Акцелерации— ускорение сердечного ритма от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью свыше 10-15 сек.

Акцелерации – то есть те зубья на графике, вершина которых обращена вверх, — это отклонение от базального ритма на 15 и более ударов в мин. в течение не менее 15 секунд.Они означают учащение сердцебиения малыша и должны появляться в ответ на схватку, движение не во сне самого ребенка, стрессовые и нестрессовый тесты. Акцелераций должно быть много: 2 и более за 10 минут, что являетсяхорошим диагностическим признаком и свидетельствует о нормальной реактивности нервной системы плода.

Децелерации— урежение частоты сердечных сокращений плода от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью более 10 сек. двигательная активность плода.

Децелерации на КТГ – зубья графика, направленные вниз — периодическое замедление сердечного ритма плода на 15 и более уд. в минуту в течение 15 и более сек.Децелерация считается рефлекторной, когда она возникает после акцелерации или после эпизода двигательной активности и не рассматриваются как проявление патологии. Несколько иначе обстоит дело со спонтанными глубокими децелерациями, которые могут возникнуть в покое или после маточных сокращений. Оценивают как патологию наличие глубоких децелераций с медленным восстановлением.

Ранние (I тип): возникают вместе со схваткой или запаздывают на несколько секунд; имеют плавное начало и окончание; короче или равны продолжительности схватки. В норме на КТГ при беременности их должно быть немного, они – не должны встречаться группой, а быть одиночными, очень короткими и неглубокими. Считается, что это – признак сдавливания пуповины.

Поздние (II тип): это замедления сердечного ритма, которые является реакцией на схватку, но запаздывают на полминуты или более, их пик регистрируется после максимального напряжения матки. Такие зубья длятся дольше, чем схватка. Если результаты КТГ в пределах нормы, таких децелераций не должно быть вообще, это – показатель нарушения кровообращения в плаценте.

Вариабельные (III тип): они направлены вниз, но имеют различную форму, нет видимой связи с сокращением матки. Это – признак компрессии пуповины, маловодия или шевеления плода.

Показатель состояния плода (ПСП)— это цифра, рассчитываемая автоматически, которая входит в перечень обязательных показателей расшифровки КТГ плода.

Для автоматизированной компьютеризированной кардиотокографии в анализ КТГ по методу ПСП были введены ряд поправок:

• поправка на сон (практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат).
• автоматическое определение продолжительности и, при необходимости, продление времени исследования с целью получения оптимальной информации о состоянии плода.
• учёт двигательной активности плода.
• установление факта регистрации частоты сердечных сокращений с аорты женщины в случае внутриутробной гибели плода или неправильном положении датчика.

Есть всего 4 цифры, отражающие ПСП:

0,0 — 1,0(в некоторых случаях пишут – до 1,05): — норма, при этом считают, что если ПСП 0,8-1,0 исследование нужно повторить;

1,05-2,0:имеются начальные нарушения состояния малыша, нужно лечение и контроль КТГ – через 5-7 дней;

2,01-3,0 – состояние плода тяжелое, требуется госпитализация;

3,0 и более– необходимы срочная госпитализация и возможно – экстренное родоразрешение.

Индекс реактивности плода — показатель, который косвенно свидетельствует о способности нервной системы быстро отреагировать на изменение внешних для плода условий.

Он тесно коррелирует с данными допплерографического исследования сосудов плода и плаценты на предмет фето-плацентарной недостаточности.

Токограммапоказывает активность сокращений матки.

В норме маточных сокращений должно быть не более 15% от БЧСС,а по длительности они не превышают 30 секунд.

Главное, что волнует акушера, это то, чтобы в ответ на схватки не было урежения сердцебиения плода или, но только иногда, в ответ на это были ранние децелерации.

Реакция на двигательную активность, стимуляцию плода или звук:для доношенного ребеночка нормальной реакцией на эти раздражители должна быть акцелерация.

Что означают баллы на КТГ?
Очевидно, что оценивая КТГ по такому числу параметров (часть из которых являются количественными, другие — качественными), врач зачастую делает это весьма субъективно. Чтобы уменьшить вклад субъективного компонента, рядом исследователей были предложены шкалы количественной оценки КТГ.

При этом каждый из параметров, в зависимости от соответствия его критериям нормы, оценивают от 0 до 2 баллов. Так, помогают расшифровать результаты КТГ критерии Фишера:

БЧСС: 180 – 0 баллов, 100-120 и 160-180 – это 1 балл, 119-160 – 2 балла.

Частота осцилляций: меньше 3 в минуту – 0 баллов, 3-6 – 1 балл, более 6 – 2 балла.

Амплитуда осцилляций: меньше 5 в минуту или синусоидальный ритм – 0; 5-9 или более 25 в минуту – 1 балл; 10-25 – 2 балла.

Акцелерации:нет – 0 баллов; периодические – 1 балл; частые – 2 балла.

Децелерации:II типа длительные или III типа – 0 баллов; II типа, короткие или III типа – 1 балл; нет или ранние – 2 балла.

Оценка в 8- 10 баллов – означает нормальную деятельность сердца; 5-7 баллов – пограничное состояние плода, требуется срочная консультация специалиста и лечение; 4 и меньше баллов – жизнеугрожающие изменения состояния, нужна срочная госпитализация беременной.

Расшифровка КТГ плода в 38 недельдолжна быть представлена «нормальными» показателями, указанным выше: и БЧСС, и амплитуда, и акцелерации, и децелерации должны находиться в пределах нормы.

Расшифровка КТГ плода 36 недельв норме описывает БЧСС в пределах 120-160 в минуту, вариабельность – 10-25 ударов, ПСП не должно быть больше 1,0, а общее количество баллов – менее 8.

Расшифровка КТГ плода 34 недели проводится по тем же показателям, нормы для нее те же, только вариабельность может быть намного больше.

Может ли КТГ ошибаться? Конечно, может. Поэтому не стоит рассматривать показатели кардиотокограммы отдельно, в отрыве от клинической картины и данных других исследований. Это исследование – всего лишь отражение ответа вегетативной нервной системы на нагрузки.

Таким образом,норма КТГ плода– понятие условное. Оно должно оцениваться только врачом комплексно, учитывая и другие методы исследования. Расшифровка КТГ плода не должна базироваться только на сопоставлении нормальных показателей со своими. Но в случае, если аппарат регистрирует патологический ритм или другие показатели, свидетельствующие о страдании плода, консультация врача обязательна.

Что означают баллы на КТГ?
Очевидно, что оценивая КТГ по такому числу параметров (часть из которых являются количественными, другие — качественными), врач зачастую делает это весьма субъективно. Чтобы уменьшить вклад субъективного компонента, рядом исследователей были предложены шкалы количественной оценки КТГ.

• Что это такое?
• Техника проведения
• Расшифровка результатов
• • Базальная ЧСС
  • Вариабельность
  • Акцелерации и децелерации
  • Шевеления
  • Маточные сокращения
  • Синусоидальный ритм
• Оценка состояния плода – баллы
• • По Fischer
  • По FIGO
  • ПСП
• Стрессовый и нестрессовый тесты
• Возможные проблемы
• • Тахикардия
  • Брадикардия
  • Гипоксия плода
• Может ли ошибаться?

За время вынашивания ребенка будущая мама узнает много новых для себя буквенных сокращений – УЗИ, БПР, ДБК, ХГЧ. Они становятся понятными и даже привычными. В последнем триместре назначается еще одно «засекреченное» в буквенном коде диагностическое исследование – КТГ. Его проведение обычно вопросов не вызывает, но вот расшифровать результаты под силу лишь немногим. Как понять, что написано в заключении КТГ, мы расскажем в этом материале.

Техника проведения

Будущей маме следует приходить на КТГ в спокойном расположении духа, ведь любые волнения и переживания женщины могут отразиться на сердцебиении ее малыша. Желательно предварительно поесть, сходить в туалет, ведь обследование длится довольно долго – от получаса до часа, а порой и больше.

Следует выключить сотовый телефон, удобно расположиться в позе, которая позволит провести ближайшие полчаса с комфортом. Можно сесть, лечь на кушетку, принять полулежачее положение тела, в некоторых случаях КТГ можно проводить даже стоя, главное, чтобы будущей маме было удобно.

На живот в области прилегания грудной клетки ребенка закрепляют ультразвуковой датчик, который будет фиксировать малейшие изменения в характере биения сердечка и частоту сердечных сокращений.

Поверх него надевается широкий пояс – тензиметрический датчик, который будет по незначительным колебаниям объема живота будущей мамы определять, когда произошло маточное сокращение или шевеление малыша. После этого программа включается и исследование начинается.

На этой стадии у беременной может возникнуть два вопроса – что означают проценты на фетальном мониторе и о чем говорят звуки, которые доносятся во время КТГ. Поможем в этом разобраться:

• Звуки во время исследования. В пояснении не нуждается уже знакомый будущей маме звук сердцебиения ребенка. Ранее специалисты УЗИ уже наверняка давали женщине послушать, как стучит маленькое сердечко. Во время КТГ женщина, если аппарат оснащен динамиком, будет слышать его постоянно. Неожиданно женщина может услышать продолжительный громкий звук, похожий на помеху. Так слышатся шевеления ребенка. Если аппарат вдруг начинает пищать, это говорит о потере сигнала (малыш повернулся и значительно удалился от ультразвукового датчика, прохождение сигнала нарушилось).
• Проценты на экране. Процентами обозначается сократительная активность матки. Чем активнее сокращается главный репродуктивный женский орган, тем больше у врача оснований для госпитализации женщины. Если значения приближаются к 80-100%, речь идет о начале схваток перед родами. Показатели в пределах 20-50% пугать женщину не должны – рожать ей точно рано.

Оценка состояния плода – баллы

Для оценки состояния плода врачи используют методики подсчета результатов в баллах. У женщин достаточно часто вызывают обоснованные вопросы, что означает 4 или 5-6 баллов по КТГ, о чем могут говорить 10, 11 или 12 баллов. Интерпретация зависит от того, каким методом подсчета оперировала программа или как подсчитывал результат врач, если оценка производилась «вручную».

Наиболее часто используется система оценки по Фишеру.

Это двенадцатибалльная система, в которой за каждый показатель начисляется определенное количество баллов.

По Fischer

Таблица начисления баллов по Фишеру (модификация Кребса):

Определяемый на КТГ показатель

Начисляется 1 балл если:

Начисляется 2 балла если:

Начисляется 3 балла если:

Менее 100уд/мин или более 100 уд/мин

100-120 уд/мин или 160-180 уд/мин

Выраженность медленных осцилляций

Число медленных осцилляций

Менее 3 за период исследования

От 3 до 6 за период исследования

Более 6 за период исследования

Ранние или не фиксируются

Интерпретация результатов выглядит так:

9,10, 11, 12 баллов – ребенок здоров и чувствует себя вполне комфортно, его состояние не вызывает опасений;

6,7,8 баллов – жизни малыша ничего не угрожает, но его состояние вызывает опасения, поскольку такой показатель может быть признаком начальных патологических изменений и неблагоприятного воздействия извне. Женщине следует чаще делать КТГ, чтобы следить за малышом в динамике;

5 баллов и менее – состояние ребенка угрожающее, велик риск внутриутробной гибели, мертворождения, неонатальной гибели в раннем послеродовом периоде. Женщину отправляют в стационар, где проводят срочную диагностику и в большинстве случаев все заканчивается экстренным кесаревым сечением, чтобы спасти жизнь малыша.

По FIGO

Эту таблицу оценки приняли на вооружение специалисты Международной Ассоциации гинекологов и акушеров. Она реже используется в России, чем оценка по Фишеру, но более понятна для будущих мам.

Таблица интерпретации по FIGO:

Параметр, определяемый на исследовании

Значение – «норма»

Значение – «сомнительная» или «подозрительная»

Значение – «патология»

Менее 100 или более 170 уд/мин

Менее 5 уд/мин за 40 минут или синусоидальный ритм

В течение 40-минутного обследования отсутствуют

Не регистрируются вообще или имеются редкие вариабельные

Это ключевое значение, которое выводится на основании всех измеренных и проанализированных параметров.

Расшифровывается оно как «показатель состояния плода».

Наглядно представить себе, по каким алгоритмам и математическим формулам происходит это вычисление очень сложно, если на дома полке не лежит диплом математика. Этого и не требуется. Будущей маме достаточно знать, какие показатели ПСП считать нормой и что они означают:

ПСП менее 1,0. Такой результат означает, что малыш здоров, ему комфортно, его самочувствие и состояние не нарушены. Это хороший результат, при котором врач отпускает беременную с КТГ домой с чистой совестью, ведь с малышом ничего плохого случиться не должно.

ПСП от 1,1 до 2,0. Такой результат указывает на вероятные начальные изменения, отличные от нормального самчувствия. Нарушения при такой ПСП не являются смертельно опасными, но и игнорировать их нельзя. Поэтому женщину просят приходить на КТГ чаще, в среднем – раз в неделю.

ПСП от 2,1 до 3,0. Такие показатели состояния плода считаются очень тревожными. Они могут указывать на сильный дискомфорт, который испытывает ребенок в материнской утробе. Причиной неблагополучия малыша может стать резус-конфликт, состояние дефицита кислорода, обвитие пуповинным канатиком, внутриутробное инфицирование. Беременную направляют в стационар. Ей показано более тщательное обследование и, возможно, досрочные роды путем кесарева сечения.

ПСП выше 3,0. Такие результаты могут говорить о том, что состояние ребенка критическое, ему угрожает внутриутробная гибель, которая может произойти в любой момент. Женщину госпитализируют в срочном порядке, показано проведение экстренного кесаревого сечения, чтобы спасти малыша.

Возможные проблемы

Проблемы, которые косвенно может обозначить такое обследование, как кардиотокография, могут быть различными – от врожденных пороков развития до патологий беременности или внешних неблагоприятных факторов, которым подвержена сама женщина. Но все они будут сопровождаться одним из следующих отклонений.

Тахикардия

О таком состоянии можно говорить в том случае, если базовый ритм сердцебиения превышает установленные нормы, причем продолжительность демонстрации нарушения – 10 минут и более того. О легкой тахикардии говорит повышение ЧСС до 160-179 ударов в минуту. О тяжелой форме тахикардии идет речь тогда, когда сердце малыша стучит с частотой 180 ударов в минуту и выше.

Наиболее распространенная причина – гипоксия плода. При дефиците кислорода ребенок начинает испытывать стресс, меняется его гормональный фон, из-за этого сердце начинает стучать быстрее. Но это только на ранней стадии гипоксии. При тяжелой кислородной недостаточности малыш ведет себя иначе.

Тахикардия нередко является спутницей внутриутробной инфекции, которая поразила малыша. Почти как рожденный ребенок, кроха в мамином животе может заболеть. У него начнет работать иммунная защита, и несмотря на то, что она еще очень слабая, поднимется температура, и это тоже сразу отразится на частоте сердцебиения. Причиной тахикардии ребенка может стать и неважное самочувствие его родительницы. Если у женщины повышается температура, то у ребенка сильнее бьется сердце.

Также на частоту сердечных сокращений плода влияют медикаменты, которые принимает его мать и любые нарушения ее гормонального фона.

Брадикардия

Если кардиотокография показывает, что сердце малыша на протяжении 10 минут и более бьется с частотой ниже 100 ударов в минуту, врачи диагностируют брадикардию. Это опасный симптом, который может указывать на тяжелую некомпенсированную гипоксию, при которой дефицит кислорода уже критический, у ребенка нет сил двигаться. Если же замедление ЧСС фиксируют на КТГ в момент родов, то ничего опасного в этом нет, ведь снижением сердечного ритма малыш реагирует на прохождение через родовые пути, когда его головка оказывается прижатой.

Гипоксия плода

Кислородное голодание может быть очень опасным для ребенка на любом сроке, оно ведет к нарушениям ЦНС, а порой и к гибели плода. Ранней гипоксии, пока она еще компенсируется защитными механизмами организма малыша, свойственно тахикардия, а поздней гипоксии, гипоксии в запущенной стадии – брадикардия. Кроме того, КТГ показывает низкую вариабельность, одинаковые периодические акцелерации, синусоидальный ритм, монотонность.

ПСП при таком положении дел находится в пределах 1,1 – 3,0. А по Фишеру состояние ребенка оценивается в 5-8 баллов в зависимости от тяжести дефицита кислорода. При тяжелой гипоксии показано срочное родоразрешение, независимо от того, на каком сроке находится беременная – на 37 неделе или всего на 33 неделе. Шансов выжить вне маминой утробы у такого малыша в любом случае будет больше.

Базовая частота сердечного ритма

В настоящее время наиболее широкое распространение получила следующая классификация децелераций: ранние, поздние и вариабельные.

Рис. 8. Ранние децелерации.

Ранние или V-образной формы периодические децелераций (dip I) («зеркало маточных сокращений») возникают в ответ на схватки, как правило!, сопровождаясь быстрым падением и восстановлением ЧСП, их нижняя точка почти совпадает с верхушкой схватки. С началом расслабления матки начинается возвращение ЧСП к исходному уровню. Общая длительность этой V-образноп децелераций составляет 15-20 с (рис.8).

Патофизиологической основой возникновения ранних децелераций является вагусное влияние на сердечную деятельность плода при прижатии головки к костным образованиям таза. Они могут быть сняты введением атропина. Ранние децелерации обычно возникают в конце первого периода родов и в периоде изгнания плода в 15-20% случаев.

Рис. 9. КТГ. Поздние децелерации.

Поздние децелерации (dip II) (рис. 9) начинаются после пика маточных сокращений и достигают самой нижней точки через 20-30 с. Время от вершины схватки до нижней точки децелерации называется временем запаздывания (lag time). Возвращение ЧСП к исходному уровню идет медленно и в целом длительность децелерации колеблется от 30 до 100 с. и имеет обычно U-образную форму. Часто отмечается реципрокная зависимость между интенсивностью сокращений и степенью урежения (децелерации), если нет других факторов. Поздние децелерацни вызываются снижением давления кислорода у плода ниже критического уровня (16-18 мм рт. ст.). Эти изменения являются следствием временного нарушения материнского кровотока в межворсинчатом пространстве.

Поздние децелерации, вероятно, всегда являются результатом значительной гиноксемии плода, что способствует продукции молочной кислоты в миокарде плода и воздействию на него. Однако, децелерации не коррелируют прямо с уровнем молочной кислоты в крови плода, что зависит от длительности гипоксии и метаболической активности плода. Нельзя исключить и вагусный рефлекс, потому что децелера-ция может быть частично предотвращена введением атропина. Эффект децелерации зависит и от воздействия на синусоаурикулярный пейсмекер. Однако, преходящие эпизоды гипоксемии, которые могут быть стрессом для плода, если они не сочетаются с другими нарушениями, не следует рассматривать как дистресс плода. Повторные децелеращш часто указывают, что у плода может развиться состояние асфиксии с последующим ацидозом и дистрессом.

Поздние децелерации наблюдаются примерно в 10% родов. Неонатальная депрессия (оценка по Апгар менее 6 баллов на 5-й минуте) наблюдается примерно у 30% пациенток с поздними децелерациями. Конечно эти цифры могут варьировать в зависимости от длительности гипоксии, типа анестезии и метода родоразрешения. Одним из важных факторов является срок беременности; так при преждевременных родах частота депрессии новорожденных достигает 50%.

Несвоевременная диагностика и лечение повторных поздних децелераций способствует нарастанию тяжелого ацидоза и возможной гибели плода. Быстрота, с которой этот процесс может идти, зависит от возраста плода, оксигенации матери, межворсинчатого кровотока, этиологической причины, вызвавшей гипоксию, средств их коррекции и их эффективности. Состояние, ведущее к дистрессу плода, проявляется стойким подъемом базального ритма (тахикардия), а также прогрессивным снижением осцилляции (фиксированный базальнын ритм).

Рис 10. КТГ. Вариабельные децелерации.

Различают вариабельные децелерации (dip III) (рис 10). Такое название они получили в связи с тем, что от схватки к схватке у них меняется амплитуда, продолжительность, а также время запаздывания.

Обычно вариабельные децелерации начинаются во время маточного сокращения, быстро снижается ЧСП, затем отмечается плато, с началом расслабления матки быстро восстанавливается частота; по форме децелерации напоминают букву U. Вариабельные децелераций обусловлены быстрым сдав лением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертен-зию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие, — брадикардию. Этот механизм впервые описал почти пятьдесят лет тому назад Barcroff (1946). В сдавлении пуповины несомненную роль играют сокращения матки, т.е. после схватки обычно сердцебиение плода выравнивается, и такие децелераций называются типичными (классическими).

Иногда при вариабельной децелерации восстановление частоты сердцебиения плода идет медленно, как при поздней децелерации, что свидетельствует о гипоксии плода. Анализировать необходимо не отдельные децелерации, а запись в целом.

При не очень выраженном сдавлении пуповины (сдавливается вена пуповины, а не артерии) уменьшается приток крови в правое предсердие, что вызывает симпатический барорефлекс и, в свою очередь, способствует выработке катехола-мннов и ведет к тахикардии. Прогрессирующее сдавление артерий пуповины вызывает вагусный эффект и децелерацию.

Вариабельные децелерации наблюдаются примерно в 25% случаев родов, превалируют при недоношенной и переношенной беременности. Исход для плода хуже, если к вариабельным децелерациям присоединяется поздний компонент.

Не всегда по записи можно предсказать степень сдавления пуповины. Можно попытаться изменить положение роженицы (на боку, на спине, в Фовлеровском положении). Благоприятным моментом является, если после децелерации частота сердцебиения плода быстро выравнивается до исходного уровня.

Рис. 9. КТГ. Поздние децелерации.

Медицинский эксперт статьи

Установлено, что сердечная деятельность плода в I периоде, родов при отсутствии гипоксии не подвергается существенным изменениям и ЧСС составляет в среднем 120-160 уд/мин. Не влияет на нее, по мнению авторов, и вскрытие плодного пузыря.

Во II периоде родов могут создаваться более опасные ситуации. Г. М. Савельева и соавт. (1978) считают, что при кардиомониторном наблюдении критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в I и II периодах родов. В I периоде к начальным признакам гипоксии авторы относят брадикардию до 100 уд/мин и тахикардию не более 180 уд/мин, а также периодически возникающую монотонность ритма и кратковременные поздние урежения частоты сердечных сокращений. Во II периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются брадикардия (90-110 уд/мин), аритмии, поздние и Y-образные урежения частоты сердечных сокращений вне схватки.

В родах при анализе кардиотокограммы (КТГ) должны систематически учитываться 3 параметра: уровень базальной частоты сердцебиения плода, вариабельность базальной линии и отклонения, связанные с маточными сокращениями. Децелерации — наиболее важный параметр состояния плода. Они определяются в виде снижения базальной частоты кардиотокограммы, связаны с маточными сокращениями и должны дифференцироваться с брадикардией, проявляемой просто в виде снижения базального уровня кардиотокограммы без маточных сокращений. При оценке состояния плода крайне важно определять временные соотношения между сокращениями матки и децелерациями.

В настоящее время во всем мире наибольшее распространение в научной и практической деятельности акушеров получили три классификации децелерации:

• классификация Кальдейро-Барсия (1965);
• классификация Хона (1967);
• классификация Сюро (1970).

Классификация Кальдейро-Барсиа. При хронологическом сопоставлении временных фаз сокращения матки с началом, продолжительностью и окончанием децелерации плода выявлены три наиболее типичных варианта кривых. Различают два типа децелерации: дип I и дип II. По классификации Кальдейро-Барсиа децелерация — это временное соотношение между нижней точкой децелерации и верхушкой соответствующего маточного сокращения.

При первом типе в ближайшее время после начала схватки наблюдается замедление сердцебиения плода, которое быстро проходит, с прекращением схватки сердцебиение плода нормализуется (дип I). Децелерации этого типа продолжаются обычно не более 90 с и частота сердечных сокращений не бывает меньше 100 уд/мин.

При втором типе децелерация у плода начинается через 30-50 с после пика схватки и длится некоторое время после того, как схватка окончилась (дип II). При этом частота сердцебиения плода редко бывает меньше 120 уд/мин. Очень редко децелерация может быть и более глубокой — до 60 уд/мин и менее. Продолжительность такой децелерации обычно также не превышает 90 с. В подобных случаях после окончания схватки возможна так называемая компенсаторная тахикардия. Этот тип децелерации часто сочетается с ацидозом у плода.

Классификация Хона. В этой классификации принимают во внимание два основных критерия — взаимоотношение между временем начала сокращения и началом децелерации и формой ее. Хон выделяет три типа децелерации:

• ранние децелерации начинаются вместе с маточным сокращением и имеют правильную форму. Эти децелерации в настоящее время рассматриваются как физиологические за счет сдавления головки плода;
• поздние децелерации начинаются через 30-50 с с момента начала сокращения матки и также имеют правильную форму. Они обусловлены гипоксией плода;
• вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения по отношению к началу сокращения матки и являются комбинацией первых двух типов децелерации. При этом они вариабельны по форме, а также по отношению одной децелерации к другой. Кроме того, они различны и по отношению к маточным сокращениям. Возникновение таких децелерации связано со сдавлением пуповины. Если сдавление пуповины продолжается недолго, оно не оказывает повреждающего действия на плод. Длительное сдавление пуповины или значительное повышение внутриматочного давления может оказать повреждающее действие на плод. Вариабельные децелерации могут отмечаться и при синдроме нижней полой вены.

Классификация Сюро. Различают 3 типа децелерации: одновременная децелерация, остаточная децелерация и амплитуда децелерации.

При одновременной децелерации окончание схватки совпадает по времени с окончанием децелерации.

Остаточная децелерация характеризуется тем, что после окончания схватки остается так называемая остаточная децелерация.

Амплитуда децелерации — это амплитуда децелерации по отношению к базальному уровню.

Различают 3 вида амплитуды децелерации: умеренная, угрожаемая и опасная.

Для одновременных децелерации умеренная амплитуда находится в пределах 30 уд/мин, угрожающая амплитуда — до 60 уд/мин, если больше — амплитуда опасная.

Для остаточных децелерации умеренная амплитуда находится уже в пределах 10 уд/мин, угрожающей амплитуды — до 30 уд/мин, а 30-60 уд/мин расценивается как опасная амплитуда.

Классификация Сюро основывается на следующих принципах:

• все децелерации необходимо принимать во внимание;
• децелерации следует считать наиболее информативными, если они имеют форму поздней децелерации или пролонгированы по отношению к маточному сокращению;
• опасность для плода возрастает при повышении амплитуды децелерации (эта закономерность установлена как для поздних, так и вариабельных децелерации);
• в настоящее время еще имеются значительные разногласия о патофизиологическом происхождении децелерации, поэтому прежде всего необходимо знать их прогностическое значение, и есть имеются данные о сдавлении пуповины, то акушер должен расценивать такой тип децелерации как опасность для плода.

Исходя из представленных данных, целесообразно при мониторном ведении рожениц групп высокого риска и выборе наиболее рационального способа родоразрешения, особенно при решении об абдоминальном родоразрешении, учитывать следующие моменты:

• при наличии примеси мекония в околоплодных водах и хороших показателей КТГ плода нет необходимости для срочного оперативного вмешательства;
• менее тяжелые типы децелерации зачастую трудно интерпретировать, однако определение дополнительно величины рН капиллярной крови из кожи головки плода в сочетании с мониторным определением КТГ позволяет установить степень его страдания;
• различные варианты отклонений на кардиотокограмме — это наиболее ранний признак, указывающий на возможность страдания плода, но изменение рН является более точным показателем его состояния. Поэтому когда цифры рН из кожи головки плода являются нормальными, то даже при наличии патологической КТГ операции кесарева сечения можно избежать.

В соответствии с классификацией Сюро рекомендуют 4 варианта ведения беременных и рожениц.

I. Норма или умеренная амплитуда децелераций:

• базальная линия КТГ — 120-160 уд/мин;
• вариабельность кривой — 5-25 уд/мин;
• децелераций нет.

б) умеренная амплитуда децелераций:

• базальная линия КТГ — 160-180 уд/мин;
• вариабельность кривой — больше 25 уд/мин;
• одновременные децелераций — меньше 30 уд/мин, остаточные — меньше 10 уд/мин;
• акцелерации.

II. Угрожающее состояние для нлода:

• базальная линия КТГ — больше 180 уд/мин;
• вариабельность кривой — меньше 5 уд/мин;
• одновременные децелераций — 30-60 уд/мин, остаточные — 10-30 уд/мин.

III. Онасное состояние для плода:

• несколько угрожающих признаков на КТГ;
• базальная линия — меньше 100 уд/мин;
• одновременные децелераций — больше 60 уд/мин, остаточные — больше 30 уд/мин.

IV. Экстремальное состояние плода:

• тахикардия в сочетании с уплощенной КТГ кривой и остаточными децелерациями;
• остаточные децелераций — больше 60 уд/мин дольше 3 мин.

При первом варианте роженица в процессе, родов не нуждается в каких-либо вмешательствах.

При втором варианте не исключены роды через естественные родовые пути, но при возможности следует провести пробу Задинга — определить величину рН капиллярной крови из кожи головки плода. С учетом акушерской ситуации целесообразно осуществить следующие мероприятия: изменить положение роженицы, уложив ее на бок, уменьшить маточную активность, провести ингаляции кислорода и лечение материнской гипотензии. Если эти мероприятия неэффективны, необходимо провести соответствующую подготовку к операции кесарева сечения.

При третьем варианте проводят те же лечебные мероприятия и диагностические методы.

При четвертом варианте необходимо немедленное родоразрешение.

При проведении пробы Залинга необходимо учитывать не только величины актуального рН, но и время проведения повторных проб: значение рН больше 7,25 следует расценивать как показатель нормального состояния плода; величины рН в пределах 7,20-7,25 указывают на угрожающее состояние плода и повторное определение рН необходимо произвести не позднее 20 мин после первой пробы Залинга; при актуальной рН меньше 7,20 сразу производится повторный анализ, и если не отмечено тенденции к увеличению этих показателей, необходимо произвести операцию кесарева сечения.

В настоящий момент не существует одного какого-либо объективного метода, на основании которого можно точно определить степень страдания плода, а также решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Компьютерная оценка кардиотокограмм в родах

В настоящее время в некоторых странах разработаны программы для компьютерной оценки интранатальной КТГ. Некоторые программы включают также анализ маточной активности, что имеет большое значение при назначении окситотических средств в родах.

Е. А. Чернуха и соавт. (1991) разработана компьютерная оценка КТГ в родах. Многофакторный анализ КТГ предполагает включение в дискриминантное уравнение основных параметров сердечной деятельности плода и маточной активности.

На основании совокупности данных ЭВМ с интервалами в 2-3 мин выдает заключения о состоянии плода:

• от 0 до 60 усл. ед — состояние плода нормальное;
• от 60 до 100 усл. ед. — пограничное;
• выше 100 усл. ед. — выраженное страдание плода.

При пограничном состоянии плода на дисплее появляется надпись «Определите КОС плода». После введения матери соответствующих лекарственных препаратов надпись исчезает. Однако при прогрессирующем ухудшении состояния плода появляется директива «Примите во внимание возможность прекращения родов». ЭВМ лишь констатирует значительное ухудшение состояния плода, требующее принятия экстренных мер, однако объем направленность мероприятий всецело онределяет врач, ведущий роды. Маточная активность подсчитывается компьютером в единицах Монтевидео. При уровне ниже 150 ЕМ в течение 45 мин появляется заключение о пониженной маточной активности, а еще через 10 мин — указание на необходимость назначения утеротонических средств. При уровне маточной активности выше 300 ЕМ через 20 мин появляется надпись «Повышенная маточная активность», а еще через 10 мин (т. е. через 30 мин после превышения нормативов маточной активности) — «Токолиз».

[1], [2], [3], [4], [5]

В настоящий момент не существует одного какого-либо объективного метода, на основании которого можно точно определить степень страдания плода, а также решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.