Маточное кровотечение после менопаузы

Маточные кровотечения в менопаузе

Кровотечение в менопаузе (постклимактерическое кровотечение) — нередкий симптом, по поводу которого женщины обращаются к врачу. Это нарушение требует весьма серьезного внимания, поскольку оно у значительной части женщин может быть связано с наличием злокачественной опухоли.

В то же время практика показывает, что многие врачи-гинекологи недостаточно знакомы с различными механизмами, ответственными за маточное кровотечение в менопаузе, и его местом в онкогинекологии, а также рядом других патологических процессов (за исключением злокачественных), которые могут быть причиной подобных кровотечений, и их патогенезом. В большинстве случаев только этим можно объяснить ситуации, при которых постклимактерическое кровотечение принимают за климактерическое и вследствие этого не проводят необходимых мероприятий, обеспечивающих своевременное и полноценное обследование больных. Это ведет к запоздалой диагностике злокачественных опухолей внутренних половых органов, в том числе яичников.

Причины кровотечений в менопаузе могут быть весьма разнообразными. Между тем, имеющиеся в специальной литературе многочисленные данные, характеризующие роль злокачественных опухолей в возникновении постклимактерических кровотечений, чрезвычайно разноречивы. Особенно недостаточно изучены причины и патогенез кровотечений в менопаузе неопухолевой природы.

Поэтому этиология и особенно патогенез постклимактерических кровотечений неопухолевой этиологии, а также дополнительные методы обследования и порядок их использования для уточнения причин маточных кровотечений требуют специального рассмотрения и обсуждения.

Не менее важным является установление индивидуального прогноза в каждом отдельном наблюдении и правильное решение тактических вопросов.

Особенно важным вопросом является дальнейшая судьба женщин, у которых после обследования в стационаре было исключено наличие злокачественной опухоли. Остается не ясным, как часто у этого контингента женщин в дальнейшем выявляются злокачественные опухоли матки, а также злокачественные или гормональноактивные опухоли придатков. Поэтому оказываются не решенными некоторые организационные вопросы. В частности, нет четких рекомендаций в отношении того, подлежат ли эти женщины после выписки из стационара диспансерному наблюдению. В такой же мере важно знать, кто и где должен осуществлять это наблюдение. Все эти вопросы в литературе почти не обсуждаются и не содержат обоснованных рекомендаций.

В современной литературе отсутствуют также монографические исследования, посвященные проблемам этиологии и патогенеза кровотечений в менопаузе; имеющаяся монография Kottmeier (1947) касается относительно узкого вопроса, рассматривающего клиническое значение эндометрия с признаками гормонального влияния в возникновении постклимактерических кровотечений. В вышедшей еще в 1903 и 1907 гг. отечественной монографии В. Ф. Снегирева «Маточные кровотечения» постклимактерические нарушения практически вообще не рассматривались.

Эти обстоятельства в основном и определили круг вопросов, которым посвящена настоящая книга. Она написана на основании изучения историй болезни и клинического обследования 1751 женщины, имевшей кровотечение в менопаузе. Для этого были просмотрены и отобраны по журналам поступлений истории болезни всех гинекологических больных в возрасте от 35 лет и старше, находившихся в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР, Ленгоронкодиспансера и шести крупных стационарах Ленинграда (см. таблицу 2 на стр. 10).

Были отобраны и тщательно изучены истории болезни женщин, имевших кровотечения в менопаузе, у которых при обычном гинекологическом обследовании (в зеркалах и бимануально) причину кровотечения выяснить не удалось. Из разработки были исключены истории болезни женщин, у которых постклимактерические кровотечения возникли на почве ясных в диагностическом отношении причин, таких как рак вульвы, влагалища или шейки матки (в том числе рак шеечного канала или тела матки с распространением за наружный зев, или на область параметриев, или с отдаленными метастазами), а также эрозия шейки матки, видимые полипы шеечного канала, декубитальные язвы влагалища, старческий кольпит и некоторые другие.

Для анализа клинических наблюдений были взяты истории болезни только тех женщин, которые находились в менопаузе не менее одного года: Женщины, поступившие в Институт онкологии им. Н. Н. Петрова МЗ СССР по поводу кровотечений в менопаузе, подвергались, кроме того, специально направленному и детальному клиническому и лабораторному обследованию.

После выписки из стационаров женщины, у которых при обследовании были исключены злокачественные опухоли, продолжали находиться под систематическим диспансерным наблюдением. Это наблюдение осуществлялось путем периодических осмотров в научно-поликлиническом отделе НИИО и изучения амбулаторных карт в женских консультациях и онкопунктах г. Ленинграда. Кроме того, были использованы принципы патронажной системы и рассылка специально составленных анкет для иногородних.

Глава I. Современное состояние вопроса о маточных кровотечениях в менопаузе

Маточные кровотечения в менопаузе

Хотя с понятием «менопауза» принято связывать полное прекращение менструальных кровотечений , наступившее физиологически в связи с возрастом женщины или возникшее в чадородном возрасте вследствие выключения функции гонад (удаление яичников или их облучение), тем не менее, говоря о расстройствах месячных, нельзя обойти молчанием и появление маточных кровотечений (или даже «мазни») в тот период жизни женщины, когда это явление не должно иметь места.

В «Статистической классификации болезней, травм и причин смерти» (1969) кровотечения в менопаузе постклимактерические кровотечения) помещены в раздел «Другие расстройства менструаций» под названием «Кровотечение после менопаузы» (шифр 626,7), что точно соответствует английскому термину «postmenopausal bleeding».

К кровотечениям в менопаузе должны быть отнесены кровоотделения, возникшие после не менее чем двухлетней возрастной или артифициальной аменореи. По данным В. А. Мандельштама, основанным на гистологическом исследовании эндометрия 995 женщин в менопаузе, и на проанализированных им данных Majewski, Fritsche время наступления менопаузы правильнее исчислять после трехлетней аменореи, так как при более ранней аменорее причиной кровотечения нередко является продолжающаяся еще функция яичников.

Кровотечение в менопаузе – симптом нередкий. Он требует весьма серьезного внимания, поскольку у значительной части женщин появление его связано с наличием злокачественной опухоли половых органов. Число женщин с кровотечением в менопаузе составляет от 1,2 до 18,8% всех госпитализированных гинекологических больных, достигая 51,17% среди больных старше 60 лет (Cetroni, 1959). Одной из самых частых причин кровотечений в менопаузе являются злокачественные опухоли половой системы. Частота злокачественных опухолей у женщин с кровотечением в менопаузе варьирует, по данным литературы, от 10% (Bertaglia, Stavropulos, 1964) до 92% (Ducuing, 1932), составляя в среднем, по сводным данным В. А. Мандельштама, 43,41%. Причины столь большой вариабельности данных зависят от профиля гинекологического отделения, контингента больных и способа исчисления начала менопаузы.

Если исключить больных с кровотечением на почве легко распознаваемых при обычном осмотре злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки а также неопухолевых заболеваний этих отделов (эрозии шейки матки, торчащего полипа шеечного канала, пролежня слизистое влагалища и т. п.), то женщины с кровотечением в менопаузе невыясненного при первичном гинекологическом осмотре происхождения составляют около 0,2–7% всех гинекологических больных. Эти женщины требуют специализированного углубленного обследования, так как злокачественные опухоли матки и придатков являются причиной кровотечений у 20–33% из них (Pontuch, 1961; В. А. Мандельштам).

Кровотечение в менопаузе бывает чаще всего мажущим или скудным. Однократное или редкие кровотечения чаще бывают при незлокачественных процессах, тогда как повторные частые кровотечения более характерны для злокачественных опухолей.

Больные обращаются к врачу большей частью не во время кровотечения, а спустя какое-то время после его окончания, что, однако, требует такого же полного обследования женщины для выявления причины бывшего у нее кровотечения.

В. А. Мандельштамом (1974) было проведено обследование по поводу кровотечения в менопаузе 1751 женщины, у которой при обычном гинекологическом осмотре причина кровотечения осталась невыясненной. При углубленном обследовании этих женщин им были обнаружены следующие причины кровотечений:

1. Злокачественные опухоли внутренних половых органов у 577 больных (32,95%), в том числе рак тела матки у 499 (28,5%), рак шеечного канала у 31 (1,77%), саркома матки у 17 (0,97%), рак маточной трубы у 16 (0,91%) и рак яичника у 14 (0,8%).
2. Продолжающаяся функция яичников у 146 женщин (8,34%).
3. Текоматоз яичников у 29 женщин (1,66%).
4. Гормональноактивные опухоли яичников у 43 женщин (2,49%), в том числе текома у 24, гранулезоклеточная опухоль у 8, арренобластома у 4, опухоль Бреннера у 3 и псевдомуцинозная кистома у 4.
5. Пролиферативные процессы в эндометрии и миометрии у 466 женщин (25,5%), в том числе железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у 283 (из них у 15 вследствие гормонотерапии), полип эндометрия – у 28, фибромиома матки – у 2.
6. Воспалительные процессы у 46 женщин (2,63%), в том числе эндометрит у 29 (туберкулезный у 3) и полип шеечного канала у 17.
7. Заболевания сердечно-сосудистой системы у 394 женщин (22,48%).
8. Экстрагенитальиые кровотечения (папиллома мочевого пузыря у 1 женщины (0,06 %).

Причины кровотечения остались невыявленными у 69 женщин (3,89%). Вышеприведенные данные показывают, что причины кровотечений в менопаузе весьма разнообразны и что среди них большой удельный вес наряду со злокачественными опухолями матки и придатков имеют текоматоз и гормональноактивные опухоли яичников, а также экстрагенитальные факторы – заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, вегетоневроз).

Патогенез кровотечений при злокачественных опухолях матки и маточной трубы связан с распадом самой опухоли, тогда как при злокачественных опухолях яичников – с текоматозом стромы опухоли и вызванной им гиперплазией эндометрия. В патогенезе постклимактерических маточных кровотечений неопухолевой природы, особенно при наличии атрофии эндометрия, очень важное значение имеет нарушение проницаемости стенок сосудов матки. В состоянии проницаемости стенок сосудов огромную роль играет соединительная ткань и, в частности, строма эндометрия. В последней у женщины с кровотечениями в менопаузе наблюдаются расширенные артериолы, венулы и капилляры, заполненные эритроцитами, и очажки кровоизлияний. При импрегнации серебром в строме вокруг желез и особенно сосудов наблюдаются зоны дезимпрегнации и явления разжижения аргирофильных волокон. Это позволяет прийти к выводу, что в патогенезе кровотечений в менопаузе большую роль играет повышение проницаемости сосудистых стенок, вследствие чего эти кровотечения большей частью происходят путем диапедеза. В повышении проницаемости сосудистых стенок особо важное значение принадлежит нарушениям состояния основного аргирофильного вещества, к которым приводят как длительно протекающие изменения стенок сосудов (например, при гипертонической болезни), так и кратковременные сосудистые реакции (например, явления вегетоневроза).

Ввиду столь разнообразных причин кровотечений в менопаузе является рациональным следующий порядок обследования женщины: 1) изучение анамнеза; 2) общесоматическое обследование; 3) гинекологическое исследование; 4) цитологическое исследование аспирата из полости матки; 5) исследование эстрогенноя насыщенности организма (по влагалищным мазкам и др.); 6) гистеросальпингография; 7) диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки («прицельная» биопсия); 8) пневмопельвеография; 9) кульдоскопия; 10) диагностическая лапаротомия. Естественно, что объем обследования зависит от особенностей течения заболевания у каждой конкретной больной.

При этом у 20 больных опухоль была выявлена в течение 1–9 мес. после первого стационарного обследования и у 32 больных – в сроки от 9 мес. до 9 лет. Из остальных 69 повторно госпитализированных женщин, v которых не было обнаружено злокачественной опухоли, оперированы 10; у 7 из них была найдена гормональноактивная опухоль яичника (текома у 4, андробластома сертолиева типа у 2, гранулезоклеточная опухоль у 1), у остальных 4 имелся текоматоз яичников. Paloucek и соавт. (1967) наблюдали в течение 10–40 лет после первого посещения больницы группу из 1257 женщин с кровотечениями в менопаузе; другая такая же группа, также из 1257 женщин, не имевших кровотечений, являлась контрольной. Среди женщин первой группы рак различных отделов половой системы возник у 98 (7,8%), в том числе рак тела матки у 60 (4,8%) и рак яичника у 13 (1,0%), тогда как у женщин второй (контрольной) группы – только у 7 (0,5%), в том числе рак тела матки у 1 и рак яичников у 6.

Менопауза и маточные кровотечения: в чем причины

Во время менопаузы часто начинаются маточные кровотечения. Чаще всего это связано с нарушением цикличности работы системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка и со снижением или увеличением количества вырабатываемых яичниками эстрогенов. Во время менопаузы из-за возрастной перестройки гипоталамуса нарушается строгая цикличность выделения гонадотропных гормонов гипофиза, что и приводит к различным нарушениям.

Работа системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка во время менопаузы

Работа системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка происходит посредством как прямых, так и обратных связей. Гипоталамус выделяет гормоны, которые могут стимулировать или, напротив, блокировать выделение гонадотропных гормонов гипофиза. Гонадотропные гормоны гипофиза в свою очередь стимулируют секрецию гормонов яичника. Но если гормонов яичника выделяется много, то это тормозит секрецию гонадотропных гормонов и наоборот.

В репродуктивном возрасте гипоталамус работает строго циклически, что приводит к циклическому выделению гормонов гипофиза и яичников и появлению соответствующих циклических изменений в слизистой оболочке матки. При нарушении цикличности работы гипофиза нарушается выделение и всех остальных гормонов. Во время менопаузы происходит снижение количества эстрогенов, что стимулирует выработку фолликулстимулирующего гормона гипофиза (ФСГ). Под влиянием ФСГ разрастается ткань оболочки фолликулов, которая вырабатывает эстрогены – эстрогенов становится много. Это приводит к тому, что слизистая оболочка полости матки то разрастается, то частично отторгается, так как фолликул созревает, но до конца он созреть не может и не выходит из фолликула, то есть овуляции Овуляция — как определить с максимальной точностью? не происходит (ановуляторный цикл). Фолликул начинает медленно рассасываться, длительное время выделяет при этом женские половые гормоны эстрогены, под действием которых разрастается слизистая оболочка полости матки.

Почему возникают маточные кровотечения во время менопаузы

Полная атрезия (обратное развитие) фолликула вызывает прекращение выделения эстрогенов и отторжение сильно разросшейся слизистой оболочки полости матки, что сопровождается сильным кровотечением. Кровотечение может быть длительным и неравномерным, если гормоны выделяются неравномерно – это создает отдельные участки некроза (омертвения) слизистой оболочки, отторжение которых сопровождается кровотечением.

Резкое снижение количества эстрогенов также может быть причиной кровотечений, так как приводит к атрофии (уменьшению в объеме) слизистой оболочки.

Кровотечения в менопаузе могут быть вызваны и различными заболеваниями, полипами слизистой оболочки матки и шейки матки, опухолями яичников и матки. Кроме того, они могут возникать при гипертонической болезни, при нарушении состояния кровеносных сосудов, при применении эстрогенных препаратов или тепловых процедур, а также при заболеваниях других органов и систем, например, при нарушении свертываемости крови, тяжелых заболеваниях печени и так далее.

Чаще всего маточные кровотечения после наступления менопаузы проявляются метроррагиями — нециклическими кровянистыми выделениями Кровянистые выделения — важно исключить патологию из половых путей. При этом длительность и объем кровопотери могут быть очень разными – они зависят от основного заболевания, вызвавшего маточное кровотечение Маточные кровотечения вне менструации — признак серьезного нарушения . Например, повышенное количество эстрогенов может вызвать появление большого количества слизи шейки матки, а недостаток эстрогенов может привести к сморщиванию слизистой оболочки влагалища.

Сильные кровотечения, требующие неотложной помощи, после наступления менопаузы встречаются редко, обычно они связаны с раком матки и разрушением стенок крупных кровеносных сосудов. Но даже если кровотечения не очень сильные, все равно они опасны, так как регулярные кровопотери приводят к формированию железодефицитных анемий, которые с трудом поддаются лечению в этом возрасте. Признаками железодефицитной анемии являются слабость, вялость, быстрая утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение аппетита, нарушения памяти, головокружения, головная боль. Все это приводит к стойкому нарушению трудоспособности.

Для того чтобы назначить адекватное лечение при маточных кровотечениях, женщину сначала обследуют. Проверяется кровь на гормоны, состояние слизистой оболочки полости матки и канала шейки матки при помощи гистероскопии, во время которой берутся соскобы с внутренней поверхности этих органов для лабораторного исследования.

Лечение назначается в зависимости от окончательного диагноза. Например, при повышенном количестве эстрогенов и чрезмерном разрастании слизистой оболочки полости матки хороший эффект может быть от выскабливания полости матки Выскабливание полости матки – насколько это опасно? (кровотечения прекращаются). При недостаточности эстрогенов обычно хороший эффект дает применение гормональных мазей и свечей. Полипы и опухоли полости матки и канала шейки матки лечат в соответствии с существующими правилами.

В любом случае при маточных кровотечениях после наступления менопаузы нужно провести тщательное обследование женщины.

Источники: http://www.medical-enc.ru/krovotecheniya/http://ginekolog.my1.ru/publ/ginekolog/bolezni_v_ginekologii/matochnye_krovotechenija_v_menopauze/7-1-0-242http://www.womenhealthnet.ru/menopause/3857.html