Содержание
Метроэндометрит
Метроэндометрит — это воспаление слизистой (эндометрит) и мышечной (миометрит) оболочек тела матки. Заболевание возникает в результате проникновения в матку септической инфекции (стрепто-, стафилококков, гонококков, кишечной палочки) и некоторых других микроорганизмов гематогенным, лимфогенным или восходящим путем.
Течение и симптомы. Чаще всего метроэндометрит возникает на 3—4-й день после родов или аборта. Развитию инфекции способствует наличие в матке сгустков крови или остатков плацентарной ткани. Заболевание начинается с повышения температуры до 38—38,5° и озноба. Пульс учащен, соответствует температуре. Больные жалуются на слабость, боли внизу живота, головную боль, снижение аппетита. При пальпации матки через переднюю брюшную стенку отмечается замедление ее обратного развития (субинволюция). Матка при остром метроэндометрите мягка, отечна и болезненна при пальпации в боковых отделах. Выделения становятся мутными и нередко приобретают гнилостный запах. Иногда воспалительный процесс распространяется на все слои матки (метрит), придатки и брюшину (см. Пельвиоперитонит). При применении антибиотиков клиническая картина острого метроэндометрита может иметь стертый характер.
Хронический метроэндометрит характеризуется главным образом гнойными жидкими выделениями и нарушением менструальной функции в виде циклических кровотечений — меноррагий (см. Менструальный цикл). Матка увеличена, плотна, безболезненна.
Симптомы гонорейного метроэндометрита (острого и хронического) сочетаются с другими характерными проявлениями этой инфекции (см. Гонорея).
При метроэндометрите туберкулезной этиологии преимущественно поражается слизистая оболочка труб и матки (эндометрит). Ведущим симптомом туберкулезного эндометрита является бесплодие и нарушение менструальной функции (кровотечения, аменорея). Решающим в диагностике туберкулезного эндометрита являются данные гистологического исследования соскоба эндометрия.
Лечение. Больные с метроэндометритом подлежат госпитализации. В острой стадии заболевания назначают постельный режим, холод на низ живота, антибиотики, болеутоляющие средства. При кровотечениях — препараты спорыньи, котарнина хлорид (стиптицин), питуитрин, хлорид кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. При хроническом метроэндометрите показаны различные виды физиотерапии (диатермия, грязелечение, парафин, озокерит и пр.). В случаях туберкулезного эндометрита назначают специфическую терапию (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.).
Метроэндометрит (metroendometritis; от греч. metra — матка и endon — внутри) — воспаление тела матки. Если воспалительный процесс локализуется только в пределах слизистой оболочки тела матки, его называют «эндометрит». Термином «метрит», или «миометрит», обозначают воспаление мышечной оболочки матки. Обычно метриту предшествует эндометрит.
Этиология. Причиной метроэндометрита чаще является инфекция. Возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, некоторые анаэробы, палочки туберкулеза и дифтерии, бледная трепонема, лучистый грибок и др. Метроэндометрит может наблюдаться при ряде острых инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, корь, тифы и др.). Развитию инфекции в матке способствуют продолжительные и частые нарушения кровообращения, например длительно существующие застойные явления в малом тазу, возникающие при неправильных положениях матки, опухолях органов малого таза, мастурбации, незаконченных половых сношениях и т. п.
Чаще всего метроэндометрит развивается при распространении инфекции в матку во время аборта, родов и менструации, а также при выполнении диагностических и лечебных процедур, если нарушаются правила асептики и антисептики. Воспалительный процесс может переходить на матку с маточных труб (при поражении их туберкулезом), с червеобразного отростка и с кишечника. Наблюдаются случаи воспаления матки метастатического характера (ангины, грипп, другие острые инфекционные заболевания).
Причинами метроэндометрита могут быть паразитарные инвазии, а также ушибы, ранения, воздействия термических и химических факторов (отравления фосфором, мышьяком, сероуглеродом).
Рис. 1. Острый эндометрит: перигландулярная полинуклеарная инфильтрация.
Рис. 2. Фибробластическое превращение стромы эндометрия при хронической форме эндометрита (большое увеличение).
Патологическая анатомия. Воспалительные процессы в матке чаще начинаются со слизистой оболочки. При остром воспалении слизистая оболочка матки утолщается, при этом наблюдаются острая гиперплазия, отек тканей и полинуклеарная инфильтрация (рис. 1). Вследствие отека строма эндометрия разволокняется, при резко выраженной гиперемии могут возникать экстравазаты. Железы эндометрия сдавливаются вследствие отека и инфильтрации стромы. Гнойное расплавление тканей возникает редко. В последующем к полинуклеарному инфильтрату присоединяются лимфоциты, еще позднее появляются плазматические клетки.
При хроническом метроэндометрите в строме матки наблюдается фибробластическое превращение соединительной межжелезистой ткани (рис. 2), на поверхности слизистой оболочки матки появляются неровности и мелкие полипозные образования.
В отдельных случаях наблюдается врастание желез в подлежащую мышечную оболочку — возникает внутренний эндометриоз матки. При тяжело протекающих
формах хронического эндометрита могут наблюдаться нарушения циклических изменений в слизистой оболочке матки, несмотря на нормальную функцию яичников.
При пуэрперальных эндометритах воспалительный процесс захватывает отпадающую оболочку и прилегающий к ней слой мышечной стенки матки. Поверхностные слои отпадающей оболочки некротизируются, в нижележащем слое организуется воспалительный инфильтрат из полинуклеаров и лимфоцитов. В мышце матки наблюдаются отек, расширение и тромбоз кровеносных сосудов (см. Метротромбофлебит). Наибольшую опасность дальнейшего распространения инфекции представляет воспалительный процесс матки в области плацентарной площадки.
В результате тяжелого послеродового метроэндометрита иногда возникает атрофия эндометрия.
После образования грануляционной ткани могут развиваться рубцовые изменения в слизистом и мышечном слоях матки.
Течение и симптомы. Острый метроэндометрит сопровождается общей реакцией организма: повышением температуры, недомоганием, плохим самочувствием, болями внизу живота, нередко иррадиирующими в область крестца. При пальпации матка мягка, отечна, увеличена, болезненна; из канала шейки истекают обильные гнойные выделения. Хронический метроэндометрит характеризуется главным образом гнойными жидкими выделениями и нарушением менструальной функции. Матка часто увеличена, плотна, безболезненна. Нарушение менструальной функции чаще наблюдается в виде циклических кровотечений — меноррагий.
Послеродовой метроэндометрит проявляется чаще на 3—4-й день после родов: повышается температура (38,5—39,5°), наблюдается познабливание, иногда озноб, учащается пульс. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, плохой сон и аппетит. При обследовании обнаруживают субинволюцию матки, чувствительность при пальпации; при ощупывании нередко отмечается болезненность в боковых отделах матки. Лохии (см. Послеродовой период) не кровянистые или кровянисто-серозные, а мутные, иногда с гнилостным запахом, в дальнейшем они становятся кровянисто-гнойными или гнойными. При задержке оттока отделяемого из полости матки может наблюдаться лохиометра с повышением температуры, усилением явлений интоксикации и появлением схваткообразных болей. Послеродовой метроэндометрит длится 8—10 дней. Температура на высоких цифрах с ремиссиями до 1° держится 5—7 дней, а в дальнейшем становится субфебрильной. Если процесс продолжается свыше 10 дней, это указывает обычно на распространение инфекции за пределы внутренней поверхности матки.
Иногда при метроэндометрите, особенно у старых женщин, при сужениях шеечного канала и его Рубцовых изменениях в полости матки скапливается гной, возникает пиометра, что клинически проявляется высокой температурой, схваткообразными болями и увеличением матки, имеющей эластическую консистенцию. Пиометра может наблюдаться при раке матки; при подозрении на рак после минования острых явлений производится пробное выскабливание (см.).
Диагноз метроэндометрита в острой стадии не представляет особых затруднений. Он основывается на данных анамнеза (роды, выкидыш, возможность заражения гонореей, внутриматочные вмешательства и др.) и на результатах общего и гинекологического исследования (повышение температуры, болезненность матки, гнойные выделения). Диагноз в хронической стадии метроэндометрита труднее. При гинекологическом исследовании определяются увеличенная, плотная, безболезненная матка, выраженные выделения. Хроническое воспаление матки может сопровождаться тяжестью и давлением в области таза, болями в пояснице и крестце. Эти симптомы не патогномоничны для метроэндометрита, так как они наблюдаются и при других гинекологических заболеваниях.
Для диагностики метроэндометрита используют лабораторные данные: изменения в картине крови при острых процессах, бактериоскопическое и бактериологическое определение характера возбудителя при инфекционном заболевании. Следует иметь в виду, что при гонококковом послеродовом метроэндометрите гонококки обнаруживаются в отделяемом из полости матки уже на 3—4-й день после родов. Это особенно важно, потому что гонококковый метроэндометрит часто протекает как легкое заболевание; температура повышается примерно на 6—8-й день послеродового периода. При хронических метроэндометритах характер поражения определяется гистологическим исследованием соскоба, получаемого при выскабливании матки.
Увеличенная, фиброзно измененная матка при хроническом метрите может дать повод заподозрить фибромиому матки или беременность. Плотная, не меняющаяся консистенция тела матки, отсутствие размягчения ее перешейка и другие признаки, характерные для беременности, позволяют исключить последнюю. Для фибромиомы матки более характерно не диффузное увеличение, а бугристая неправильная форма матки с отдельными узлами. При метроэндометрите в воспалительный процесс обычно вовлекаются шейка матки и придатки.
Прогноз при остром метроэндометрите в большинстве случаев благоприятный. Но у части больных острый метроэндометрит переходит в хронический с длительным течением заболевания. Хронические метроэндометриты сказываются на процессах развития плодного яйца и сократительной функции матки (выкидыши, преждевременные роды, аномалии прикрепления плаценты, слабость родовой деятельности, субинволюция матки в послеродовом периоде).
Острые послеродовые метроэндометриты часто осложняются переходом инфекции на окружающие ткани и органы и даже сепсисом. Течение и характер метроэндометрита зависят от вирулентности микроорганизмов и сопротивляемости организма больной. Исходя из всего сказанного, прогноз при послеродовом метроэндометрите всегда следует ставить с известной осторожностью.
Лечение. При остром метроэндометрите — покой, постельный режим, холод на низ живота, антибиотики и сульфаниламидные препараты. При болях — свечи с белладонной или пантопоном, амидопирин. Наружные половые органы и промежность не реже двух раз в день обмывают теплым дезинфицирующим раствором. Большое значение имеют хороший уход, чистота кожи, белья, воздуха, регулярная функция кишечника и мочевого пузыря, рациональное питание, богатое витаминами. Необходимо повседневное наблюдение, особенно при тяжело протекающих метроэндометритах (состояние сердца, легких, почек, печени).
При хронических метроэндометритах показано физиотерапевтическое лечение — ионогальванизация с хлористым кальцием или йодистым калием, грязелечение, диатермия, парафино- и озокеритотерапия. Грязелечение, как и сероводородные ванны и орошения, целесообразно назначать для лечения хронических метроэндометритов в курортных условиях. При кровотечениях показаны кровоостанавливающие средства — препараты спорыньи, котарнина хлорид (стиптицин) и др., а также хлористый кальций, аскорбиновая кислота, викасол; при длительных кровотечениях и малокровии — гемотрансфузии по 100—150 мл. При сочетании воспалительного процесса с дисфункцией яичников применяют гормональные препараты (см. Менструальный цикл, расстройства, Метропатия). С диагностической и лечебной целью при отсутствии противопоказаний рекомендуют выскабливание (см.). Выскабливание при послеабортном метроэндометрите и задержке в матке частей плодного яйца производится, если инфекция не распространилась за пределы матки (см. Аборт). При пиометре необходимо опорожнить полость матки от гноя расширением шеечного канала.
История болезни
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки
Возраст: 24 года
Семейное положение: вдова
Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.
Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.
Не курит. Алкоголь не употребляет.
Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.
Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.
Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.
В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.
ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность." Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.
Общий осмотр:Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система:Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Status genitalis:Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. 1.Клинический анализ крови.
Цвет. показатель- 0,98
2. 2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
4. 4.Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.
5. 5.Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
1. 1.УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.
Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.
Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.
Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.
При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.
1.Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами.
2.Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота.
3.Так как матка мягкая и у больной маточное кровотечение, назначаем средства сокращающие матку. Препаратом выбора у больной является окситоцин.
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
4.Для остановки кровотечения и ограничения воспаления показаны препараты кальция. Назначаем кальция хлорид внутривенно, капельно.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml
S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки.
5.Для лучшей остановки кровотечения вводим также гипертонический раствор глюкозы с витамином С.
Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml
S. Вводить внутривенно, струйно по 10 мл глюкозы с 1 мл витамина С
6.Как противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml
S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.
7.Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик цифран.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
8.В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит.
9.При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона.
17.01.97 Т. У. 36,6° В. 36,5°
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на кровянистые выделения из половых путей. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.
Диета 1. Режим постельный. Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м Кальция хлорид 1%-200 мл в/в капельно Глюкоза 40%-10 мл + Вит. С 10%-1 мл в/в струйно
18.01.97 Т. У. 36,8° В. 36,5°
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Те же + Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно.
20.01.97 Т. У. 36,6° В. 36,7°
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Те же. Отменить окситоцин и кальция хлорид. + Цифран 20 мг 2 раза в день.
Больная 24 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на расстройство менструального цикла — метроррагию. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенное обострение хронического сальпингоофорита и перенесенный послеродовой эндометрит в анамнезе, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах, при влагалищном исследовании — мягкая матка, увеличенный, эластичный яичник слева, справа — утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого был поставлен диагноз: "Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки". Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение кровотечения и борьбу с воспалением (окситоцином, хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия, цифраном). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.
Лекция 22. Воспалительные заболевания матки и околоматочной клетчатки
1. Эндометрит
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия). Чаще всего возникает после осложненных родов, абортов, реже – после диагностических выскабливаний полости матки, зондирований и других внутриматочных манипуляций. Острый воспалительный процесс может вызываться бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной, микоплазменной, протозойной и спирохетозной инфекцией. Чаще всего вызывается смешанной аэробно-анаэробной ассоциацией нескольких микроорганизмов. Редко наблюдается изолированное поражение слизистой оболочки, чаще всего в воспалительный процесс вовлекается и мышечная оболочка матки с развитием миоэндометрита.
Клиника эндометрита. Признаки заболевания появляются обычно на 3–4-й день после инфицирования. Наблюдаются общие симптомы развития инфекции: повышения температуры тела до 38–39 °С, недомогание, слабость, головная боль, в крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Появляются местные симптомы: боли в низу живота, обильные жидкие серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения. При влагалищном исследовании – болезненная увеличенная матка плотноватой консистенции. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней, и при своевременно начатом и адекватном лечении выздоровление полное. Если терапия назначалась несвоевременно и неадекватно, то возможен переход в хроническую форму. Для хронического эндометрита характерны очаговые воспалительные инфильтраты в слизистой оболочке матки, располагающиеся вокруг желез и кровеносных сосудов, приводящие к структурным изменениям эндометрия – его атрофии, гипертрофии или образованию мелких кист. Нарушается способность эндометрия воспринимать гормональную стимуляцию, что приводит к нарушению циклических процессов и менструальной функции. Наиболее выраженным клиническим симптомом является нарушение менструального цикла с развитием меноррагии (гиперменореи, полименореи) или метроррагии. Реже наблюдаются предменструальные и межменструальные кровянистые выделения. При хроническом эндометрите часто развивается бесплодие или привычное невынашивание беременности, так как имплантация плодного яйца в измененный эндометрий крайне затруднена. Клинические симптомы хронического эндометрита выражены незначительно. Температура обычно нормальная, больная отмечает скудные выделения слизисто-гнойного характера, ноющие боли в низу живота, в пояснице. При вагинальном исследовании наблюдают небольшое уплотнение и увеличение размеров матки. Диагностика хронического эндометрита основывается на данных анамнеза, клиники и гистологического исследования соскоба эндометрия. Диагностическое выскабливание производят на 8–10-й день менструального цикла.
Лечение эндометрита. В острой стадии эндометрита проводят этиотропную терапию. Назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним возбудителя, чаще всего назначают антибиотики широкого спектра действия. Дозы и длительность антибактериальной терапии определяют индивидуально с учетом тяжести состояния больной. С целью подавления анаэробной флоры в комплекс лечения включают трихопол (флагил, клион). В зависимости от тяжести состояния назначается инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Лечение хронического эндометрита комплексное, включающее медикаментозные, физиотерапевтические методы лечения и санаторно-курортное лечение.
Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. При распространении воспалительного процесса на мышечный слой матки развивается эндомиометрит. Послеродовой эндометрит представляет собой разновидность раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа является обширной раневой поверхностью. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается через 5–6 недель после родов.
Клиника послеродового эндометрита. Клинические проявления легкой формы послеродового эндометрита появляются на 5–10-е сутки после родов. Температура тела повышается до 38–39 °С, наблюдается легкий озноб, определяется тахикардия до 80–100 уд./мин. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Общее самочувствие родильницы относительно удовлетворительное. При пальпации отмечается болезненность матки, сохраняющаяся в течение нескольких суток. Матка несколько увеличена, долгое время продолжается выделение кровянистого содержимого. Проявления тяжелой формы послеродового эндометрита начинается на 2–4-е сутки после родов. Очень часто это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или внутриматочного вмешательства. Температура тела повышается до 39 °С и выше, сопровождается выраженным ознобом. Родильница жалуется на головную боль, слабость, боли в низу живота. Отмечаются нарушение сна, снижение аппетита, тахикардия до 90–120 уд/мин. При осмотре выявляется субинволюция матки, болезненность ее при пальпации. Выделения из матки с 3–4-х суток становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда приобретают зловонный характер. Возможна задержка выделений (лохиометра) в результате недостаточного сокращения матки.
Лечение послеродового эндометрита. Проводится комплексное противовоспалительное лечение, направленное на локализацию воспалительного процесса, дезинтоксикацию, активизацию защитных сил организма и нормализацию гомеостаза. До начала лечения производят посев отделяемого из полости матки и влагалища для определения возбудителей и чувствительности их к антибиотикам. Иногда в процессе лечения послеродового эндометрита проводят хирургическую обработку полости матки, включающую в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывание ее полости охлажденными растворами антисептиков. Эффективность комплексной интенсивной терапии послеродового эндометрита оценивают через 7 суток после начала лечения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного состояния родильницы, но при сохраняющихся клинических и лабораторных признаках воспаления решают вопрос об удалении матки.
2. Пельвиоперитонит
Воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Развивается в результате распространения воспалительного процесса в органах малого таза (сальпингоофорита, пиовара, перекрута ножки опухоли яичника, некроза миоматозного узла, перфорации матки). Пельвиоперитонит чаще всего является осложнением после аборта, родов, операции на матке или ее придатках. По течению различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром пельвиоперитоните процесс локализуется в малом тазе, однако на воспалительный процесс реагирует и брюшина верхних отделов брюшной полости. Больная отмечает резкие боли внизу живота, повышается температура тела, возникают диспепсические явления: тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, болезненное мочеиспускание. Появляются выраженные признаки интоксикации: тахикардия 100–120 уд./мин, сухой обложенный язык, заострившиеся черты лица. Отмечаются признаки раздражения брюшины, брюшная стенка не участвует в акте дыхания, отмечают ее напряжение, болезненность и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Все эти симптомы более ярко выражены в нижних отделах живота, слабее – в верхних его отделах. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах нижних отделов живота, связанное с наличием выпота в брюшной полости. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. При вагинальном исследовании определяют нависание заднего свода, болезненность при пальпации его и смещении шейки матки. Матка с придатками пальпируются с трудом из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. В крови обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ. При благоприятном течении воспалительного процесса через 1–2 дня отмечается отграничение его благодаря образованию спаек к органам малого таза, подпаиваются сальник и петли кишечника. Если отграничения не происходит, развивается разлитой перитонит с более ярко выраженной клинической симптоматикой, нарастанием явлений интоксикации. При проведении активной адекватной противовоспалительной терапии процесс постепенно стихает, происходит всасывание экссудата, улучшается общее состояние, нормализуется температура, ослабевают и исчезают боли. Однако иногда воспалительный процесс может осложниться образованием в прямокишечно-маточном углублении осумкованного абсцесса, требующего оперативного лечения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины. При этом важно уточнить, имеется пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Общее состояние при пельвиоперитоните более удовлетворительное, менее выражены симптомы интоксикации, чем при диффузном перитоните. Симптомы раздражения брюшины более выражены в нижних отделах. При динамическом наблюдении за больной выявляют тенденцию к распространению или локализации воспалительного процесса. В неясных случаях производят диагностическую лапароскопию. В процессе диагностики проводят обязательную бактериоскопию влагалищного отделяемого для определения вида возбудителя. Иногда с целью определения наличия и характера имеющегося выпота в брюшной полости прибегают к пункции брюшной полости через задний свод. Терапия пельвиоперитонита проводится по общим правилам лечения воспалительных заболеваний с учетом специфики процесса. Проводится антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Если причинами пельвиоперитонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки, некроз опухоли матки или яичника, то показано срочное оперативное вмешательство.
3. Параметрит
Воспаление околоматочной клетчатки. Причиной развития параметрита чаще всего являются предшествующие внутриматочные вмешательства: роды, аборт, надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, диатермокоагуляция. Послеродовой параметрит чаще всего возникает при разрывах шейки матки и верхней трети влагалища. Инфекция при параметрите распространяется лимфогенным путем. Диагностика параметрита основана на данных бимануального исследования. Слизистая влагалища при пальпации и исследовании сводов неподвижна за счет инфильтрации. Из-за имеющихся анатомических особенностей параметральной клетчатки (с одной стороны она ограничена маткой, с другой – стенкой таза, снизу – сводом влагалища) шейка матки, сама матка и влагалищный свод при параметрите неподвижны. Эти особенности касаются двустороннего параметрита. При одностороннем параметрите шейка матки отклонена в противоположную от патологического процесса сторону. Инфильтрация имеет плотную, болезненную, неподвижную консистенцию, идет веером от боковой стенки матки до стенок таза по передней или задней поверхности. При тяжелой инфекции воспаление может перейти на соседние отделы клетчатки малого таза. Если воспаление распространяется на околопузырную клетчатку, инфильтрат может располагаться по задней поверхности, при переходе воспаления на брюшную стенку принимает форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку. Чаще всего наблюдается боковой параметрит. Дифференциальный диагноз проводится с пиоваром, тубоовариальным абсцессом, острым сальпингоофоритом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли. Терапия параметрита проводится по общим правилам лечения воспалительных заболеваний с учетом специфики процесса. Включает в себя антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. В случае нагноения инфильтрата производят дренирование.
Источники: http://medical-enc.ru/12/metroendometrit.shtmlhttp://studentmedic.ru/history.php?view=16http://www.pcvoice.ru/acuch_i_genicol_consp_lekc/vosp_zab_matki.shtml
Загрузка...
