Миома в менопаузе растет

Миома матки в период менопаузы

В период прекращения детородной функции женщины, то есть менопаузы, органы ее репродуктивной системы изменяются. Это связано с прекращением постоянной гормональной стимуляции яичников и матки. В результате прогрессивно снижается выработка в яичниках женских половых гормонов – эстрогенов. Отсутствуют регулярные кровотечения, происходит постепенная инволюция эндометрия, снижается интенсивность кровотока в мышечном слое матки – миометрии.

Особенности течения болезни в менопаузе

Миома матки – гормонально-зависимое образование. Ее размеры и клинические проявления во многом определяются интенсивностью кровоснабжения миометрия и самого миоматозного узла. В менопаузальный период кровоток в стенке матки ослабевает, поэтому в большинстве случаев уменьшаются и размеры узлов. При этом увеличивается их плотность. Регресс миоматозных узлов отмечается у 90% пациенток, особенно при интерстициально-субсерозном их расположении.

Сокращение размеров миоматозного узла происходит не за счет уменьшения количества составляющих его клеток, а вследствие уменьшения их гипертрофии и отека стромы опухоли. Поэтому на самом деле миома матки в менопаузе не исчезает. Если женщина начинает получать гормонозаместительную терапию, кровоток в миометрии улучшается, и узлы восстанавливают свои исходные характеристики.

В результате уменьшения толщины стенки матки межмышечный узел может стать субмукозным (подслизистым).

Симптомы болезни

Миома матки в менопаузе чаще всего проявляется хронической тазовой болью. Особенно этот синдром характерен для крупных узлов. Пациенток беспокоят длительные ноющие боли в пояснице, нижней части живота, с иррадиацией в бедра. В некоторых случаях нарушается функция мочевого пузыря, появляются запоры.

Интенсивные кровянистые выделения чаще всего отсутствуют, так как менструальная функция прекращается. Могут появляться нерегулярные мажущие выделения – это опасный признак, при появлении которого необходимо обратиться к врачу.

Обследование и лечение

Женщине с миомой матки в менопаузе необходимо регулярно проходить осмотр у гинеколога с ультразвуковым контролем динамики процесса. Даже в постменопаузе при увеличении размеров матки нужно в первую очередь исключить беременность.

Проводятся следующие диагностические процедуры:

• анализ крови на онкомаркеры;
• кольпоскопия;
• исследование мазков на атипичные клетки;
• ультразвуковое сканирование.

При необходимости назначается раздельное диагностическое выскабливание или аспирационная биопсия эндометрия. Однако часто эти процедуры произвести сложно из-за атрезии (заращения) цервикального канала у пожилых пациенток.

Если наблюдается рост миомы в менопаузе, это может быть маркером риска развития злокачественной опухоли яичников или самой матки. Риск злокачественного новообразования у женщин с миомой в менопаузе увеличивается в следующих случаях:

• раннее или позднее наступление климакса;
• сопутствующая гиперплазия эндометрия или его полипы;
• сопутствующие кисты яичников;
• сохранение в менопаузе мажущих нерегулярных кровянистых выделений;
• сохранение исходных размеров узла в течение двух лет после наступления менопаузы;
• субмукозная миома;
• узлы крупного размера;
• сопутствующий сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия.

Чем старше женщина и больше длительность заболевания, тем выше риск злокачественных новообразований при сопутствующей миоме матки. Учитывая значительную распространенность этих состояний, многим женщинам старше 45 лет, страдающим миомой матки, предлагают оперативное лечение. Оно заключается в удалении матки, а при необходимости – и яичников.

В некоторых случаях применяют и гормональное лечение, направленное на уменьшение узлов в размере. Особенно это актуально перед органосохраняющей операцией – консервативной миомэктомией. Однако гормональная терапия в менопаузе может быть опасна, так как вызывает нарушения в свертывающей системе крови, повышает риск кровотечений. Поэтому основным методом лечения этого заболевания и профилактики его осложнений является гистерэктомия – удаление матки.

Показания к удалению матки в менопаузе:

• большой размер опухоли (более 4 см);
• маточные кровотечения;
• злокачественные образования эндометрия;
• болевой синдром, признаки сдавления соседних органов;
• атипичное расположение узлов;
• опухоли яичников, гиперплазия эндометрия, эндометриоз;
• рецидивы после других способов терапии.

Если же миома матки в менопаузе протекает бессимптомно, размеры узлов не превышают 4 см и отсутствуют другие гинекологические заболевания, пациентка нуждается лишь в регулярном наблюдении у гинеколога и соблюдении рекомендаций по образу жизни.

Миома матки при климаксе — проходит сама или нужна операция?

Женщина в любом возрасте может страдать гинекологическими заболеваниями. Одним из таких заболеваний, с которым женщина может прожить всю жизнь, является миома — при климаксе её течение может улучшаться или усугубляться.

Климакс — патология или норма

Климакс — это не патология. Это физиологический период в жизни любой женщины, связанный с возрастными изменениями гормонального баланса. Средний возраст женщины, в котором появляются признаки климакса — 50 лет. Патологическим будет считаться наступление периода менопаузы ранее 45 лет.

У каждой женщины менопауза протекает индивидуальным образом. У кого-то симптомов практически нет, а кому-то требуется медикаментозная коррекция.

Климактерический период состоит из нескольких периодов:

• Пременопаузальный период — год или два до прекращения менструаций. В это время пациентки отмечают нарушения менструального цикла — месячные идут нерегулярно, изменяется объём менструального кровотечения.
• Собственно менопауза. Продолжается обычно в течение года и вот в это время и наблюдаются все характерные симптомы. Месячные при этом отсутствуют.
• Постменопауза. Перестройка гормонального баланса завершается, и организм приходит в физиологическую возрастную норму. Менструаций и симптомов климакса нет.

Основные признаки климакса, которые встречаются у всех женщин, но в разной степени выраженности:

• нарушение эмоционального равновесия, лабильность настроения;
• «скачки» артериального давления;
• ощущение сердцебиения;
• очень характерный симптом — приливы. Это внезапные ощущения жара во всем теле и покраснение кожи лица и зоны декольте.

Все эти проявления напрямую связаны с гормональной перестройкой. Естественно, период менопаузы подразумевает исчезновение репродуктивной функции.

Во время климакса многие гинекологические заболевания изменяют своё течение — в лучшую или худшую сторону. Миома матки-заболевание, которое при климаксе может либо регрессировать, либо осложниться более серьезными процессами, например, новообразованиями в полости матки.

Миома — что нужно знать о заболевании

Гинекологическая патология, представляющая собой доброкачественный опухолевый процесс (новообразование), берущий начало из миометрия (мышечного слоя матки). Заболевание имеет гормональную природу. Именно поэтому климакс оказывает выраженное влияние на состояние новообразования.

Суть патологического процесса при миоме матки состоит в избыточном разрастании клеток миометрия. Миоциты могут увеличиваться в размерах, может увеличиваться и их численность.

На этот процесс влияют гормоны эстрогены и прогестерон. Миома возникает в результате нарушения равновесия между ними. Рост опухоли связан с тем, что её ткань содержит больше эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, чем неизмененный миометрий. Как следствие, гормональное воздействие на миому больше. Климакс же подразумевает нарушение синтеза гормонов эстрогенов и прогестерона.

Как часто встречается миома

Болезнь эта не редкая в гинекологической практике. Миома матки обнаруживается у женщин репродуктивного возраста. До менархе и в периоде менопаузы первичная доброкачественная опухоль практически не встречается.

Что может вызвать миому

Провоцирующие факторы для развития миомы:

• беременность;
• воспалительные процессы в органах малого таза;
• половые инфекции;
• иммунодефицит;
• отягощенная наследственность;
• патология менструального цикла;
• метаболические нарушения;
• частые выскабливания полости органа;
• эмоционально-стрессовый фактор.

Миоматозные очаги образуются в тех местах, где есть воспаление или механическое повреждение.

Интересно! Предполагается, что клетки, из которых формируется миома, закладываются ещё в периоде эмбрионального развития. Этот процесс связан с генетической предрасположенностью.

Как классифицируется миома

В структуру миомы может входить, помимо мышечной, ещё и соединительная ткань. В зависимости от того, какой вид ткани преобладает, опухоль будет называться:

• Миома — больше мышечной ткани;
• фиброма — больше соединительной ткани;
• фибромиома — одинаковое содержание и мышечной, и соединительной ткани.

Если миома склонна к быстрому росту — она называется пролиферирующей.

Опухоль матки может формироваться в разных слоях стенки органа:

1. Субмукозная (подслизистая) — расположена под эндометрием и растёт в полость органа, увеличивая его объём.
2. Субсерозная (подбрюшинная) миома — расположена под наружной оболочкой матки, выдается в полость малого таза.
3. Интерстициальная (межмышечная) — узлы растут внутри мышечного слоя и деформируют стенку органа.

Проявления миомы при климаксе

Миома в периоде менопаузы может самостоятельно регрессировать и практически исчезнуть. Однако встречаются и противоположные варианты — когда новообразование не только не уменьшается, но и разрастается ещё больше.

Опухоль может вырасти крупных размеров, но симптомы будут достаточно скудные. Те проявления, которые обычно наблюдаются, не рассматриваются большинством женщин, как повод обратиться к гинекологу.

Пациентка должна обращать внимание на следующие симптомы:

1. До наступления менопаузы наблюдается гиперменструальный синдром-сокращение времени между менструациями, более обильные месячные;
2. Нарушение регулярности менструаций;
3. Появление кровотечений между месячными;
4. Выраженный болевой синдром до и во время месячных;
5. Постоянно беспокоят тянущие или ноющие боли внизу живота;
6. Пациентка отмечает увеличение живота разной степени, в зависимости от размера узла;
7. В зависимости от расположения новообразования могут проявляться нарушения прилежащих органов — затруднение с мочеиспусканием и актом дефекации;
8. При частых кровотечениях женщина будет отмечать симптомы анемии — слабость, головокружения, шум в ушах, потемнение в глазах, бледность кожи;
9. Женщины репродуктивного возраста не могут забеременеть.

Наличие хотя бы одного из этих признаков позволит гинекологу заподозрить миому матки и назначить обследование.

Интересно! Размер доброкачественного новообразования определяется в неделях беременности. Матка, а соответственно, и живот могут быть увеличены до 15–16 недели. Такие опухоли считаются гигантскими и требуют оперативного лечения.

Сама по себе доброкачественная опухоль в менопаузе не доставляет женщине особых неудобств. Но период менопаузы характеризуется тем, что гиперпластические процессы склонны к перерождению.

Миома матки может малигнизироваться и перейти в злокачественную опухоль. А рак матки — основная причина гинекологической смертности у женщин старше 50 лет.

Предраковое состояние миомы матки носит название предсаркома. Она определяется только гистологически. В ткани новообразования появляются очаги ускоренного роста, содержащие атипичные клетки. Увеличивается скорость деления клеток.

Как диагностировать миому

1. Сначала гинеколог собирает подробный анамнез — жалобы пациентки, характеристики менструального цикла. Выясняется, есть ли наследственный фактор. Также выясняется выраженность проявлений климакса.
2. При гинекологическом двуручном осмотре могут быть обнаружены субсерозные узлы и рождающиеся субмукозные. Интерстициальные узлы, особенно если они небольших размеров, могут быть обнаружены лишь косвенно — при чрезмерной плотности стенки органа и её бугристости.
3. Самым достоверным методом, подтверждающим наличие миомы матки, остаётся ультразвуковое исследование. Датчику УЗИ, особенно внутриполостному, доступны все стенки матки. Узел определяется как образование с повышенной эхогенностью. С помощью эхографии можно увидеть новообразование диаметром меньше сантиметра.
4. В качестве дополнительного метода исследования, позволяющего оценить способность миомы к росту, используется доплерография. Пролиферативная миома матки характеризуется выраженным кровотоком как в центре узла, так и на периферии.
5. Для визуальной оценки поверхности новообразования может быть использована гистероскопия. Эндоскопический прибор (гистероскоп) вводится в полость матки и даёт возможность осмотреть узел.
6. Диагностическое выскабливание проводится для забора материала новообразования на гистологическое исследование для исключения озлокачествления миомы.

Лечение миомы при климаксе: нужна ли операция?

Опухоль маленьких размеров, без склонности к пролиферации, не требует лечения. В менопаузе такие миомы обычно регрессируют и лизируются.

Пациентка в таком случае регулярно проходит гинекологический осмотр для наблюдения за размерами новообразования.

Если же опухоль пролиферирующая, имеется множественное поражение, период менопаузы сопровождается маточными кровотечениями, назначается консервативная терапия.

Цели медикаментозного лечения:

• Прекращение пролиферации.
• Максимальное уменьшение опухоли.
• Коррекция нарушений менструального цикла до наступления менопаузы.
• Лечение состояний, вызванных миомой матки — чаще это анемия вследствие маточных кровотечений.

Для регресса опухоли назначаются гормоны прогестагены. К ним относятся норколут и медроксипрогестерон. Приём прогестагенов позволит уменьшить размер новообразования до 3 недель беременности. При климаксе эти гормоны принимаются непрерывно в течение полугода.

Антагонисты гонадотропного рилизинг — гормона — бусерелин — депо. Этот препарат блокирует активность гормона гипофиза, под действием которого происходит усиление выработки эстрогенов. Вследствие этого новообразование уменьшается в размерах. Наиболее эффективным будет лечение этим препаратом у женщин в менопаузе.

Для уменьшения маточных кровотечений в полость матки устанавливается спираль Мирена, содержащая левоноргестрел. Поступление препарата продолжается в течение пяти лет. Климакс не противопоказание для установки внутриматочной спирали.

Вопрос о хирургическом лечении миомы. Полное излечение миомы матки возможно оперативным путём. Существует два вида хирургического лечения — радикальное и органосохраняющее.

Радикальное лечение подразумевает удаление матки вместе с шейкой.

Показания для гистерэктомии:

• Размер матки, как на 14 неделе беременности.
• Активная пролиферация доброкачественной опухоли.
• Некроз узла при нарушении его питания.
• Расположение опухоли в шейке матки.
• Обильные метроррагии, приводящие к тяжёлой анемии.

К органосохраняющим операциям относится миомэктомия — иссечение узлов без удаления матки. Климакс не является показанием для радикальной операции, поэтому женщинам даже в периоде менопаузы предлагается выбор оперативного вмешательства, если таковой может быть предложен.

Существуют также неоперативные способы лечения миомы матки в менопаузе:

1. Эмболизация маточной артерии. Этот вид лечения чаще применяется до наступления периода менопаузы, у женщин репродуктивного возраста. В маточную артерию вводят вещества, перекрывающие кровоток. Питание узлов прекращается и они уменьшаются.
2. Клеммирование. Наложение лигатур на маточную артерию. Принцип действия тот же, что и при эмболизации, но эффективность такого лечения ниже.

Симптомы миомы матки при климаксе

Период менопаузы нередко становится пограничным между здоровьем и болезнью. Многие недомогания при ней напоминают о себе впервые или обостряются. Происходит это вопреки ожиданиям многих женщин, уверенных, что в репродуктивной области им больше ничто не угрожает. Потому велика вероятность запустить болезнь. И важно знать, какой бывает миома матки, симптомы и признаки при климаксе. Ведь и это новообразование иногда проявляется в нем впервые или активизируется.

Читайте в этой статье

Подробнее о миоме

Миома – гормонозависимая доброкачественная опухоль, локализующаяся в мышечной или соединительной тканях матки. Она бывает разной величины и выглядит, как круглый узел с лоснящейся оболочкой. Существует несколько типов новообразований, но одним из поводов их появления является гормональный сбой. Именно потому пременопауза и миома – нередкое сочетание, ведь в этом периоде колебания эстрогенов и гестагенов вместе с ростом объема ФСГ создают необходимый фон для развития новообразования.

Среди других причин, вызывающих появление опухоли, которые характерны для многих женщин на подходе к климаксу, специалисты называют:

• Нарушение менструального цикла (это обычный признак пременопаузы);
• Гинекологические заболевания, перенесенные ранее. Некоторые из них приобретают хроническое течение, что благоприятно для развития миомы. Венерические инфекции тоже создают нужный фон для роста опухоли;
• Генетическая предрасположенность. Наследственность по женской линии делает возникновение миомы более вероятным, чем отсутствие;
• Раннее менархе и длительный репродуктивный период. Если в 50 лет все еще идут регулярные месячные, миома матки при климаксе более вероятна, чем у женщины, встретившейся с менопаузой в стандартные сроки;
• Часто употребление алкоголя, курение. Эти привычки влияют на баланс гормонов, а также кровообращение самым негативным образом;
• Отсутствие нормальной сексуальной жизни. Это нарушает баланс гормонов, который, как уже говорилось, является основным виновником роста новообразования;
• Оперативные вмешательства на репродуктивных органах, включая аборты;
• Неблагоприятная экологическая обстановка, постоянный стресс.

В том, что менопаузальный период и миома совпадают по времени, бывает виновна и сама женщина, если самостоятельно решается на прием лекарств с гормонами, не сознает важности правильного питания, предпочитая жирное, мало двигается, в целом ведет нездоровую жизнь.

Как ведет себя миома в менопаузе

Новообразование не обязательно возникает впервые именно при климаксе, даже в его начальном периоде. Его обнаруживают и у женщин репродуктивного возраста. И поскольку подпитывают миому кровеносные сосуды, а главное – эстрогены, можно рассчитывать, что она после окончательного прихода менопаузы уменьшится в размере или исчезнет вовсе.

Но всерьез надеяться на это стоит, если знать, какие миомы чаще рассасываются при менопаузе. Потому что не всякое новообразование уменьшает свою активность с понижением объема половых гормонов. Исчезнуть могут скорее опухоли:

• Интрамуральные, то есть образующиеся внутри мышечного слоя матки;
• Субсерозные, которые растут снаружи органа.

Признаки в период менопаузы

Миома матки выказывает следующие симптомы и признаки при климаксе, если имеет уже длительное существование и довольно большой объем:

• Обильные кровянистые выделения на любом этапе климакса, кровотечения между менструациями в пременопаузе;
• Ноющие боли в нижней части живота;
• Чувство распирания в районе малого таза, давления на соседние с маткой органы;
• Болезненные ощущения при половом акте в некоторых случаях. Это зависит от расположения и размера опухоли;
• Проблемы с мочеиспусканием и дефекацией. Миома во время менопаузы может контактировать с мочевым пузырем и кишечником, раздражая или давя на них. Отсюда происходят частая потребность помочиться и запоры. Дефекация может оказаться болезненной и сопровождаться кровотечением;
• Увеличение в размере окружности живота. Некоторые женщины до того запускают болезнь, что опухоль приводит их внешность к виду, соответствующему нескольким месяцам беременности.

Виды миомы матки в период менопаузы у женщин

Чем опасно новообразование при климаксе

Как уже говорилось, миома малых размеров в период менопаузы может не вызывать заметных проявлений. Но даже если она не растет, контролировать ее необходимо, хотя по большей части она ничем не угрожает. У некоторых и при небольшой миоме вероятно появление раковых клеток, но таких случаев зафиксировано всего 0,1%.

Предпосылками к этому могут стать уже упомянутые обстоятельства, вызывающие появление самого доброкачественного новообразования, а также:

Рост миомы в менопаузе характеризуется переменчивым самочувствием, но главное – интенсивными кровотечениями. Они приводят к менее опасному, чем рак, но все же серьезному заболеванию – анемии. А это означает усиление признаков менопаузы, постоянную слабость, обмороки. Злокачественные же клетки могут стать следующим этапом, если продолжать ждать и не лечиться.

Что делать с миомой

Если женщина сама заподозрила, что у нее миома матки, при климаксе симптомы и лечение должны обосновываться специалистами. Необходимо дифференцировать заболевание от других недугов, имеющих схожие проявления. Для этого используют аппаратную диагностику, но это уже дело медиков. А сама женщина должна периодически посещать врача, так как чаще новообразование выявляется именно при обследовании. Выбор лечения тоже является прерогативой специалистов, зависит он множества обстоятельств:

• Возраста пациентки и периода менопаузы;
• Степени выраженности симптоматики;
• Типа миомы, характера ее развития (растет или нет), множественные узлы или единичный;
• Сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия миомы в климактерическом периоде

Консервативное лечение миомы в менопаузе показано, если:

• Узлы не превышают 20 мм в объеме;
• Исключено наличие в опухоли злокачественных клеток;
• Новообразование интрамуральное или субсерозное;
• Размеры матки при климаксе не превышают величину органа при 12-недельной беременности (в норме орган уменьшается в сравнении с прежним размером почти втрое);
• Соседние органы здоровы;
• Опухоль растет медленно.

Поскольку новообразование увеличивается при высоком объеме эстрогенов, медикаментозное лечение должно направляться на его подавление. Необходимо также учитывать и симптомы менопаузы, ведь большинство из них вызываются как раз дефицитом этого гормона.

Препараты при климаксе при миоме могут применять следующие:

• Имеющие в составе гестагены Норколут, Дюфастон. Они подавляют гонадотропные гормоны, следовательно, мешают выработке эстрогенов. Чаще подобное лечение показано в период пременопаузы;
• Содержащие агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов Бусерелин, Диферелин, Золадекс. Препараты блокируют производство гонадотропинов, чем способствуют уменьшению размеров матки и узлов;
• Включающий в себя производные 19-норстероидов Гестринон. Благодаря ему понижается выработка эстрогенов и прогестинов одновременно. Но это препарат используют редко;
• Созданные на базе антиандрогенов Андрокур, Финастерид. Вещества влияют на процессы гиперплазии и гипертрофии тканей, что снижает шансы роста миомы. Эффективны они не во всех случаях, поэтому применяются тоже нечасто;
• Содержащие женские половые гормоны. Это препараты, имеющие в составе и эстрогены, и прогестерон, то есть применяемые для купирования климактерических признаков. Но имея в виду влияние на увеличение миоматозных узлов, специалисты выбирают из средств те, в которых прогестагены из норстероидного ряда, то есть Клиогест, Трисеквенс и их аналоги.

Рекомендуем прочитать статью о причинах кровянистых выделений после климакса. Вы узнаете о заболеваниях, вызывающих патологические выделения в период менопаузы у женщин.

Хирургическое лечение

Миома матки после климакса часто вынуждает прибегать к хирургии. И медикаментозное лечение в данном случае будет применено перед операцией для уменьшения опухоли. Дальше есть несколько возможностей вмешательства.

Самое современное – эмболизация маточных артерий. Это прекращение подпитывания опухоли (если только она не субмукозная) путем перекрывания доступа к ней крови. В маточную артерию через бедренную вводят особое вещество, которое закупоривает ее. Опухоль лишается кровоснабжения и уменьшается в размере или исчезает.

Эта операция позволяет сохранить орган, поэтому прежде считалась целесообразной лишь для женщин репродуктивного возраста. Но сейчас и в менопаузе врачи стремятся по возможности сохранить орган, если в репродуктивной системе отсутствуют иные патологии.

Иногда миома матки дает такие симптомы и признаки при климаксе, что промедление в лечении опасно для жизни. Это скорый и патологический рост, а также мучительные для женщины проявления новообразования (кровотечения, боли, тяжелое эмоциональное состояние), перекрут основания узла, высокий риск перерождения. Все они требуют вмешательства без предварительной медикаментозной терапии, и заключается оно в удалении опухоли:

• С оставлением матки и придатков. Это можно сделать абдоминальным путем, лапароскопическим или гистероскопическим. Первое вмешательство проводят через разрез в брюшной стенке с удалением узлов, зашиванием каждого слоя. Оно рискованно для соседних органов и травматично. Лапароскопию делают через несколько проколов в животе, через которые вводят видеокамеру и инструменты. Здесь заживление идет быстрее, но опасность задеть соседние с маткой органы сохраняется. При гистероскопии свойственные двум предыдущим методам риски ниже, так как ее делают через влагалище. Но есть опасность инфицирования, ожогов, возникновения нужды в повторном вмешательстве;
• С удалением органа, а иногда яичников и фаллопиевых труб. Гистерэктомия может проводиться с оставлением шейки матки или без нее. Здесь тоже есть варианты способов вмешательства, оно может быть проведено лапаротомически (с помощью скальпеля и разрезов), лапароскопически или с использованием гистероскопа при небольшой матке.

Климакс и миома – не редкое сочетание. Но есть и много возможностей лечения опухоли. Поэтому не стоит тратить время и силы, расходуя их на народные методы, затягивая обращение к врачу. Это повышает риск появления злокачественного новообразования, вызывает обострение климактерического синдрома.

Источники: http://zdorovieledy.ru/matka/mioma/v-period-menopauzy.htmlhttp://vmenopauze.ru/bolezni/mioma-pri-klimakse.htmlhttp://promesyachnye.ru/mioma-matki-simptomy-i-priznaki-pri-klimakse/