Маркеры хромосомной патологии плода при выявлении синдрома Дауна

Их называют солнечными детьми, они приносят родителям много светлой радости и самого большого горя. Дети с синдромом Дауна могут родиться в абсолютно любой семье. Даже если до этого рождались здоровые дети, все равно есть вероятность, что клетки при делении дадут сбой, и кариотип (набор хромосом) новорожденного будет представлен 47 хромосомами вместо положенных 46. При этом хромосомы последней 21-й пары будут абсолютно одинаковыми. Отсюда и название диагноза — трисомия 21. В настоящее время выявить синдром Дауна позволяют маркеры хромосомной патологии плода. Иначе говоря, это признаки, по которым врач может предсказать, родится ребенок здоровым или нет.

Главные виды маркеров

Признаков синдрома Дауна довольно много. Необходимо сразу отметить, что не стоит паниковать, если вдруг врач написал о наличии одного из них. Даже если маркеров будет несколько, ребенок с большой долей вероятности сможет родиться здоровым. Итак, основные физические патологии плода можно рассмотреть на УЗИ. Главный признак — это увеличение воротникового пространства. На 10-12 неделе ширина шейной складки не должна превышать 2,5-3 мм. Однако если превышение присутствует, то ничего страшного. Даже если толщина будет составлять около 9 мм, все равно вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна не будет 100%-ной. При незначительных превышениях вероятность патологии минимальная.

Очень частый признак хромосомной патологии плода, которого пугаются будущие мамы, — реверсивное движение крови в пуповине. Это действительно достаточно серьезное нарушение, которое может привести к разрушению плода. Вместе с тем на малых сроках беременности реверсивный кровоток может быть выявлен ошибочно. Он может проходить не по самой артерии, а по полым венам, где он вполне может существовать без ущерба для ребенка. В то же время при подобных подозрениях стоит почаще приходить на осмотр.

Внешние маркеры патологии плода на более поздних сроках беременности могут быть следующими: наличие маленького подбородка, учащенное сердцебиение, плоская переносица, «монгольский» эпикантус. Конечно, влияют на постановку диагноза и другие аномалии, которые могут определить опытные врачи. Особая форма ручек, ножек, лица, затылка — все это может быть дополнительным признаком синдрома Дауна. При исследовании нужно обращать внимание на наличие кисты пуповины, отечность спины, длину носовых костей.

Что касается химических показателей, то врачи традиционно изучают уровень белка РАРР-А. В норме у беременных женщин концентрация белка повышается, поэтому его низкий уровень может свидетельствовать о развитии синдрома Дауна и других патологий.

УЗИ — первый этап обследования

Ультразвуковое исследование проводится как в 10-12 недель, так и на более поздних сроках беременности. Конечно, главным образом оно направлено на выявление замершей или внематочной беременности. Но если, например, есть угроза появления ребенка с синдромом Дауна, то врач-эхоскопист заостряет внимание именно на этом.

При подозрениях на трисомию УЗИ проходит по определенному плану. В первую очередь выявляется, есть ли увеличение толщины воротникового пространства. Далее анализируются носовые кости плода, присутствует ли их уменьшение. Иногда носовые кости вовсе отсутствуют, что тоже является маркером хромосомной патологии. Заключительный этап внешнего осмотра — выявление лицевого угла. Если он составляет более 88,5 градусов, то это тоже относится к признакам возможного заболевания.

Вторая часть ультразвукового исследования относится к осмотру сердечно-сосудистой системы плода. Осматривается венозный проток на предмет реверсивного движения крови, трикуспидальный клапан сердца, выявляется наличие различных аномалий. Проверяется и частота сердечных сокращений.

Ультразвуковое исследование беременных делается двумя способами. Первый является классическим — он проводится снаружи, проверяется брюшина. Второй способ — трансвагинальный. Он довольно неприятный, к тому же женщину обязывают выпить около полулитра воды перед обследованием. Трансвагинальный метод подразумевает инвазию посредством специального влагалищного датчика. Этот способ более точный, например, воротниковое пространство он измеряет почти идеально. Однако, надо понимать, что любое УЗИ может не дать полной картины. Например, из-за обвитой вокруг шеи пуповины измерить воротниковую зону абсолютно нереально. Телосложение женщины может быть таким, что плод едва можно рассмотреть. Кроме того, большую роль играет опыт врача. Он должен не только хорошо уметь проводить измерения, но и знать мельчайшие нюансы строения плода. Именно поэтому к хорошим медикам всегда запись на месяц вперед.

Первое УЗИ делают обычно на сроке от 12 до 13 недель. Оно позволяет выявить начальные маркеры угрозы синдрома Дауна. Второе УЗИ осуществляется на 20-22 неделе, третье — незадолго до родов. Обычно на них опытный врач с вероятностью до 70-80% может сказать о наличии хромосомных отклонений.

Биохимический скрининг

Как правило, врачи направляют на биохимический скрининг несколько раньше УЗИ. Делается это именно потому, что если скрининг покажет вероятность синдрома Дауна и других отклонений, то на УЗИ это можно более тщательно проверить. Стоит отметить, что в некоторых городах России такой анализ является обязательным для всех беременных женщин. Но кое-где его проходят добровольно. Поэтому лучше его сделать до УЗИ.

Биохимический скрининг подразумевает, что у женщины берут на анализ венозную кровь. Есть одно маленькое, но очень важное условие: делать эту процедуру нужно только с 11 по 13 неделю беременности. После 14 недели значимость белка РАРР-А для исследования значительно теряется, поэтому и диагностика будет очень неточной.

Итак, как все это работает? Белок PAPP-A является частью гормона под названием хорионический гонадотропин, его еще во всех документах и справках обозначают аббревиатурой ХГЧ. Этот гормон является важнейшим показателем при беременности. К 10 неделе концентрация ХГЧ достигает своего максимума. Однако чрезмерно высокий уровень этого гормона может косвенно указывать на наличие хромосомной патологии. А если уровень РАРР-А-белка при этом будет очень низким, то вероятность трисомии 21 во много раз увеличивается. Нижний уровень белка составляет 0,5 МоМ, а верхний предел концентрации ХГЧ — 2 МоМ. Поэтому, если эти показатели критически нарушены, самое время проверить плод на УЗИ.

Учитывая, что технологии постоянно развиваются, последние разработки позволили выпустить полоски для определения показателей ХГЧ и PAPA-A в моче. Но поскольку результаты этих полосок пока не очень точные, в крупных больницах продолжают брать на анализы кровь.

Помимо PAPP-A биохимический скрининг может подразумевать исследование и других гликопротеинов. Так, например, во втором триместре беременности о синдроме Дауна может сказать высокая концентрация гликопротеина SP1. Если для здорового плода она равна 1 МоМ, то для больного — 1,28 МоМ. Вместе с тем повышение SP1 может быть обусловлено и другими факторами. Точность диагностики синдрома Дауна по этому параметру составляет всего 20%.

Ингибин А — гликопротеин, один из основных маркеров хромосомной патологии. Его смотрят в первом и во втором триместре беременности. Если значения концентрации ингибина А составляют 1,44-1,85 МоМ, тоже имеется большая вероятность рождения ребенка с трисомией 21.

Проведение расчетов

Абсолютно любое исследование маркеров не может дать точного диагноза. Можно лишь подсчитать вероятность рождения ребенка с хромосомными патологиями. Учитывая, что параметров исследуется много, правильный подсчет закономерностей и вероятностей отнимал бы у врачей очень много времени. Поэтому для расчетов используется специализированное программное обеспечение. Посредством этого ПО производится расчет индивидуального риска.

Как интерпретировать результаты обработки маркеров?

Если компьютер подсчитал, что риск рождения ребенка с патологиями ниже, чем 1:1000, можно особо не беспокоиться.

В этом случае даже нет никакого смысла идти на повторные обследования. Если риск более высокий, например, от 1:999 до 1:200, тогда лучше сделать повторный биохимический скрининг во втором триместре, а в 15-17 недель снова пройти УЗИ. Опять же при средних показателях риска шансы родить здорового ребенка все равно остаются максимальными. Если же риск составляет пропорцию 1:100 или большие показатели, например, 1:10, тогда беременности придется уделять больше внимания, пройти необходимые повторные обследования.

Если компьютер выявил высокую вероятность патологии, стоит еще раз самостоятельно просмотреть данные анализов. Их могли просто неправильно ввести в компьютер, да и сами обследования могли быть проведены с ошибками. Учитывая, что врачи работают с огромным количеством беременных, очень большую роль играет человеческий фактор. Поэтому и радоваться, что система показала маленькую вероятность наличия у плода СД, тоже особо нечего. Риск существует всегда.

Стоит помнить, что обследования, назначаемые на поздних сроках беременности, являются менее точными, чем на ранних. Если не удалось сделать скрининг в промежуток 10-14 недель, то более поздние анализы на десятки процентов снижают вероятность выявления аномалий.

Точность исследования можно повысить и при изучении гипергликозилата ХГЧ, протеина S100 и некоторых других маркеров. В обычных клиниках такими исследованиями занимаются редко, но вот в частных лабораториях и кое-где за рубежом такие услуги предоставляются. Эти маркеры дают около 60% точности в выявлении СД.

Факторы, влияющие на развитие хромосомных патологий

Конечно, биохимические и физические маркеры хромосомной патологии позволяют с высокой долей вероятности предсказать риск рождения ребенка с аномалиями. Однако женщины, которые только планируют завести ребенка, часто задумываются о предварительных факторах, которые могут повлиять на развитие подобных отклонений. Для опасения есть вполне основательный повод, ведь по статистике на 700-800 детей рождается 1 ребенок с синдромом Дауна.

В определенной степени на хромосомные мутации влияет наследственность. Например, если в роду у мужа были родственники с синдромом Дауна, риск несколько увеличивается. Хотя точно установлено, что прямой передачи болезни из поколения в поколение здесь нет. Более того, если семейная пара родила больного ребенка, она вполне может родить других здоровых детей. Риск, конечно, увеличивается, однако не является абсолютным. Наблюдается и другая интересная закономерность. Например, если один из однояйцевых близнецов болен СД, то обязательно болен и второй. А вот если близнецы дизиготные, тогда, как правило, хромосомной мутации подвержен лишь один ребенок.

Учеными выявлено также, что риск увеличивается, если в роду присутствует какая-то серьезная болезнь, передаваемая по наследству. Есть закономерность, по которой сахарный диабет, передаваемый по наследству, увеличивает риск рождения ребенка с СД.

Возраст матери тоже сильно влияет на возможное рождение ребенка с хромосомными аномалиями. Поэтому врачи рекомендуют рожать детей как можно раньше. После 42 лет риск многократно увеличивается. Однако встречают новорожденных с синдромом Дауна и у 20-летних рожениц. Возраст отца также может в определенной степени влиять на увеличение вероятности аномалий. Обычно если суммарный возраст пары превышает 70 лет, тогда во время беременности стоит пройти полное обследование на наличие маркеров.

Радиационное излучение, серьезная болезнь во время беременности, переживания могут повлиять на рождение детей с СД.

Конечно, точных факторов, влияющих на рождение детей с отклонениями, генетики установить не могут. И вряд ли женщина, искренне любящая мужчину, откажется от зачатия с ним из-за какой-то генетической болезни. Но вот постараться родить ребенка в более раннем возрасте, до 35 лет, вполне можно.

Что делать, если обнаружены маркеры и большая вероятность рождения с СД?

У каждой женщины свои понятия нравственности и совести. Статистика показывает, что при проведении УЗИ и биохимического скрининга вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна получается снизить с 1:800 до 1:1300. Этого удается достичь за счет прерывания беременности. Вместе с тем, даже если несколько маркеров указали на патологию, все равно остается вероятность, что плод здоровый. Поэтому, прерывая беременность, вполне можно убить здоровый плод. Если женщина в возрасте, после аборта она, возможно, никогда не сможет родить.

Во многих странах выявление маркеров направлено на то, чтобы мать могла психологически подготовиться к рождению «солнечного» ребенка. Конечно, с такими детьми намного тяжелее, чем с обычными. Однако большинство семей, которые попали в такую ситуацию, хоть и сталкиваются с трудностями, все-таки называют себя счастливыми и очень любят свое чадо, несмотря на то, что оно не такое, как все. Если с ребенком заниматься, он вполне может интегрироваться в обычное общество. Из детей, больных синдромом Дауна, получаются отличные музыканты, художники, многие из них действительно талантливы. Есть случаи, когда люди с такой болезнью жили до 50-60 лет, работали, имели семьи, даже добивались каких-то успехов. Все зависит от родителей, ухода, от того, как с ребенком занимаются.

В рождении ребенка с такой патологией ничего катастрофичного нет. Но даже если все маркеры указывают на то, что ребенок может родиться с болезнью, все равно есть немалая вероятность того, что прогнозы обманчивы. Дети — это в любом случае радость и счастье, какими бы они ни родились.

Маркеры ха у плода

Понятие «ультразвуковой маркер хромосомной патологии» было введено в 1985 г. В. Benacerraf и соавт, которые описали утолщение шейной складки у плодов с синдромом Дауна.

Шейная складка или воротниковое пространство — это скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности. В течение второго триместра беременности шейная складка обычно рассасывается, но в некоторых случаях может превращаться либо в шейный отек, либо в кистозные гигромы в сочетании или без сочетания с генерализованным отеком.

В норме ширина шейной складки составляет 2-3 мм. Увеличение более 3 мм в 1/3 случаев свидетельствует о наличии хромосомной патологии — синдром Дауна (50%), синдром Эдвардса (24%), синдром Тернера (10%), синдром Патау (5%), другая патология (11%).

Оптимальным сроком беременности для измерения ширины шейной складки является срок 11-13-14 недель, КТР 45-84 мм. Измерение должно производиться в нейтральном положении головки плода: разгибание головки может увеличивать значение воротникового пространства на 0,6 мм, сгибание головки – уменьшать показатель на 0,4 мм. Увеличение должны быть максимальным.

Замеряется наибольшее перпендикулярное расстояние между внутренними контурами шейной прозрачности. При невозможности дифференцировать кожу плода и амнион необходимо дождаться момента, когда плод сделает движение и отойдет от амниона. Альтернативным способом является попросить беременную покашлять или легонько постучать по брюшной стенке беременной.

Замеры проводятся трижды, для расчета используется наибольшее значение размера. В 5-10% случаев обнаруживается обвитие пуповины вокруг шейки плода, что может значительно затруднить измерение. В таких случаях используется 2 измерения: выше и ниже места обвития пуповины, для расчета рисков используется среднее значение этих двух измерений.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Длина костей носа плода как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий

Автореферат диссертации по медицине на тему Длина костей носа плода как пренатальный эхографический маркер хромосомных аномалий

На правах рукописи

КОЗЛОВА Олеся Ивановна

ДЛИНА КОСТЕЙ НОСА ПЛОДА КАК ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ЭХОГРАФИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ

14 00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре чучевой диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

доктор медицинских наук, профессор М В МЕДВЕДЕВ

доктор медицинских наук, профессор Н В НУДНОВ

доктор медицинских наук профессор НФ БЕРЕСТЕНЬ

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " ¿-¿-¿¿£^/¿^007 года в /^часов

на заседании Диссертационного Совета Д 20& 120 01 при ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу 123182 Москва, Волокотамское шоссе, дом 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним из основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов

Согласно результатам Российского мультицентрового исследования, дородовая выявляемость хромосомных аномалий в различных регионах Российской Федерации варьирует в достаточно широком диапазоне — от 0,3 до 16,8% (Юдина Е В и соавт , 2002) При этом наиболее высокие результаты были достигнуты в центрах пренатальнои диагностики, в которых данные эхографии были основным показанием к использованию инвазивных методом диагностики, которые используются для дородового обнаружения хромосомных аномалий Поэтому в последние годы особое внимание уделяется разработке эхографических маркеров хромосомных дефектов у плода (Юдина Е В , 2003, Шевченко Е А , 2021, Медведев М В , Алтынник Н А , 2021)

К настоящему времени достаточно подробно изучены такие эхографи-ческие маркеры как избыточная шейная складка, вентрикуломегалия, кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный фокус в желудочках сердца плода, пиелоэктазия, гиперэхогенный кишечник и укорочение костей конечностей

плода Однако эти эхографические маркеры преимущественно проявляются только во второй половине беременности

При первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности наиболее ценным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий является воротниковое пространство Однако хромосомные аномалии при расширении воротникового пространства обнаруживаются в среднем только у каждого третьего плода Кроме этого численные значения воротникового пространства при хромосомных аномалиях у плода имеют пограничные значения и изолированное использование этого маркера нередко приводит к увеличению частоты ложноположительных результатов Существенным ограничением применения этого маркера являются также сроки обследования (11-14 недель беременности), так как расширение воротникового пространства у плода носит преходящий характер Поэтому актуальной задачей является разработка новых пренатальных эхогра-фических маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы эффективно использоваться при скрининговых ультразвуковых исследованиях как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности

Цель исследования: изучить длину носовых костей плода как прена-тальный эхографический маркер хромосомных аномалий в первом и во втором триместрах беременности

1 Разработать нормативные процентилыше показатели длины носовых костей плода в конце первого и во втором триместрах беременности

2 Установить частоту и спектр хромосомных аномалий в случаях обнаружения при ультразвуковом исследовании плода отсутствия изображения/гипоплазии его носовых костей

3 Оценить диагностические возможности оценки длины носовых костей плода в качестве пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования и возраста обследуемых пациенток

4 Разработать алгоритм комплексного пренатального обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода

Научная новизна исследования

В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки длины носовых костей плода как пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности Впервые разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей длины костей носа плода в сроки от 11 до 26 недель беременности Установлена частота встречаемости и спектр хромосомных аномалий у плодов с отсутствием изображения и гипоплазией носовых костей Впервые проведен анализ диагностической ценности этого пренатального эхографического маркера в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования Предложен новый алюршм комплексною пренагальною обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке длины носовых костей плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях в первом и во втором триместрах беременности на основании разработанных региональных нормативных процен-тильных показателей, что позволит повысить эффективность своевременной пренатальной диагностики хромосомных аномалий В работе обоснована

необходимость осуществления пренатального кариотипирования в случаях обнаружения гипоплазии и отсутствия изображения носовых костей плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях во время беременности Определена эффективность пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода с целью повышения эффективности дородового выявления хромосомных аномалий

Положения, выносимые на защиту

1 Отсутствие изображения и гипоплазия носовых костей плода является высоко информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности вне зависимости от возраста обследуемых пациенток

2 В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей у плода при проведении скрининговых ультразвуковых исследований в первом и во втором триместрах беременности обязательно осуществление пренатального кариотипирования для исключения хромосомных дефектов

Внедрение в практику

Стандартизированный комплексный подход к скрикинговому ультразвуковому обследованию плода с оценкой длины его носовых костей для пренатальной диагностики хромосомных аномалий используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы и в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №5» г Красноярска Результаты работы используются при обучении курсантов

на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства

Апробация работы — диссертация апробирована 6 декабря 2021 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса пренаталь-ной диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации врачей Федерального медико-биологического агентства» и центра нренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1) на VIII съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (май 2021 г, Челябинск),

2) на I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала (октябрь 2021 г., Екатеринбург),

3) на V съезде специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и IX съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (сентябрь 2021 г , Волгоград)

Публикации — по теме диссертации опубликованы 5 работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав с собственными результатами, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы состоит из 28 отечественных и 62 иностранных источников Выполненная работа иллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунками

II. Основное содержание работы Материалы и методы исследования

С целью разработки нормативных процентильных значений длины носовых костей плода было обследовано 173 пациентки с неосложненным течением беременности в сроки от 11 до 26 недель, которые составили контрольную группу Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей

Срок беременности определяли от первого дня последней менструации, так как у всех пациенток был регулярный менструальный цикл Первородящих женщин было 77 (43%), повторнородящих — 96 (57%) Возраст пациенток колебался от 21 до 41 года и в среднем составил 30,8 лет У 60 (34,7%) пациенток возраст был более 35 лет В этой группе родилось 173 нормальных ребенка 82 (47,4%) мальчика и 91 (52,6%) девочка Масса тела новорожденных колебалась от 2800 до 4200 г и составила в среднем 3404,1 г, длина — от 48 до 56 см (средний рост — 52,1 см), что соответствует современным популяционным данным

Основную группу составили 84 пациентки, у которых в ходе прена-тального кариотипирования были обнаружены хромосомные аномалии Среди обнаруженных хромосомных аномалий наиболее часто была отмечена трисомия 21 (синдром Дауна) — 32 наблюдения Спектр других хромосомных аномалий был представлен следующим образом трисомия 18 (синдром Эдвардса) — 14 случаев, трисомия 13 (синдром Патау) — 5, синдром Тернера (45,X) — 6, триплоидия — 3, инверсия 9 пары хромосом — 13, другие хромосомные нарушения — 11 наблюдений (рис 1) При этом ультразвуковое обследование плода в ранние сроки беременности (11-14 недель) было проведено у 17 женщин, а во втором триместре беременности (18-26 недель) — у 67

■ с. Дауна Ш с. Эдвардса ЕЗ с. Патау

Рис. 1. Удельный вес и спектр хромосомных аномалий, зарегистрированных в основной группе.

Возраст пациенток в основной группе, у которых были обнаружены различные хромосомные аномалии у плода, варьировал от 17 до 4) года, достоверно не отличался от Контрольной группы и в среднем составил 29,7 года. У 62 (73,8%) женщин возраст был до 35 лет, у 22 (26,2%) — 35 лет и более, Анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основной группы 36 (42,9%) были первородящими, 48 (57,1%) — повторнородящими. Таким образом, по паритету родов достоверных различий между основной и контрольной группами также обнаружено не было.

У всех пациенток основной группы были собраны данные об исходах беременностей и родов. Из 84 женщин 65 (77,4%) прервали беременность по медицинским показаниям в связи с пренатально диагностированными грубыми хромосомными дефектами, имеющими неблагоприятный прогноз. У большинства (15 из 19) пациенток, пролонгировавших беременность, хромосомные аномалии были представлены инверсией 9-й пары хромосом и другими сбалансированными транс локациями. В одном наблюдении пациентка приняла решение пролонгировать беременность и родила ребенка с синдромом Кляйнфельтера, в одном — с синдром поли-У, и одном — с синдром Орбели И еще в одном случае у иногородней пациентки ребенок с пре-

наталыю диагностированным синдромом Дауна родился в доношенном сроке

Клинические наблюдения и сбор материала контрольной и основной групп проводились в Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых аппаратах Aloka SSD-1400 (Япония) и Philips HDI-5000 с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков

Итогом каждого ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности являлся протокол, включающий описание измерения копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства и носовых костей плода, оценку его частоты сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка, локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки При оценке копчико-теменного размера плода придерживались основных правил, предложенных MB Медведевым (1996), а при изучении толщины воротникового пространства — рекомендаций Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group — специальной международной организации, координирующей проведение скрининговых ультразвуковых исследований в I триместре беременности

Итогом ультразвукового исследования во втором триместре беременности являлся протокол, включающий в себя описание положения плода, его фетометрические параметры и их соответствие менструальному сроку беременности, а также оценку количества околоплодных вод, структуры, степени зрелости и расположение плаценты Полученные данные фетометрии сравнивались с нормативными значениями, разработанными М В Медведевым и Е В Юдиной (1998)

Изучение ультразвуковой анатомии плода проводилось по протоколу, разработанному Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагности-

ки в перинатологии и гинекологии и утвержденному приказом МЗ №457 от 28.12.2000. В наших исследованиях этот протокол был дополнен оценкой длины носовых костей плода по следующей методике. Исследование проводили строго в сагиттальной плоскости с четкой визуализацией костей носа, верхней и нижней челюстей, а также губ (рис, 2, 3). Одновременная визуализация перечисленных структур свидетельствовала о получении оптимальной плоскости сканирования для оценки костей носа плода.

Рис. 2. Оценка носовых костей плода при ультразвуковом исследовании в ранние сроки беременности.

Рис. 3. Оценка носовых кбстей плода при ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.

Диагноз хромосомных аномалий устанавливался на основании прена-тального цитогенетического анализа на препаратах ворсин хориона (ранние сроки беременности) и лимфоцитов крови плода (второй триместр беременности)

В ходе обследования пациенток контрольной группы была установлена прямо пропорциональная зависимость между длиной костей носа плода и сроком беременности Численные значения носовых костей плода увеличиваются почти в 4 раза с конца первого до окончания второго триместра беременности, составляя в среднем 2,3 мм в 11 недель и 8,8 мм в 26 недель (табл 1)

Таблица 1. Нормативные показатели длины костей носа плода в различные сроки беременности

Срок беременности Длина костей носа плода, мм

5-й процен-тиль 50-й про-центиль 95-й про-центиль

11 недель 0 дней — 11 недель 6 дней 1,8 2,3 2,8

12 недель 0 дней — 12 недель 6 дней 2,0 2,5 3,0

13 недель 0 дней — 13 недель 6 дней 2,3 2,8 3,3

14 недель 0 дней — 14 недель 6 дней 2,8 3,3 3,8

15 недель 0 дней — 15 недель 6 дней 3,6 4,1 4,6

16 недель 0 дней — 16 недель 6 дней 3,9 4,4 4,9

17 недель 0 дней — 17 недель 6 дней 4,1 4,6 5,1

18 недель 0 дней — 18 недель 0 дней 4,6 5,2 5,8

19 недель 0 дней — 19 недель 6 дней 4,9 5,5 6,1

20 недель 0 дней — 20 недель 6 дней 5,5 6,3 7Д

21 неделя 0 дней — 21 неделя 6 дней 5,8 6,6 7,4

22 недели 0 дней — 22 недели 0 дней 6,1 6,9 7,7

23 недели 0 дней — 23 недели 0 дней 6,5 7,4 8,3

24 недели 0 дней — 24 недели 0 дней 6,9 7,9 8,9

25 недель 0 дней — 25 недель 6 дней 7,2 8,4 9,6

26 недель 0 дней — 26 недель 6 дней 7,5 8,8 10,1

Темпы роста длины носовых костей плода были не одинаковыми в изучаемые сроки беременности они то возрастали до 0,5 мм/нед, то снижались до 0,2—0,3 мм/нед (рис 4) Следует отметить, что с увеличением срока беременности отмечено постепенное возрастание индивидуальных колебаний нормативных значений от ±0,5 мм в 11-12 недель до ±1,25 мм в 25-26 недель Однако, в процентном отношении нами зарегистрировано постепенное снижение индивидуальных колебаний нормативных показателей — о г

±21,1% в 11-12 недель до ±13,6% в 25-26 недель беременности <

11 13 15 17 49 21 23 25 26 Срок беременности, недели

Рис. 4. Процентильные значения (5-й, 50-й, 95-й) длины носовых костей плода в 11-26 недель беременности

В основной группе, состоящей из 84 пациенток с хромосомными аномалиями у плода, нами были получены следующие результаты Огсутствие изображения носовых костей плода было зарегистрировано в 10 (11,9%) случаях, гипоплазия костей — в 45 (53,6%) случаях Таким образом, отсутст-

вие изображения/гипоплазия носовых костей зарегистрирована у 55 (65,5%) из 84 плодов, что свидетельствует о достаточно высокой информативности этого пренаталыюго ультразвукового маркера в выделении плодов группы высокого риска по хромосомным аномалиям

При анализе эффективности применения пренатального эхографиче-ского маркера отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей плода в зависимости от вида хромосомной патологии нами были выявлены следующие результаты (табл 2) Наиболее часто этот маркер был зарегистрирован у плодов с триплоидией (100%), синдромом Эдвардса (85,7%), синдромом Дауна (78,1%), синдромом Патау (60%) и синдромом Тернера (66,7%) При других как клинически значимых, так и не значимых хромосомных дефектах отсутствие изображения и гипоплазия носовых костсй плода были обнаружены у 33,3% плодов в каждой подгруппе Таким образом, чувствительность этого пренатального эхографического маркера при грубых хромосомных аномалиях и клинически значимых хромосомных нарушениях составила в наших исследованиях 72,5% (50 из 69 наблюдений) (рис 5, 6)

Таблица 2. Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей плода в зависимости от вида хромосомных аномалий

Хромосомная Аномалия п Нормальная длина носовых костей Отсутствие изображения костей носа Гипоплазия носовых костей

Синдром Дауна 32 7(21,9%) 2 (6,2%) 23 (71,9%)

Синдром Эдвардса 14 2(14,3%) 3 (21,4%) 9 (64,3%)

Синдром Патау 5 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%)

Синдром Тернера 6 2 (33,3%) 3 (50%) 1 (16,7%)

Триплоидия 3 — — 3 (100%)

Другие значимые изменения 9 6 (66,7%) 1 (11,1%) 2 (22,2%)

Другие клинически незначимые изменения 15 10(66,7%) — 5 (33,3%)

Рис. 5. Беременность 12 недель. Отсутствие изображения носовых костей у плода с синдромом Эдвардса.

Рис. 6. Беременность 22 недели. Гипоплазия носовой кости до 3,1 мм у плода с еиндромом Дауна.

Сравнительный анализ эффективности применения пренагалыюго эхо графического маркера отсутствия и з об р аже н и я/г я п о п л а з и и ¡юсовых костей плода был 1акже осуществлен нами в зависимости от сроков проведения

ультразвукового исследования — в конце I триместра беременности (11-14 недель) и во II триместре (18-26 недель) беременности (табл 3)

Таблица 3 Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости о г сроков проведения ультразвукового исследования

Хромосомная аномалия Срок беременности, недели

Синдром Дауна 6/4 (66,7%) 26/21 (80,8%)

Синдром Эдвардса 3/2 (66,7%) 11/10(90,9%)

Синдром Патау 2/2 (100%) 3/1 (33,3%)

Синдром Тернера 4/3 (75,0%) 2/1 (50,0%)

Триплоидия 2/2 (100%) 1/1 (100%)

Другие значимые изменения — 9/3 (33,3%)

Другие клинически незначимые изменения — 15/5 (33,3%)

Всего 17/13 (76,5%) 67/42 (62,7%)

Проведенные исследования показали, что в ранние сроки беременности в сравнении со вторым триместром оценка носовых костей плода обладает несколько большей чувствительностью — 76,5% и 62,7% соответственно Однако эти различия не носили достоверного характера (р>0,05) Следует отметить, что при исключении из анализа случаев клинически не значимых хромосомных аномалий, которые были зарегистрированы только во втором триместре, чувствительность рассматриваемого маркера в 18-26 недель беременности возрастает до 71,2% (37/52)

Дополнительно нами был проведен анализ частоты регистрации отсутствия изображения и гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от возраста обследованных пациенток В группе пациенток до 35 лет частота обнаружения этого пренатального ультразвукового маркера пусть и не достоверно (р>0,05), но была выше в срав-

нении с обследованными пациентками, возраст которых составил 35 лет и старше — 72,6% и 45,5% соответственно (табл 4)

Таблица 4. Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от возраста пациенток

Хромосомная аномалия Возраст беременных

до 35 лет 35 лет и старше

Синдром Дауна 24/20 (83,3%) 8/5 (62,5%)

Синдром Эдвардса 11/11 (100%) 3/1 (33,3%)

Синдром Патау 5/3 (60%) —

Синдром Тернера 6/4 (66,7%) —

Триплоидия 3/3 (100%) —

Другие значимые изменения 7/2 (28,6%) 2/1 (50%)

Другие клинически незначимые изменения 6/2 (33,3%) 9/3 (33,3%)

Всего 62/45 (72,6%) 22/10(45,5%)

В то же время, при исключении из анализа случаев клинически не значимых хромосомных аномалий, чувствительность рассматриваемого маркера в группе пациенток старше 35 лет возрастает до 53,8% (7/13), а в группе беременных до 35 лет она уже составляет 76,8% (43/56) Это является очень важным преимуществом изучаемого пренатального ультразвукового маркера, так как, несмотря на то, что грубые хромосомные аномалии обнаруживаются чаще в группе пациенток в возрасте 35 лет и более, их значительно большая доля приходится на пациенток в возрасте до 35 лет Так, синдром Дауна, наиболее частая хромосомная аномалия, в наших исследованиях был обнаружен в 24 (75%) случаях у пациенток до 35 лет и только в 8 (25%) наблюдениях у беременных старше 35 лет

Таким образом, проведенные исследования и полученные результаты убедительно показали, что отсутствие изображения и гипоплазия носовых

костей плода являются надежным пренатальным маркером хромосомных аномалий и этот признак можно эффективно использовать при формировании группы плодов высокого риска уже в ранние сроки беременности

1 В ходе проведенных исследований установлено, что длина носовых костей плода увеличивается почти в 4 раза с конца первого до окончания второго триместра беременности, составляя в среднем 2,3 мм в 11 недель и 8,8 мм в 26 недель При этом отмечается постепенное возрастание индивидуальных колебаний нормативных значений от ±0,5 мм в 11-12 недель до ±1,25 мм в 25-26 недель, а в процентном отношении зарегистрировано постепенное снижение колебаний нормативных показателей — от ±21,1% в 11— 12 недель до ±13,6% в 25-26 недель беременности

2 Отсутствие изображения/гипоплазия носовых костей плода является информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомной патологии Наиболее часто этот маркер был зарегистрирован у плодов с трип-лоидией (100%), синдромом Эдвардса (85,7%), синдромом Дауна (78,1%), синдромом Патау (60%) и синдромом Тернера (66,7%) Чувствительность этого пренатального эхографического маркера при грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях составила в среднем 72,5%

3 Информативность ультразвуковой оценки длины носовых костей плода при грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях не зависит от сроков проведения эхографического исследования и возраста пациенток Чувствительность метода в 11-14 и 18-26 недель беременности составила 76,5% и 71,2% (р>0,05), в группе пациенток до и старше 35 лет — 76 8% и 53,8% (р>0,05) соответственно

4 Разработанный алгоритм комплексного пренатального эхографиче-ского обследования в 11-14 и 20-24 недели беременности, включая обязательную оценку длины носовых костей плода, позволяет обеспечить высокую эффективность пренатальной диагностики хромосомных аномалии

IV. Практические рекомендации

1 При ультразвуковом скрининговом исследовании плода в 11-14 и 20-24 недели беременное™ необходимо осуществлять оценку длины его носовых костей

2 Гипоплазией носовых костей следует считать уменьшение численных значений их длины, определяемой при сагиттальном сканировании плода, менее 5-го процентиля нормативных показателей

3 В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей плода необходимо проведение комплексного дородового обследования, включающего пренаталыюе кариотипирование для исключения хромосомных аномалий

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Косовцова Н В , Шаманская Е Ф , Горемыкина Е В , Козлова О И Сочетание признака отсутствие/гипоплазия носовых костей с хромосомной патологией у плодов в I и II триместрах беременности // Ж Пренатальная Диагностика 2021 Т 5 №2 С 100-103

2 КозчоваОИ Пренатальная диагностика хромосомных аномалий в Свердловской области I Синдром Эдвардса // Ж Пренатальная Диагностика 2021 Т 6 № 1 С 28-30

3 Козлова О И Гипоплазия костей носа как пренатальный эхографи-ческий маркер хромосомных аномалий в I триместре беременности // Тезисы докладов V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья

и IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии Волгоград, 20-22 сентября 2021 г С 67

4 Козлова О И Значение ультразвуковой оценки костей носа плода для пренатальной диагностики синдрома Дауна и синдрома Эдвардса // Тезисы докладов V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии Волгоград, 20-22 сентября 2021 г С 67

5 Козлова О И, Косовцова Н В , Шаманская Е Ф , Лютая Е Д Значение эхографии в пренатальной диагностике синдромов Эдвардса и Патау // Ж Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2021 № 1 С 79-82

Козлова Олеся Ивановна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 02 2021 г. Формат 60×90, 1/16 Объем 1,25 п л Тираж 100 экз Заказ № 75

Отпечатало в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Оглавление диссертации Козлова, Олеся Ивановна :: 2021 :: Москва

ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРЕНА-ТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ ПЛОДА (Обзор литературы).

1.1. Современные подходы к п ре катальной диагностике хромосомных аномалий.

1.2. Длина костей носа плода как преиатальный эхографнческин маркер хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности., I \

1.3. Длина костей носа плода как преиатальный эхографнческин маркер хромосомных аномалий плода во втором триместре беременно* сти*„.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиннческая характеристика обследованных беременных.

2.2. Методы исследования.

РАЗРАБОТКА НОРМАТИВОВ ДЛИНЫ НОСОВЫХ КОСТЕЙ ПЛОДА В I «-26 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

3.1, Длина носовых костей плода в 11-14 недель неосложненной беременности . „,„

3.2. Длина носовых костей плода в 15-26 недель неосложненной бсрсмснности.

ГЛАВА 4. диагностическое значе11ИЕ определения ДЛИНЫ носовых костей плода ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ хромосомных

4.1. Частота обнаружения отсутствия изображения и гипоплазии носовых костей плода в зависимости от вица хромосомных аномалий.

4.2- Частота обнаружения отсутствия изображения и гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от сроков проведения ультразвукового исследования.

4.3. Частота обнаружения отсутствия изображения и гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от возраста пациенток.-.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТА ТОВ.

Введение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Козлова, Олеся Ивановна, автореферат

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наел едет* ценные заболевания, С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных. Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жнзнн н здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных. В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним нч основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов.

Согласно результатам Российского мультнцентрового исследования. дородовая выявляемое? I» хромосомных аномалий в различных регионах Российской Федерации варьирует в достаточно широком диапазоне — от 03 До 16,8% (Юдина Е.В. и соавт., 2002). При этом наиболее высокие результаты были достигнуты в центрах пренатальнон диагностики, в которых данные эхографии были основным показанием к использованию ннвазивиых метолом диагностики, которые используются для дородового обнаружения хромосомных аномалий. Поэтому в последние годы особое внимание уделяется разработке эхографнческнх маркеров хромосомных дефектов у плода (Юдина е В. 2003; Шевченко Е.А., 2021; Медведев М В., Алтынннк Н.А., 2021),

К настоящему времени достаточно подробно изучены такие эхо-графнческне маркеры как избыточная шейная складка, вентрнкуломе-галия, кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный фокус а желудочках сердца плода, пнелоэктазня, гиперэхогенный кишечник н укорочение костей конечностей плода. Однако эти эхографическне маркеры преимущественно проявляются только йо второй половине беременно

При первом Сфининговом ультразвуковом исследовании в ] 1-14 недель беременности наиболее ценным л ре] шальным эхографическнм маркером хромосомных аномалий является воротниковое пространство. Однако хромосомные аномалии прн расширении воротникового пространства обнаруживаются в среднем только у каждого третьего плода. Кроме этого численные значения воротникового пространства прн хромосомных аномалиях у плода имеют пограничные значения и изолированное использование этого маркера нередко приводит к увеличению частоты ложноположнтельных результатов. Существенным ограничением применения этого маркера являются также сроки обследования (11-14 недель беременности)* так как расширение воротникового пространства у плода носит преходящий характер. Поэтому актуальной задачей является разработка новых пренатальных эхографнче-ских маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы эффективно использоваться прн скринннговых ультразвуковых исследованиях как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности. цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение длины носовых костей плода как пренатальный эхографнческнй маркер хромосомных аномалий в первом и во втором триместрах беременности.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Разработать нормативные процектильные показатели длины носовых костей плода в конце первого и во втором триместрах беременности.

2. Установить частоту и спектр хромосомных аномалий в случаях обнаружения при ультразвуковом исследовании плода отсутствия иэо-браже ния/гипоплазн и его носовых костей.

3. Оценить диагностические возможности оценки длины носовых костей плода а качестве пренатальиого эхографнческого маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения ежрйннвгового ультразвукового исследования и возраста обследуемых пациенток.

4. Разработать алгоритм комплексного пренатальиого обследования а раянне сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода. научная новизна исследования

В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки длины носовых костей плода как пренатальиого эхографнческого маркера хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности. Впервые разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей длины костей носа плода в сроки от 11 до 26 недель беременности. Установлена частота встречаемости и спектр хромосомных аномалий у плодов с отсутствием изображенкя и гипоплазией носовых костей. Впервые проведен анализ диагностической ценности этого пренатальиого эхографнческого маркера в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования. Предложен новый алгоритм комплексного пренатальиого обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода. практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке длины носовых костей плода при скри-нинговых ультразвуковых исследованиях в первом и во втором триместрах беременности на основании разработанных региональных нормативных процентильных показателей, что позволит повысить эффектнаность своевременной пренатальной диагностики хромосомных аномалий. В работе обоснована необходимость осуществлении Пренатального карнотнпнрования в случаях обнаружения гипоплазии и отсутствия изображения носовых костей плода при скринннговых ультразвуковых исследованиях во время беременности. Определена эффективность пренатального эхографнческого маркера хромосомных аномалий в за-внснмостн от срока проведения скринингового ультразвукового исследования, На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода с целью повышения эффективности дородового выявления хромосомных аномалий. положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие изображения и гипоплазия носовых костей плода является высоко информативным лренатаяьным эхографнческнм маркером хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности вне зависимости от возраста обследуемых пациенток.

2. В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей у плода при проведении скринннговых ультразвуковых исследований в первом н во втором триместрах беременности обязательно осуществление пренатального карнотнпнрования для исключения хромосомных дефектов. внедрение результатов исследования

Стандартизированный комплексный подход к екрннишоному ультразвуковому обследованию плода с оценкой длины его носовых костей для пренатальной диагностики хромосомных аномалий используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции. Центра пренатальной диагностики при роддоме X® 27 г. Москвы и в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №5» г. Красноярска. Результаты работы нспользуются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства. публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ. структура и объем диссертации

Диссертация изложена на £9 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 28 отечественных и 62 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 8 таблицами и 22 рисунками.

Работа выполнена на базе курса пренатальной диагностики (заведующий курсом — д.м-н., профессор М.В. Медведев) кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Клинические наблюдения и сбор материала проводил ись а Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции.

Источники: http://hochurodit.ru/beremennost-i-rody/markery-xromosomnoj-patologii.htmlhttp://bono-esse.ru/blizzard/Aku/UZI/dsb9.htmlhttp://medical-diss.com/medicina/dlina-kostey-nosa-ploda-kak-prenatalnyy-ehograficheskiy-marker-hromosomnyh-anomaliy