Быстрая децелерация при ктг

Кардиотокография при беременности (КТГ плода) является популярным методом пренатальной диагностики. Ее широкому распространению способствуют простота проведения, безопасность для ребенка и матери, а также стабильность получаемой информации и высокая информативность.

В основу метода положен принцип Доплера, а все изменения улавливаются специальным ультразвуковым датчиком. В рамках КТГ удается определить ЧСС (частоту сердечных сокращений) плода в покое и при движении, в ответ на сокращения матки и воздействия различных факторов окружающей среды.

Необходимость проведения

Кардиотокография при беременности в соответствии с приказом Минздрава проводится в третьем триместре не менее 3 раз. Кроме того, обязательной диагностика является во время родов.

КТГ назначается с целью:

• Определения ЧСС плода и частоты сокращений матки
• Проведения дистресса и решения вопросов родоразрешения
• Контроля состояния плода до родов и во время родовой деятельности (в схватках и между ними)

Выделяют и дополнительные показания к диагностике.

• Гестоз
• Малокровие женщины
• Наличие у пациентки артериальной гипертензии (гипертонии, повышенного артериального давления)
• Задержку развития плода
• Мало- и многоводие
• Угрозы преждевременных родов и перенашивания
• Резус-конфликтную беременность
• Многоплодие
• Тяжелые патологии у матери

Также диагностика назначается с целью оценки эффективности терапии фетоплацентарной недостаточности и гипоксии, для контроля ранее полученных неудовлетворительных результатов исследования и при задержке развития.

Сроки проведения КТГ при беременности

Кардиотокография плода проводится с 32 недели. При необходимости возможно выполнение исследования и на более раннем сроке, но до 28 недель методика неинформативна, так как не позволяет получить точные результаты. Это обусловлено тем, что только к этому времени сердце плода начинает регулироваться вегетативной нервной системой, а частота его сокращений реагирует на совершаемые им движения. К 32 неделе формируется цикличность периодов бодрствования и сна малыша.

Важно! Если беременность протекает без осложнений, то делать КТГ рекомендуют обычно 1 раз в 10 дней. При наличии осложнений процедуру могут повторять с периодичностью в 5-7 дней. Если у плода отмечается гипоксия, диагностику назначают ежедневно или через день до нормализации состояния или родоразрешения.

Во время родов КТГ рекомендуют делать каждые 3 часа. При наличии осложнений – чаще. Период схваток сопровождается постоянным контролем важных параметров сокращения сердца плода и матки.

Подготовка к выполнению обследования

Специальная подготовка перед КТГ не проводится. Диагностика выполняется через 15,2-2 часа после приема пищи (не натощак и не сразу после еды). Перед процедурой следует посетить туалет, так как исследование займет 20-40 минут. Если пациентка курит, обязательно надо воздержаться от сигарет хотя бы на 2-3 часа. Непосредственно во время исследования женщине следует сохранять неподвижность.

Важно! Процедура является безопасной и безболезненной.

Методы проведения

Кардиотокография может быть:

• Прямой (внутренней)
• Непрямой (наружной)

Наружная КТГ проводится чаще. Она выполняется, когда пациентка лежит на левом боку либо полусидит (положения позволяют предотвратить синдром сдавления нижней полой вены). Регистрирующий частоту сердечных сокращений датчик предварительно обрабатывается специальным гелем, обеспечивающим максимальный контакт с кожей, и размещается на передней брюшной стенке. Конкретное место его расположения определяется врачом с учетом максимальной слышимости работы сердца плода. Датчик, регистрирующий сокращения матки, располагается в районе ее правого угла. Предварительно он не смазывается гелем! Пациентка получает специальное устройство, позволяющее самостоятельно регистрировать шевеления плода. Регистрация ритма сердца проводится не менее 20 минут. Очень важно зафиксировать не менее двух шевелений ребенка длительностью не менее 15 секунд. Именно в это время сердечный ритм ускоряется.

Сделать внутреннюю КТГ можно только в родах и при таких условиях, как открытие маточного зева не менее чем на 2 сантиметра, излитие вод и вскрытый плодный пузырь. Для проведения такой диагностики применяют специальный спиралевидный электрод. Он накладывается на кожу плода. Маточные сокращения при этом фиксируются стандартно, через переднюю брюшную стенку или путем введения в организм пациентки специального катетера.

Расшифровка результатов

КТГ плода при беременности и в родах – обследование, которое позволяет оценить целый ряд показателей, в числе которых:

• Базальный ритм частоты сердечных сокращений плода (среднее значение ЧСС между мгновенными показателями, в перерыве между схватками или в 10-минутном промежутке)
• Базальные изменения. Данный показатель определяет колебания частоты сердечных сокращений плода, которые не зависят от маточных сокращений
• Периодические изменения. Этот показатель позволяет определить изменения ЧСС, происходящие в ответ на маточные сокращения
• Время восстановления. Этот показатель свидетельствует о временном отрезке, следующим за окончанием сокращения матки и возврату к базальному ритму
• Амплитуда. Параметр представляет собой разницу в значениях сердечных сокращений между базальным ритмом и периодическими и базальными изменениями
• Децелерации. Этот параметр представляет собой урежение сокращений на 30 и более и имеет продолжительность не менее 30 секунд
• Акцелерации. Этот параметр представляет возрастание сокращений на 15-25 в минуту. Он считается благоприятным признаком, свидетельствующим об удовлетворительном состоянии плода

Нормальными считаются следующие показатели:

• Базальный ритм: 120-160 в минуту
• Амплитуда: 10-25 в минуту
• Децелерации: отсутствуют
• Акцелерации: 2 и более за 10 минут

Кардиотокограмма может быть сомнительной и патологической. В этих случаях она нередко проводится повторно, чтобы врач мог убедиться в наличии определенной патологии и принять адекватное решение о дальнейших действиях.

Преимущества проведения в МЕДСИ

• Опытные врачи. Специалисты МЕДСИ постоянно проходят обучение и повышают квалификацию. Это расширяет их возможности в сфере диагностики, профилактики и устранения различных патологий
• Новейшие методы диагностики. В МЕДСИ обследования проводятся с применением современного высокоточного оборудования экспертного класса. Это позволяет получить точные результаты в кратчайшие сроки
• Безопасность и безболезненность диагностики. КТГ не наносит вреда беременной женщине и ребенку. При этом она не занимает много времени и может выполняться так часто, как это необходимо
• Отсутствие очередей. Мы позаботились о том, чтобы любая пациентка могла пройти обследование в удобное для нее время и без какого-либо дискомфорта
• Возможности для быстрой записи к акушеру-гинекологу. При необходимости пациентка может сразу же после прохождения обследования посетить лечащего врача, чтобы получить от него необходимые рекомендации

Если вы планируете пройти кардиотокографию плода в МЕДСИ в Санкт-Петербурге, уточнить цену обследования или стоимость приема гинеколога, позвоните по номеру Специалисты ответят на все вопросы и предложат удобное время для посещения врача.

Кардиотокограмма может быть сомнительной и патологической. В этих случаях она нередко проводится повторно, чтобы врач мог убедиться в наличии определенной патологии и принять адекватное решение о дальнейших действиях.

В настоящее время наиболее широкое распространение получила следующая классификация децелераций: ранние, поздние и вариабельные.

Рис. 8. Ранние децелерации.

Ранние или V-образной формы периодические децелераций (dip I) («зеркало маточных сокращений») возникают в ответ на схватки, как правило!, сопровождаясь быстрым падением и восстановлением ЧСП, их нижняя точка почти совпадает с верхушкой схватки. С началом расслабления матки начинается возвращение ЧСП к исходному уровню. Общая длительность этой V-образноп децелераций составляет 15-20 с (рис.8).

Патофизиологической основой возникновения ранних децелераций является вагусное влияние на сердечную деятельность плода при прижатии головки к костным образованиям таза. Они могут быть сняты введением атропина. Ранние децелерации обычно возникают в конце первого периода родов и в периоде изгнания плода в 15-20% случаев.

Рис. 9. КТГ. Поздние децелерации.

Поздние децелерации (dip II) (рис. 9) начинаются после пика маточных сокращений и достигают самой нижней точки через 20-30 с. Время от вершины схватки до нижней точки децелерации называется временем запаздывания (lag time). Возвращение ЧСП к исходному уровню идет медленно и в целом длительность децелерации колеблется от 30 до 100 с. и имеет обычно U-образную форму. Часто отмечается реципрокная зависимость между интенсивностью сокращений и степенью урежения (децелерации), если нет других факторов. Поздние децелерацни вызываются снижением давления кислорода у плода ниже критического уровня (16-18 мм рт. ст.). Эти изменения являются следствием временного нарушения материнского кровотока в межворсинчатом пространстве.

Поздние децелерации, вероятно, всегда являются результатом значительной гиноксемии плода, что способствует продукции молочной кислоты в миокарде плода и воздействию на него. Однако, децелерации не коррелируют прямо с уровнем молочной кислоты в крови плода, что зависит от длительности гипоксии и метаболической активности плода. Нельзя исключить и вагусный рефлекс, потому что децелера-ция может быть частично предотвращена введением атропина. Эффект децелерации зависит и от воздействия на синусоаурикулярный пейсмекер. Однако, преходящие эпизоды гипоксемии, которые могут быть стрессом для плода, если они не сочетаются с другими нарушениями, не следует рассматривать как дистресс плода. Повторные децелеращш часто указывают, что у плода может развиться состояние асфиксии с последующим ацидозом и дистрессом.

Поздние децелерации наблюдаются примерно в 10% родов. Неонатальная депрессия (оценка по Апгар менее 6 баллов на 5-й минуте) наблюдается примерно у 30% пациенток с поздними децелерациями. Конечно эти цифры могут варьировать в зависимости от длительности гипоксии, типа анестезии и метода родоразрешения. Одним из важных факторов является срок беременности; так при преждевременных родах частота депрессии новорожденных достигает 50%.

Несвоевременная диагностика и лечение повторных поздних децелераций способствует нарастанию тяжелого ацидоза и возможной гибели плода. Быстрота, с которой этот процесс может идти, зависит от возраста плода, оксигенации матери, межворсинчатого кровотока, этиологической причины, вызвавшей гипоксию, средств их коррекции и их эффективности. Состояние, ведущее к дистрессу плода, проявляется стойким подъемом базального ритма (тахикардия), а также прогрессивным снижением осцилляции (фиксированный базальнын ритм).

Рис 10. КТГ. Вариабельные децелерации.

Различают вариабельные децелерации (dip III) (рис 10). Такое название они получили в связи с тем, что от схватки к схватке у них меняется амплитуда, продолжительность, а также время запаздывания.

Обычно вариабельные децелерации начинаются во время маточного сокращения, быстро снижается ЧСП, затем отмечается плато, с началом расслабления матки быстро восстанавливается частота; по форме децелерации напоминают букву U. Вариабельные децелераций обусловлены быстрым сдав лением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертен-зию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие, — брадикардию. Этот механизм впервые описал почти пятьдесят лет тому назад Barcroff (1946). В сдавлении пуповины несомненную роль играют сокращения матки, т.е. после схватки обычно сердцебиение плода выравнивается, и такие децелераций называются типичными (классическими).

Иногда при вариабельной децелерации восстановление частоты сердцебиения плода идет медленно, как при поздней децелерации, что свидетельствует о гипоксии плода. Анализировать необходимо не отдельные децелерации, а запись в целом.

При не очень выраженном сдавлении пуповины (сдавливается вена пуповины, а не артерии) уменьшается приток крови в правое предсердие, что вызывает симпатический барорефлекс и, в свою очередь, способствует выработке катехола-мннов и ведет к тахикардии. Прогрессирующее сдавление артерий пуповины вызывает вагусный эффект и децелерацию.

Вариабельные децелерации наблюдаются примерно в 25% случаев родов, превалируют при недоношенной и переношенной беременности. Исход для плода хуже, если к вариабельным децелерациям присоединяется поздний компонент.

Не всегда по записи можно предсказать степень сдавления пуповины. Можно попытаться изменить положение роженицы (на боку, на спине, в Фовлеровском положении). Благоприятным моментом является, если после децелерации частота сердцебиения плода быстро выравнивается до исходного уровня.

При не очень выраженном сдавлении пуповины (сдавливается вена пуповины, а не артерии) уменьшается приток крови в правое предсердие, что вызывает симпатический барорефлекс и, в свою очередь, способствует выработке катехола-мннов и ведет к тахикардии. Прогрессирующее сдавление артерий пуповины вызывает вагусный эффект и децелерацию.

*Взято из нескольких источников. Сокращено.

Определение, проведение и значение анализа

Кардиотокография (КТГ)— это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой).

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.

Показатели КТГ при беременности нужны в качестве комплексной оценки состояния внутриутробного плода. Одного только УЗИ или даже допплерографии не достаточно для того, чтобы узнать, хватает ли ребенку кислорода.

КТГ плода при беременности показывает, как он переносит физические нагрузки (в частности, свои движения и сокращения матки), сможет ли он пройти через естественные родовые пути и остаться здоровым.

Для выявления резервных возможностей плода и повышения точности диагностики нарушений состояния плода применяют следующие функциональные пробы:

• окситоциновый контрактильный тест;

• маммарный стрессовый тест;

• тест со звуковой стимуляцией.

Нестрессовый тест внастоящее время он является одним из основных методов функциональной диагностики в перинатологии. Он основан на регистрации движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций и децелераций за счет миокардиального рефлекса. Таким образом, предметом исследования при нестрессовом тесте является координационная деятельность центральной нервной системы плода. Если при КТГ нестрессовый тест – отрицательный, это хорошо. Это значит, что за 20 минут было как минимум 2 учащения сердцебиения на 15 ударов в минуту или более, а длились эти эпизоды – по 15 секунд или больше. Если этот тест ареактивный или положительный, это свидетельствует о гипоксии плода. Для исключения ложноположительного результата, который может быть, если ребенок спит, исследование проводят через несколько (2-3) часов и, по необходимости, дополняют стрессовыми пробами.

Норма КТГ плода– это ряд цифр, которые рассматриваются врачом как показатель нормального самочувствия внутриутробно развивающегося малыша.

Основные параметры. Расшифровка

Базальный ритм (БЧСС, ЧСС)— средняя частота сокращений сердца плода.

Норма КТГ плода в отношении БЧСС на любом сроке: 119-160 ударов в минуту, если известно, что ребенок спит, 130-190 ударов, если малыш активно двигается.

ЧСС выше 160 в мин называют тахикардией, ниже 120 в мин. — брадикардией.

На кардиотокограмме обычно пишут разброс ЧСС, то есть указывается не одна цифра, а две.

Вариабельность (размах ЧСС), амплитуда мгновенных осцилляций— изменение частоты и амплитуды сердечного ритма (отклонение от частоты базального ритма).

Амплитуда определяется как величина отклонения от основной линии базального ритма по вертикали графика, частота – это разброс количества осцилляций за минуту. В зависимости от вариабельности расшифровка КТГ плода включает такие характеристики базального ритма:

— монотонный (или немым): иметь амплитуду 0-5 в минуту;

— слегка ундулирующий: амплитуда 5-10 в минуту;

— ундулирующий: разброс 10-15 в минуту;

— сальтаторный: 24-30 ударов в минуту;

Норма КТГ плода – когда указывается или слово «ундулирующий» или «сальтаторный» ритм, или пишутся цифры 9-25 ударов в минуту. Если есть характеристики «монотонный», «слегка ундулирующий», или написано «вариабельность ритма: менее 9 или более 25 уд/мин» — это признак гипоксии плода.

При этом выделяют так называемую краткосрочную вариабельность (насколько длительность текущего кардиоинтервала отличается от соседних) и долговременную (это небольшие изменения ЧСС в течение одной минуты). Оба эти вида связаны с регулирующим влиянием вегетативной нервной системы. Снижение вариабельности возможно как в норме (во время периодов сна ребенка), так и при хронической гипоксии.

Акцелерации— ускорение сердечного ритма от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью свыше 10-15 сек.

Акцелерации – то есть те зубья на графике, вершина которых обращена вверх, — это отклонение от базального ритма на 15 и более ударов в мин. в течение не менее 15 секунд.Они означают учащение сердцебиения малыша и должны появляться в ответ на схватку, движение не во сне самого ребенка, стрессовые и нестрессовый тесты. Акцелераций должно быть много: 2 и более за 10 минут, что являетсяхорошим диагностическим признаком и свидетельствует о нормальной реактивности нервной системы плода.

Децелерации— урежение частоты сердечных сокращений плода от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью более 10 сек. двигательная активность плода.

Децелерации на КТГ – зубья графика, направленные вниз — периодическое замедление сердечного ритма плода на 15 и более уд. в минуту в течение 15 и более сек.Децелерация считается рефлекторной, когда она возникает после акцелерации или после эпизода двигательной активности и не рассматриваются как проявление патологии. Несколько иначе обстоит дело со спонтанными глубокими децелерациями, которые могут возникнуть в покое или после маточных сокращений. Оценивают как патологию наличие глубоких децелераций с медленным восстановлением.

Ранние (I тип): возникают вместе со схваткой или запаздывают на несколько секунд; имеют плавное начало и окончание; короче или равны продолжительности схватки. В норме на КТГ при беременности их должно быть немного, они – не должны встречаться группой, а быть одиночными, очень короткими и неглубокими. Считается, что это – признак сдавливания пуповины.

Поздние (II тип): это замедления сердечного ритма, которые является реакцией на схватку, но запаздывают на полминуты или более, их пик регистрируется после максимального напряжения матки. Такие зубья длятся дольше, чем схватка. Если результаты КТГ в пределах нормы, таких децелераций не должно быть вообще, это – показатель нарушения кровообращения в плаценте.

Вариабельные (III тип): они направлены вниз, но имеют различную форму, нет видимой связи с сокращением матки. Это – признак компрессии пуповины, маловодия или шевеления плода.

Показатель состояния плода (ПСП)— это цифра, рассчитываемая автоматически, которая входит в перечень обязательных показателей расшифровки КТГ плода.

Для автоматизированной компьютеризированной кардиотокографии в анализ КТГ по методу ПСП были введены ряд поправок:

• поправка на сон (практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат).
• автоматическое определение продолжительности и, при необходимости, продление времени исследования с целью получения оптимальной информации о состоянии плода.
• учёт двигательной активности плода.
• установление факта регистрации частоты сердечных сокращений с аорты женщины в случае внутриутробной гибели плода или неправильном положении датчика.

Есть всего 4 цифры, отражающие ПСП:

0,0 — 1,0(в некоторых случаях пишут – до 1,05): — норма, при этом считают, что если ПСП 0,8-1,0 исследование нужно повторить;

1,05-2,0:имеются начальные нарушения состояния малыша, нужно лечение и контроль КТГ – через 5-7 дней;

2,01-3,0 – состояние плода тяжелое, требуется госпитализация;

3,0 и более– необходимы срочная госпитализация и возможно – экстренное родоразрешение.

Индекс реактивности плода — показатель, который косвенно свидетельствует о способности нервной системы быстро отреагировать на изменение внешних для плода условий.

Он тесно коррелирует с данными допплерографического исследования сосудов плода и плаценты на предмет фето-плацентарной недостаточности.

Токограммапоказывает активность сокращений матки.

В норме маточных сокращений должно быть не более 15% от БЧСС,а по длительности они не превышают 30 секунд.

Главное, что волнует акушера, это то, чтобы в ответ на схватки не было урежения сердцебиения плода или, но только иногда, в ответ на это были ранние децелерации.

Реакция на двигательную активность, стимуляцию плода или звук:для доношенного ребеночка нормальной реакцией на эти раздражители должна быть акцелерация.

Что означают баллы на КТГ?
Очевидно, что оценивая КТГ по такому числу параметров (часть из которых являются количественными, другие — качественными), врач зачастую делает это весьма субъективно. Чтобы уменьшить вклад субъективного компонента, рядом исследователей были предложены шкалы количественной оценки КТГ.

При этом каждый из параметров, в зависимости от соответствия его критериям нормы, оценивают от 0 до 2 баллов. Так, помогают расшифровать результаты КТГ критерии Фишера:

БЧСС: 180 – 0 баллов, 100-120 и 160-180 – это 1 балл, 119-160 – 2 балла.

Частота осцилляций: меньше 3 в минуту – 0 баллов, 3-6 – 1 балл, более 6 – 2 балла.

Амплитуда осцилляций: меньше 5 в минуту или синусоидальный ритм – 0; 5-9 или более 25 в минуту – 1 балл; 10-25 – 2 балла.

Акцелерации:нет – 0 баллов; периодические – 1 балл; частые – 2 балла.

Децелерации:II типа длительные или III типа – 0 баллов; II типа, короткие или III типа – 1 балл; нет или ранние – 2 балла.

Оценка в 8- 10 баллов – означает нормальную деятельность сердца; 5-7 баллов – пограничное состояние плода, требуется срочная консультация специалиста и лечение; 4 и меньше баллов – жизнеугрожающие изменения состояния, нужна срочная госпитализация беременной.

Расшифровка КТГ плода в 38 недельдолжна быть представлена «нормальными» показателями, указанным выше: и БЧСС, и амплитуда, и акцелерации, и децелерации должны находиться в пределах нормы.

Расшифровка КТГ плода 36 недельв норме описывает БЧСС в пределах 120-160 в минуту, вариабельность – 10-25 ударов, ПСП не должно быть больше 1,0, а общее количество баллов – менее 8.

Расшифровка КТГ плода 34 недели проводится по тем же показателям, нормы для нее те же, только вариабельность может быть намного больше.

Может ли КТГ ошибаться? Конечно, может. Поэтому не стоит рассматривать показатели кардиотокограммы отдельно, в отрыве от клинической картины и данных других исследований. Это исследование – всего лишь отражение ответа вегетативной нервной системы на нагрузки.

Таким образом,норма КТГ плода– понятие условное. Оно должно оцениваться только врачом комплексно, учитывая и другие методы исследования. Расшифровка КТГ плода не должна базироваться только на сопоставлении нормальных показателей со своими. Но в случае, если аппарат регистрирует патологический ритм или другие показатели, свидетельствующие о страдании плода, консультация врача обязательна.

Для автоматизированной компьютеризированной кардиотокографии в анализ КТГ по методу ПСП были введены ряд поправок:

Медицинский эксперт статьи

Установлено, что сердечная деятельность плода в I периоде, родов при отсутствии гипоксии не подвергается существенным изменениям и ЧСС составляет в среднем 120-160 уд/мин. Не влияет на нее, по мнению авторов, и вскрытие плодного пузыря.

Во II периоде родов могут создаваться более опасные ситуации. Г. М. Савельева и соавт. (1978) считают, что при кардиомониторном наблюдении критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в I и II периодах родов. В I периоде к начальным признакам гипоксии авторы относят брадикардию до 100 уд/мин и тахикардию не более 180 уд/мин, а также периодически возникающую монотонность ритма и кратковременные поздние урежения частоты сердечных сокращений. Во II периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются брадикардия (90-110 уд/мин), аритмии, поздние и Y-образные урежения частоты сердечных сокращений вне схватки.

В родах при анализе кардиотокограммы (КТГ) должны систематически учитываться 3 параметра: уровень базальной частоты сердцебиения плода, вариабельность базальной линии и отклонения, связанные с маточными сокращениями. Децелерации — наиболее важный параметр состояния плода. Они определяются в виде снижения базальной частоты кардиотокограммы, связаны с маточными сокращениями и должны дифференцироваться с брадикардией, проявляемой просто в виде снижения базального уровня кардиотокограммы без маточных сокращений. При оценке состояния плода крайне важно определять временные соотношения между сокращениями матки и децелерациями.

В настоящее время во всем мире наибольшее распространение в научной и практической деятельности акушеров получили три классификации децелерации:

• классификация Кальдейро-Барсия (1965);
• классификация Хона (1967);
• классификация Сюро (1970).

Классификация Кальдейро-Барсиа. При хронологическом сопоставлении временных фаз сокращения матки с началом, продолжительностью и окончанием децелерации плода выявлены три наиболее типичных варианта кривых. Различают два типа децелерации: дип I и дип II. По классификации Кальдейро-Барсиа децелерация — это временное соотношение между нижней точкой децелерации и верхушкой соответствующего маточного сокращения.

При первом типе в ближайшее время после начала схватки наблюдается замедление сердцебиения плода, которое быстро проходит, с прекращением схватки сердцебиение плода нормализуется (дип I). Децелерации этого типа продолжаются обычно не более 90 с и частота сердечных сокращений не бывает меньше 100 уд/мин.

При втором типе децелерация у плода начинается через 30-50 с после пика схватки и длится некоторое время после того, как схватка окончилась (дип II). При этом частота сердцебиения плода редко бывает меньше 120 уд/мин. Очень редко децелерация может быть и более глубокой — до 60 уд/мин и менее. Продолжительность такой децелерации обычно также не превышает 90 с. В подобных случаях после окончания схватки возможна так называемая компенсаторная тахикардия. Этот тип децелерации часто сочетается с ацидозом у плода.

Классификация Хона. В этой классификации принимают во внимание два основных критерия — взаимоотношение между временем начала сокращения и началом децелерации и формой ее. Хон выделяет три типа децелерации:

• ранние децелерации начинаются вместе с маточным сокращением и имеют правильную форму. Эти децелерации в настоящее время рассматриваются как физиологические за счет сдавления головки плода;
• поздние децелерации начинаются через 30-50 с с момента начала сокращения матки и также имеют правильную форму. Они обусловлены гипоксией плода;
• вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения по отношению к началу сокращения матки и являются комбинацией первых двух типов децелерации. При этом они вариабельны по форме, а также по отношению одной децелерации к другой. Кроме того, они различны и по отношению к маточным сокращениям. Возникновение таких децелерации связано со сдавлением пуповины. Если сдавление пуповины продолжается недолго, оно не оказывает повреждающего действия на плод. Длительное сдавление пуповины или значительное повышение внутриматочного давления может оказать повреждающее действие на плод. Вариабельные децелерации могут отмечаться и при синдроме нижней полой вены.

Классификация Сюро. Различают 3 типа децелерации: одновременная децелерация, остаточная децелерация и амплитуда децелерации.

При одновременной децелерации окончание схватки совпадает по времени с окончанием децелерации.

Остаточная децелерация характеризуется тем, что после окончания схватки остается так называемая остаточная децелерация.

Амплитуда децелерации — это амплитуда децелерации по отношению к базальному уровню.

Различают 3 вида амплитуды децелерации: умеренная, угрожаемая и опасная.

Для одновременных децелерации умеренная амплитуда находится в пределах 30 уд/мин, угрожающая амплитуда — до 60 уд/мин, если больше — амплитуда опасная.

Для остаточных децелерации умеренная амплитуда находится уже в пределах 10 уд/мин, угрожающей амплитуды — до 30 уд/мин, а 30-60 уд/мин расценивается как опасная амплитуда.

Классификация Сюро основывается на следующих принципах:

• все децелерации необходимо принимать во внимание;
• децелерации следует считать наиболее информативными, если они имеют форму поздней децелерации или пролонгированы по отношению к маточному сокращению;
• опасность для плода возрастает при повышении амплитуды децелерации (эта закономерность установлена как для поздних, так и вариабельных децелерации);
• в настоящее время еще имеются значительные разногласия о патофизиологическом происхождении децелерации, поэтому прежде всего необходимо знать их прогностическое значение, и есть имеются данные о сдавлении пуповины, то акушер должен расценивать такой тип децелерации как опасность для плода.

Исходя из представленных данных, целесообразно при мониторном ведении рожениц групп высокого риска и выборе наиболее рационального способа родоразрешения, особенно при решении об абдоминальном родоразрешении, учитывать следующие моменты:

• при наличии примеси мекония в околоплодных водах и хороших показателей КТГ плода нет необходимости для срочного оперативного вмешательства;
• менее тяжелые типы децелерации зачастую трудно интерпретировать, однако определение дополнительно величины рН капиллярной крови из кожи головки плода в сочетании с мониторным определением КТГ позволяет установить степень его страдания;
• различные варианты отклонений на кардиотокограмме — это наиболее ранний признак, указывающий на возможность страдания плода, но изменение рН является более точным показателем его состояния. Поэтому когда цифры рН из кожи головки плода являются нормальными, то даже при наличии патологической КТГ операции кесарева сечения можно избежать.

В соответствии с классификацией Сюро рекомендуют 4 варианта ведения беременных и рожениц.

I. Норма или умеренная амплитуда децелераций:

• базальная линия КТГ — 120-160 уд/мин;
• вариабельность кривой — 5-25 уд/мин;
• децелераций нет.

б) умеренная амплитуда децелераций:

• базальная линия КТГ — 160-180 уд/мин;
• вариабельность кривой — больше 25 уд/мин;
• одновременные децелераций — меньше 30 уд/мин, остаточные — меньше 10 уд/мин;
• акцелерации.

II. Угрожающее состояние для нлода:

• базальная линия КТГ — больше 180 уд/мин;
• вариабельность кривой — меньше 5 уд/мин;
• одновременные децелераций — 30-60 уд/мин, остаточные — 10-30 уд/мин.

III. Онасное состояние для плода:

• несколько угрожающих признаков на КТГ;
• базальная линия — меньше 100 уд/мин;
• одновременные децелераций — больше 60 уд/мин, остаточные — больше 30 уд/мин.

IV. Экстремальное состояние плода:

• тахикардия в сочетании с уплощенной КТГ кривой и остаточными децелерациями;
• остаточные децелераций — больше 60 уд/мин дольше 3 мин.

При первом варианте роженица в процессе, родов не нуждается в каких-либо вмешательствах.

При втором варианте не исключены роды через естественные родовые пути, но при возможности следует провести пробу Задинга — определить величину рН капиллярной крови из кожи головки плода. С учетом акушерской ситуации целесообразно осуществить следующие мероприятия: изменить положение роженицы, уложив ее на бок, уменьшить маточную активность, провести ингаляции кислорода и лечение материнской гипотензии. Если эти мероприятия неэффективны, необходимо провести соответствующую подготовку к операции кесарева сечения.

При третьем варианте проводят те же лечебные мероприятия и диагностические методы.

При четвертом варианте необходимо немедленное родоразрешение.

При проведении пробы Залинга необходимо учитывать не только величины актуального рН, но и время проведения повторных проб: значение рН больше 7,25 следует расценивать как показатель нормального состояния плода; величины рН в пределах 7,20-7,25 указывают на угрожающее состояние плода и повторное определение рН необходимо произвести не позднее 20 мин после первой пробы Залинга; при актуальной рН меньше 7,20 сразу производится повторный анализ, и если не отмечено тенденции к увеличению этих показателей, необходимо произвести операцию кесарева сечения.

В настоящий момент не существует одного какого-либо объективного метода, на основании которого можно точно определить степень страдания плода, а также решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Компьютерная оценка кардиотокограмм в родах

В настоящее время в некоторых странах разработаны программы для компьютерной оценки интранатальной КТГ. Некоторые программы включают также анализ маточной активности, что имеет большое значение при назначении окситотических средств в родах.

Е. А. Чернуха и соавт. (1991) разработана компьютерная оценка КТГ в родах. Многофакторный анализ КТГ предполагает включение в дискриминантное уравнение основных параметров сердечной деятельности плода и маточной активности.

На основании совокупности данных ЭВМ с интервалами в 2-3 мин выдает заключения о состоянии плода:

• от 0 до 60 усл. ед — состояние плода нормальное;
• от 60 до 100 усл. ед. — пограничное;
• выше 100 усл. ед. — выраженное страдание плода.

При пограничном состоянии плода на дисплее появляется надпись «Определите КОС плода». После введения матери соответствующих лекарственных препаратов надпись исчезает. Однако при прогрессирующем ухудшении состояния плода появляется директива «Примите во внимание возможность прекращения родов». ЭВМ лишь констатирует значительное ухудшение состояния плода, требующее принятия экстренных мер, однако объем направленность мероприятий всецело онределяет врач, ведущий роды. Маточная активность подсчитывается компьютером в единицах Монтевидео. При уровне ниже 150 ЕМ в течение 45 мин появляется заключение о пониженной маточной активности, а еще через 10 мин — указание на необходимость назначения утеротонических средств. При уровне маточной активности выше 300 ЕМ через 20 мин появляется надпись «Повышенная маточная активность», а еще через 10 мин (т. е. через 30 мин после превышения нормативов маточной активности) — «Токолиз».

[1], [2], [3], [4], [5]

• базальная линия КТГ — 120-160 уд/мин;
• вариабельность кривой — 5-25 уд/мин;
• децелераций нет.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.