Под действием каких гормонов развивается железистая часть молочной железы

Для процесса лактации необходимы нормальное развитие молочных желез, а также соответствующая последующая гормональная и механическая их стимуляция.
Развитие молочных желез в пренатальном периоде. Нормальное развитие молочных желез во внутриутробном периоде требует воздействия на плод большого количества гормонов, в том числе эстрогенов, прогестерона, пролактина, инсулина, кортизола, Т4 и гормона роста. Эндокринная система в значительной степени отвечает за правильное развитие и функции молочных желез.

Исследования с использованием «генного нокаута» демонстрируют важность каждого из этих гормонов в развитии молочных желез плода. Во многих случаях нормальное взаимодействие этих гормонов с их рецепторами осуществляется под воздействием местных факторов роста.

Развитие молочных желез в пубертатном периоде. В течение пубертатного периода на развитие молочных желез в наибольшей степени влияет эстрадиол, причем в них присутствуют как ЭРa, так и ЭРb Однако для нормального развития молочных желез необходимо воздействие многих гормонов, в том числе и тех, что обеспечивают нормальное внутриутробное развитие.

Под влиянием увеличения содержания эстрадиола в пубертатный период молочные железы увеличиваются в объеме, ареолы пигментируются. Развитие молочных желез в пубертатном периоде в наибольшей степени связано с дифференцировкой жировых клеток под влиянием эстрогенов. Последние стимулируют разветвление млечных протоков. Железистые дольки, однако, остаются рудиментарными.

Анатомия молочных желез в норме. В состав молочной железы входят железистая, жировая и соединительная ткани. Структурная единица железистой ткани молочной железы состоит из млечных протоков и секреторных долек. Двадцать или более млечных протоков сходятся у соска. Каждый крупный проток соединен с более мелкими ответвлениями и, в конце концов, с железистыми дольками. Протоки выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием, под которым располагаются миоэпителиальные клетки.

Каждая долька состоит из альвеол, представляющих собой ячейки железистой ткани, выстланные эпителием. В неактивном состоянии мелкие протоки часто оканчиваются рудиментарными альвеолами, секретирующими молоко.

Размытость маммографических снимков затрудняет обнаружение небольших по размеру патологических процессов у женщин в период, предшествующий менопаузе. В позднюю лютеиновую фазу возрастает также и клеточная пролиферация.

Для процесса лактации необходимы нормальное развитие молочных желез, а также соответствующая последующая гормональная и механическая их стимуляция.
Развитие молочных желез в пренатальном периоде. Нормальное развитие молочных желез во внутриутробном периоде требует воздействия на плод большого количества гормонов, в том числе эстрогенов, прогестерона, пролактина, инсулина, кортизола, Т4 и гормона роста. Эндокринная система в значительной степени отвечает за правильное развитие и функции молочных желез.

Ультразвуковое исследование сегодня является одним из двух значимых дополнительных методов выявляемости аномальных состояний молочной железы у женщин. Однако, несмотря на всю его значимость, доступность и прочие преимущества не каждая женщина в наши дни до сих пор регулярно проводит такую диагностику, рискуя собственным здоровьем. Что же из себя представляет такое УЗИ, и зачем оно нужно?

Существующие показания и противопоказания к ультразвуковому исследованию.

Традиционно основными показаниями для УЗИ молочной железы являются следующие:

• дифференциальная диагностика любых пальпируемых или обнаруженных при рентгеномаммографии образований;
• выявление рентгенологической «плотности»;
• обследование девочек и девушек-подростков;
• обследование женщин старше 40 лет;
• обследование беременных и кормящих женщин по предписанию лечащего врача;
• динамическое наблюдение за состоянием после травмы, операции, протезирования;
• выполнение пункционной биопсии под контролем диагноста;
• выполнение обследования как уточняющего метода при неясных результатах рентгеномаммографии.

Противопоказаний к методу ультразвукового исследования не существует. Временными ограничениями метода могут послужить обширные раневые повреждения кожи груди, что затрудняет контакт кожи с датчиком и обуславливает болезненность процедуры.

Идеальная картина ультразвукового исследования.

Как и при любом другом обследовании, существует определенная норма для такого УЗИ.

Анатомическая структура исследуемого органа представлена тремя основными типами ткани: железистой, соединительной и жировой. К соединительным структурам относят листки поверхностной фасции, внутридольковые и междольковые прослойки, связки Купера.. Кроме этого, в проекции паренхимы могут встречаться внутримаммарные лимфатические узлы.

Стоит отметить специфику молочных желез – парный орган, поэтому важно во время исследования оценивать симметричность структуры (это норма) и размеров левой и правой одновременно. Они образуются из млечных линий, которые закладываются на 6й неделе развития эмбриона.

Стоит отметить, что при нарушениях развития могут образовываться и добавочные по ходу млечных линий, чаще всего в области подмышек, над ключицами и окологрудинной области. Частота встречаемости данной аномалии составляет 1-4% и достоверно зависит от расовой принадлежности женщины (у монголоидной расы – чаще).

У девочек нейтрального периода (от 2 месяцев до 8 лет) молочная железа существует в состоянии покоя и представлена в основном жировой тканью. С 9-11 лет (у разных народов, в разных географических поясах возраст начала препубертатного периода меняется) она начинает расти, при этом соединительнотканный компонент опережает железистый вплоть до начала менструаций.

Молочная железа новорожденной девочки (5-е сутки жизни). Масса тела при рождении 3165 г, размеры железы 1,6 х 0,6 х 1,3 см:
1 – силиконовая резина; 2 – поверхностный листок поверхностной фасции; 3 – глубокий листок поверхностной фасции; 4 – ткань молочной железы.

УЗИ груди у девочек в этом возрасте выявляет слоистое строение: слои низкой эхогенности чередуются со слоями высокой эхогенности, а в околососковой зоне они «сливаются» между собой, образуя массу неправильной формы. Жировые дольки в структуре паренхимы в этом возрасте встречаются крайне редко.

С наступлением месячных (приблизительно 13 лет) и до 17 лет грудь скачкообразно растет, при этом формируются дольки, появляется выраженный железистый слой, который имеет нежное сетчатое (ячеистое) строение при поперечном сканировании, формируется сеть протоков, ареолярная зона. В этот период допустима в норме асимметрия молочных желез за счет неравномерного их роста.

Молочная железа девочки, 13 лет (до менархе):
а – пласты перигландулярной стромы (1) и опорная строма (2);

Молочная железа пациентки, 16 лет, с нормальным менструальным циклом. Отчетливо выражен сетчатый рисунок молочной железы:
1 – перигландулярная строма; 2 – опорная строма

С 18 лет до 35 лет кожа представлена тонкой линией (максимум 2 мм) с гиперэхогенностью. Железистый слой представлен однородной мелкозернистой массой средней или повышенной эхогенности, с узкими анэхогенными трубчатыми структурами – протоками. Различают протоки I, II и III порядка, причем каждый из них имеет соответственно максимальный диаметр до 3, 2 и 1 мм. Состояние железистого слоя зависит от фазы цикла: во второй фазе протоки становятся расширенными, извитыми, железистый слой становится толще, появляются гребни Дюрета – соединительнотканные структуры, за счет которых передний контур паренхимы становится волнистым.

Молочная железа пациентки, 24 года:
а – до беременности, с отчетливо выраженной сетчатой структурой молочной железы;

Особый тип структуры, на который стоит обратить внимание, – при беременности и лактации.

Молочная железа на 10-е сутки после родов при хорошо выраженной лактации, сетчатый рисунок отсутствует

Практически весь орган представлен пластом гиперэхогенной крупнозернистой железистой ткани, с узким венчиком гипоэхогенного жира на периферии. Хорошо видны гипоэхогенные расширенные (более 2 мм в толщину) млечные протоки, в их проекции могут встречаться точечные гиперэхогенные включения – соли кальция.

Поздний репродуктивный период жизни женщины (35-50 лет) характеризуется предменопаузальным типом сонографической структуры. Кожный слой становится толще (до 4 мм), определяется хорошо выраженный гипоэхогенный жировой слой в виде скоплений, окруженных гиперэхогенной соединительной тканью. Перед менопаузой железистой ткани становится меньше, особенно позади соска и в верхнем наружном квадранте. Хорошо дифференцируются связки Купера, гребни Дюрета, листки фасции и междольковые соединительнотканные тяжи.

Молочная железа пациентки, 38 лет. Начальные проявления инволютивных изменений. Стрелкой обозначена жировая доля.

Молочная железа пациентки, 48 лет. Сетчатый рисунок не определяется в связи с частичной редукцией перигландулярной стромы и уплотнением опорной стромы. Большая часть железы представлена жировой тканью.

В постменопаузе (после 50-55 лет) кожа выглядит как две параллельные гиперэхогенные полоски с тонкой гипоэхогенной прослойкой жира, толщина составляет до 5-6 мм (норма). Молочная железа преимущественно представлена жировыми дольками, с единичными включениями железистой ткани. Соединительнотканные структуры утолщаются, появляются фиброзные тяжи в паренхиме, между дольками. Типичным для женщины в возрасте более 60 лет является наличие островка фиброзной ткани в толщине жирового слоя.

Молочная железа пациентки, 54 года. Фиброзно-жировая трансформация.

Какими могут оказаться результаты диагностики?

В заключение ультразвукового исследования соноскопист выносит сведения о состоянии кожного слоя и подкожно-жировой клетчатки, преобладающей составляющей эхоструктуры, толщине железистого слоя, состоянии млечных протоков, соединительнотканно-связочного аппарата, выявленных нарушениях ультразвуковой архитектоники и/или образованиях, состоянии регионарных лимфатических узлов.

Расшифровка проводится в соответствии с полученным в результате диагностики изображением и может показаться неподготовленному пациенту непонятной, поэтому окончательная расшифровка должна проводиться лечащим врачом.

Наиболее часто выявляемыми патологиями являются следующие:

1. Мастопатия. Ранее используемый повсеместно термин «мастопатия» сейчас заменяется термином «доброкачественные дисгормональные изменения», что более соответствует природе этого заболевания и гораздо менее травмирующе звучит для женщины. В силу различных причин в организме женщины возникает дисбаланс гормонов, приводящий к характерным изменениям структуры молочных желез. Как правило, эти изменения двухсторонние, в их основе лежат два процесса – гиперплазии тканей и склерозирования. Наиболее тяжелой формой доброкачественных дисгормональных изменений является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия – наличие кист и фиброза тканей. Стенки протоков утолщены, неровные, могут быть карманообразные выпячивания протоков, которые трудно дифференцировать с кистами. Эхогенность железистого слоя повышена за счет множественных внутридольковых фиброзных структур.

2. Кисты. Это, как правило, округлые или овальные полостные образования с четким ровным контуром и анэхогенным содержимым, дающие боковые акустические тени и эффект дистального усиления (не всегда), эффект усиления задней стенки, сдавливаемые датчиком. Размеры кист варьируют от 3 мм до 5-6 см. Бывают и гигантские кисты с размером более 8 см в диаметре. Чаще встречаются двухсторонние множественные кисты. Окончательно характер кисты показывает расшифровка. Длительно существующие кисты могут иметь атипичное строение за счет инфицирования содержимого, кровоизлияния в просвет или отложения солей кальция в содержимом.

3. Фиброаденома. Самое частое доброкачественное образование груди у женщин репродуктивного периода. Как показывает статистика, чаще всего имеет место одиночное образование с четкими контурами формой овала, при надавливании датчиком фиброаденома «ускользает» в окружающие ткани. Размер чаще всего до 2-3 см. Эхогенность фиброаденомы может быть любой.

Фиброаденома молочной железы

4. Мастит. Это воспалительное заболевание, характерными симптомами являются покраснение и боль груди, отек, затруднение лактации (у кормящих) и выделения гнойного характера из сосков, повышение температуры. На обследовании можно дифференцировать очаговую и диффузную форму мастита. Очаговая форма мастита разрешается формированием абсцесса, чаще всего в позадисосковой зоне, сонографически определяется гипоэхогенное образование с некротическими неоднородными массами, на поздней стадии – с гиперэхогенной капсулой вокруг очага. Диффузная форма выглядит как гипоэхогенный очаг неправильной формы, протоки в этой зоне дилатированы, могут содержать гнойные массы, кожа и подкожно-жировая клетчатка утолщены, отечны. Прием антибиотиков резко (за 2-3 дня) улучшает ультразвуковую картину.

УЗИ груди с ЦДК

Цветовое допплеровское картирование (сокращенно – ЦДК) в клинической практике ультразвукового исследования груди применяется редко, в основном – для определения характеристик питающих сосудов новообразований. Принято считать, что усиленная центральная васкуляризация образования свидетельствует в пользу его злокачественности.

Исследования, проведенные специалистами в маммологии, показали, что это не всегда так. Примерно 30% аваскулярных опухолей оказались гистологически злокачественными, и, наоборот, гиперваскулярные фиброаденомы и листовидные опухоли ошибочно принимались за рак. Следовательно, режим ЦДК играет вспомогательную, а не основную роль в диагностике опухолей груди.

Ультразвуковое исследование молочных желез у женщин может использоваться в качестве непосредственного метода выявления соответствующих аномалий, так и служить дополнением к рентгеномаммографии и другим дополнительным методам исследования. Опыт врача – специалиста УЗИ, качество ультразвуковой аппаратуры и соблюдение методики исследования являются главными критериями достоверности полученного заключения.

Молочная железа пациентки, 54 года. Фиброзно-жировая трансформация.

Рассмотрена проблема предменструального синдрома, причины развития, клинические признаки и формы, а также возможности симптоматического лечения и предупреждения.

The problem of premenstrual syndrome was considered, as well as the reasons of its development, clinical signs and forms, as well as the possibilities of symptomatic treatment and prevention.

В регуляции деятельности молочных желез играют большую роль гормоны гипофиза, яичников и других желез внутренней секреции [2, 3, 9].

Основной гормон — лактотропный гормон передней доли гипофиза (пролактин, Прл) стимулирует лактоциты к синтезу молока, накапливающегося сначала в млечных ходах, затем выбрасываемого из них во время лактации под влиянием окситоцина — гипоталамического нонапептидного нейрогормона. В свою очередь секреция пролактина возбуждается тиролиберином, который активирует тиреотропную функцию гипофиза, а угнетается дофамином — нейроамином, образующимся в туберальных ядрах медиобазального гипоталамуса и переносимым с током портальной крови в аденогипофиз, где этот нейроамин действует прямо на лактотропоциты, блокируя секрецию пролактина.

Под влиянием пролактина в яичниках увеличивается количество рецепторов к прогестерону, уменьшается продукция эстрогенов, пролактин, конкурентно связываясь с рецепторами гонадотропинов, тормозит их влияние на стероидогенез и уменьшает чувствительность к ним яичников.

Влияя на гипоталамо-гипофизарную систему, пролактин тормозит секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибирует высвобождение рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ).

При повышенной концентрации Прл оказывает защитное действие на клетки молочной железы, повышает их устойчивость к бласттрансформации при высоком содержании эстрадиола — провоцирующего фактора развития опухолей. В молочной железе стимулирует маммогенез, лактогенез и лактопоэз. В физиологических дозах действует на ткань молочной железы только тогда, когда она испытывает влияние эстрогенов.

Синтез Прл на уровне лактотрофов регулируется с помощью Са 2+ и цАМФ. Важнейшую роль в регуляции образования Прл играет дофамин (ДА). Дофамин ингибирует секрецию Прл и подавляет транскрипцию пролактинового гена путем торможения активности аденилатциклазы, уменьшения уровня цАМФ и блокады проникновения Са 2+ внутрь клетки. Основные ДА-ергические нейроны расположены в гипофизотропных областях гипоталамуса и образуют туберо-инфундибулярную дофаминергическую систему — ТИДА-систему. Лактотрофы гипофиза имеют специфические рецепторы для связывания ДА, и введение экзогенного ДА, не способного проникать через гематоэнцефалический барьер, приводит к снижению уровня Прл в крови приблизительно на 78%. Таким образом, ДА оказывается нейрогормоном, а не нейротрансмиттером, поскольку он доставляется к клеткам-мишеням кровью. ДА действует на этап трансформации медленного пула Прл. Введение экзогенного Прл обезьянам резко увеличивало у них концентрацию ДА в портальной системе гипофиза; стимуляция эндогенной секреции Прл при введении галоперидола — блокатора ДА-рецепторов — также вызывала активацию секреторной активности ДА-ергической системы. Наличие «системы быстрого реагирования» свидетельствует об особой роли Прл как универсального модулятора различных функций в организме человека. В экспериментах на животных перерезка ножки гипофиза вызывает 10–30-кратное повышение уровня Прл как в портальной, так и в периферической крови (56), т. е. имеется тонический ингибирующий контроль секреции Прл.

ГАМК, очевидно, тормозит только стимулированную секрецию Прл. Ее активность в 100 раз ниже, чем дофамина. Тироксин тормозит ответную реакцию Прл на тиреотропный гормон (ТРГ). На фоне общего постоянного торможения секреции Прл дофамином возникают вызываемые различными стрессовыми воздействиями пики-выбросы Прл, регулируемые не уменьшением тормозящего влияния ДА, а Прл-рилизинг-факторами: тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), серотонин, мелатонин, ГАМК, гистамин (через Н1-рецепторы), эндорфины, энкефалины, ВИП, субстанция П, холецистокинин, нейротензин, ангиотензин-II (АТ-II), вазотоцин, гонадотропин-рилизинг-гормон, гонадотропные гормоны (влияют на лактотрофы паракринно), эстрогены. Все эти факторы находятся в высокой концентрации в срединной эминенции и портальной системе гипофиза. Действие их осуществляется независимо от действия ДА.

АТ-II, аналогично ТРГ, действует на рецепторы лактотрофов, его эффект сильнее, развивается быстрее, но менее продолжителен. Рецепторы очень чувствительны к этому веществу.

Эстрогены могут усиливать реакцию Прл на ТРГ или, прямо действуя на гипофиз, увеличивать активность лактотрофов по секреции Прл. С другой стороны, действуя на гипоталамус, эстрогены снижают активность синтеза ДА, тем самым вновь повышая количество Прл. Во время беременности уровень Прл возрастает в 5–20 раз, при плацентарной недостаточности этого не происходит.

Прогестерон, действуя на клетки децидуально измененного эндометрия, может повышать секрецию ими Прл в амниотическую жидкость. Этот эффект проявляется только после длительной экспозиции эстрогена.

Тестостерон может активировать секрецию Прл, метаболизируясь в эстроген. Неароматизированные андрогены, в частности дигидротестостерон, не влияют на секрецию Прл.

Экзогенный ЛГ-РГ и высокая пульсация эндогенного ЛГ-РГ приводят к пикам-выбросам Прл синхронно с пульсом ЛГ.

Подобно инсулину, гонадотропинам и ряду других белковых гормонов, Прл регулирует количество собственных рецепторов в периферических тканях — самостимуляция рецепторов при повышении уровня Прл.

Следует отметить, что в регуляции секреции Прл отсутствует отрицательный механизм обратной связи, исходящий из органов-мишеней. Ведущая физиологическая роль в обеспечении нормальной секреции гормона принадлежит короткому механизму обратной связи, существующей между гипофизом и гипоталамусом.

Повышение уровня пролактина в физиологических условиях отмечается при приеме белковой пищи, физической нагрузке и стрессе, беременности (с самого начала и в течение грудного вскармливания), во вторую фазу менструального цикла, после половых сношений и т. д.

Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате органических или функциональных нарушений в системе гипоталамус–гипофиз.

Пролактин совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочной железы, способствует активному росту эпителиальных клеток, особенно в сочетании с прогестероном, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов эстрадиолу, в связи с чем может способствовать развитию пролиферативных процессов в тканях молочных желез. Вне беременности и лактации патологическое повышение уровня пролактина может явиться причиной напряжения молочных желез, нагрубания, болезненности, увеличения объема. При гиперпролактинемии в молочных железах преобладают инволютивные процессы, степень выраженности которых обуславливается формой заболевания.

При органическом генезе гиперпролактинемии, сопровождающейся аденомой гипофиза, высоким уровнем пролактина (от 2468 до 16000 мМЕ/л), стойкой аменореей, ановуляцией, резким снижением концентрации эстрадиола и прогестерона, наблюдается тотальная инволюция молочных желез. В редких случаях, при самопроизвольном выделении секрета из сосков, в железах развивается гиперплазия железистых структур, напоминающая архитектонику лактирующей молочной железы у женщин после родов.

При умеренно выраженной или так называемой функциональной гиперпролактинемии на фоне относительно невысоких показателей секреции пролактина (от 650 до 2000 мМЕ/л) при сохраненном менструальном цикле или олигоменорее молочные железы в большей степени сохраняют свое строение, чаще с тенденцией к развитию фиброзного компонента. В генезе этих изменений играет роль не столько повышенный уровень секреции пролактина, сколько связанная с этим состоянием гиперэстрогения и прогестерондефицитное состояние, поскольку действие пролактина осуществляется опосредованно через индуцированный им яичниковый стероидогенез.

Таким образом, гиперпролактинемия как самостоятельный фактор и особенно в сочетании с гиперэстрогенией является фактором высокого риска развития заболеваний молочных желез.

Необходимость наблюдения за состоянием молочных желез у женшин с гиперпролактинемией и гиперэстрогенией не исключает контроля за другой группой женщин, в анамнезе которых не выявлены указанные факторы риска, поскольку мастопатия может развиваться у женщин с овуляторным циклом и ненарушенной репродуктивной функцией. Следовательно, раннее выявление заболеваний молочных желез и разработка методов их профилактики возможны только при регулярном обследовании всех женщин независимо от возраста и соматического статуса.

Влияние других гормонов на ткань молочной железы и участие их в патогенезе фиброзно-кистозной болезни

Изучение механизмов действия на клетку и взаимосвязи со специфическими рецепторами позволило раскрыть механизмы эндокринной регуляции молочных желез. В механизме этого процесса участвуют стероидные гормоны (эстрогены и гестагены), гипофизарные, гормон поджелудочной железы (инсулин), а также эпидермальный фактор роста (ЭФР). Вышеописанное объясняется тем, что в тканях молочных желез соответственно этим гормонам обнаружены и специфические рецепторы [2, 3, 9].

Соматотропный гормон гипофиза способствует росту альвеол и протоков молочных желез, оказывая косвенное действие через промежуточный обмен.

Установлено, что человеческий хорионический гонадотропин (ХГ), образующийся во время беременности, оказывает защитное влияние на ткань молочной железы. Он оказывает прямое ингибирующее влияние на эпителий молочной железы, что проявляется подавлением клеточной пролиферации. Опосредованное паракринное влияние человеческого ХГ осуществляется посредством активации синтеза ингибина тканью молочной железы.

При вторичной гипергонадотропной аменорее отмечается чрезмерная стимуляция яичников гонадотропинами, вследствие чего развивается аменорея, сопровождающаяся тяжелым климактерическим синдромом. Такие состояния наблюдаются в рамках двух нозологических форм — синдрома резистентных яичников (СРЯ) и синдрома истощения яичников (СИЯ). У пациентов с СРЯ в молочных железах сохраняются все структурные элементы, при этом преобладают фиброзная и жировая ткань. На фоне сниженной, но еще сохраненной функции яичников и относительно нормальных уровней стероидов, несмотря на высокие показатели гонадотропинов, сохраняется относительное функционирование молочных желез. В отличие от этого у больных с СИЯ, когда все резервные возможности яичников исчерпаны, о чем свидетельствует резкое снижение стероидогенеза, в молочных железах развивается тотальная жировая трансформация.

Очевидно, что в генезе изменений состояния молочных желез у этих пациенток основная роль принадлежит не только повышенной секреции гонадотропинов, но и связанному с ней нарушению секреции стероидных яичниковых гормонов.

Прямое влияние эстрогенов на рост эпителиальных клеток молочной железы может быть сведено к индукции рецепторов прогестерона, а непрямое — к стимуляции секреции пролактина, индуцирующего образование собственных рецепторов и рецепторов прогестерона.

Следовательно, пролактиновые и прогестероновые рецепторы содержатся в большом количестве на эпителиальных клетках молочных желез. Пролактин сам по себе стимулирует развитие эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Под влиянием пролактина в 2–4 раза быстрее происходит рост эпителиальных клеток.

В настоящее время известны три, не исключающих друг друга, механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:

• прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенными рецепторами;
• непрямой механизм стимуляции пролиферации за счет индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочной железы аутокринно или паракринно;
• стимуляция клеточного роста за счет отрицательной обратной связи, благодаря которой эстрогены нивелируют воздействие ингибирующих факторов pоста.

Влияние эстрогенов на клеточную пролиферацию в тканях молочной железы может осуществляться также опосредованно — через факторы роста. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы и тормозят апоптоз следующие факторы роста и протоонкогены:

• ЭФР;
• инсулиноподобные факторы роста 1-го и 2-го типов (ИПФР-1 и ИПФР-2);
• α-трансформирующий фактор роста (ТФР-a);
• протоонкогены c-fos, с-myc, c-jun.

Стимулятором апоптоза и ингибитором роста эпителиальных клеток молочной железы является β-трансформирующий фактор роста.

Под влиянием прогестерона в лютеиновую фазу происходит отек и набухание внутридольковой стромы, реактивная трансформация эпителия и миотелия. Именно этим явлением объясняется повышение чувствительности, некоторое нагрубание, увеличение молочных желез до менструации, которое в норме проходит с ее окончанием.

Прогестерон предотвращает развитие пролиферации, обеспечивает дифференцировку эпителия, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленных эстрогенами, и уменьшает отек соединительнотканной стромы. Недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы. В зависимости от дозы и продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальных, так и опухолевых клеток молочных желез на разных уровнях следующим образом [2, 3, 9]:

• стимулируя активность 17β-гидрокси­стероиддегидрогеназы и эстронсульфаттрансферазы, способствующих постоянной конверсии эстрадиола в менее активный эстрон, с последующим превращением эстрона в неактивный эстрон-сульфат;
• способствуя созреванию и дифференцировке эпителия альвеол, который подвергается дальнейшему клеточному делению;
• регулируя эстрогенные рецепторы в эпителии молочных желез, что проявляется снижением пролиферативной активности клеток, стимулированной эстрогенами;
• способствуя модуляции апоптоза с помощью р53-супрессора опухоли;
• снижая продукцию протоонкогенов (c-fos, с-myc).

Недостаточность прогестеронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы. У некоторых женщин вследствие подобной пролиферации развивается обструкция протоков при наличии персистирующей секреции в альвеолах. С течением времени дефицит прогестерона приводит к увеличению альвеол и формированию кистозных полостей.

Общепринятым является положение о том, что изменение синтеза и метаболизма эстрогенов и прогестерона имеет фундаментальное значение в возникновении рака молочных желез.

Роль прогестерондефицитных состояний в генезе заболеваний молочных желез особенно выявляется при синдроме поликистозных яичников, для которого характерны стойкая олигоменорея, ановуляция, гирсутизм и бесплодие.

Действие тиреоидных гормонов, основных регуляторов метаболических процессов на уровне ядра клеток, наиболее активно проявляется как непосредственно, так и через рецепторы пролактина в формировании железистого аппарата и стромы молочных желез. Тиреоидныe гормоны способствуют развитию лобулярно-альвеолярных структур, разветвлению и удлинению протоков, а также усилению лактозосинтетазной активности L-лактальбумина. Под влиянием тиреоидных гормонов в молочной железе регулируется уровень рецепторов ЭФР, который стимулирует процессы пролиферации эпителиальных клеток и тормозит их функциональную дифференцировку. Кроме того, полагают, что тиреоидные гормоны повышают пролактинсвязывающую способность альвеолярных клеток, что способствует пролиферации клеток.

Гормоны щитовидной железы играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы, влияют на процессы синтеза и метаболизма стероидных гормонов яичников. Эстрадиол в свою очередь стимулирует функцию щитовидной железы, так как повышает чувствительность щитовидной железы к тирео­тропному гормону.

В настоящее время считают, что снижение функции щитовидной железы повышает риск развития мастопатии более чем в 3 раза. У женщин с гипотиреозом, развившимся в детородном возрасте, частота нарушений менструальной функции составляет, по данным различных авторов, от 44% до 80% [2, 3, 9]. У трети больных менструальный цикл сохраняется. Однако тесты функциональной диагностики у большинства этих женщин выявляют гормональную недостаточность, варьирующую от недостаточности лютеиновой фазы цикла до ановуляции.

Ингибин влияет на клеточную пролиферацию через активацию гена, контролирующего клеточный апоптоз. Во время беременности молочные железы подвергаются значительным изменениям, в результате которых происходит подготовка к лактации. Эти явления начинаются с самых ранних сроков беременности и заканчиваются в ее конце инициацией образования и секрецией молока. Во время беременности синтез пролактина увеличивается в 10 раз и сопровождается гиперплазией лактотрофов гипофиза. В результате интенсивного деления эпителиальных клеток в железе наблюдается усиленное образование лобуло-альвеолярных структур. Формируется секреторная клетка, способствующая продукции большого количества белков, жиров и углеводов. Индукция этих процессов во время беременности происходит вследствие совместного действия прогестерона, пролактина и эстрогенов.

До настоящего времени нет четких данных о действии гормонов на жировую ткань молочной железы. Известно, что жировая ткань, адипоциты молочной железы являются депо эстрогена, прогестерона и андрогенов. Адипоциты не синтезируют половые гормоны, но активно их аккумулируют из плазмы крови. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон.

Андрогены обладают как прямым, так и косвенным действием на ткань молочной железы. В репродуктивный период андрогены в той или иной степени снижают интенсивность циклических изменений, создавая субстрат для формирования гормонозависимого патологического процесса. Следует также отметить, что андрогены надпочечников способны оказывать влияние на гормоночувствительные ткани как путем периферической конверсии в эстрон, так и при контакте с соответствующими рецепторами. Нормальная молочная железа не является тканью-мишенью для андрогенов. Однако эти гормоны вызывают регрессию зачатков молочных желез.

Предполагается, что чувствительной к действию тестостерона является мезенхима молочных желез. Но для проявления андрогенного эффекта необходимо присутствие эпителия молочной железы. Наибольшей способностью связывания тестостерона и 5α-дигидротестостерона обладают клетки мезенхимы, которые тесно связаны с эпителием.

Андрогены способны влиять на гормо­наль­но-зависимые ткани как путем периферической конверсии в эстрон, так и при прямом контакте с соответствующими рецепторами, стимулируя пролифера­цию ткани молочных желез.

Установлено, что в период половой дифференциации молочной железы последняя развивается по женскому типу только при отсутствии в крови андрогенов. В репродуктивный период, вследствие определенных гормональных изменений в организме женщины, андрогены в той или иной степени снижают интенсивность циклических изменений в тканях молочной железы, создавая основу для формирования в них гормонально-зависимого патологического процесса. При длительно существующем заболевании в молочной железе развивается мастопатия с преобладанием фиброза стромы. Этот процесс происходит на фоне повышенных уровней тестостерона и 17-кетостероидов. Гиперплазия железистых элементов наблюдается редко, лишь при сочетании гиперандрогении с гиперпластическими процессами в матке.

Роль надпочечниковых гормонов (кортизол, кортикостерон, дезоксикортикостерон и альдостерон) в маммогенезе сводится к индукции рецепторов к пролактину, стимуляции роста эпителиальных клеток и протоков. Известно, что и надпочечниковые гормоны могут индуцировать рецепторы пролактина и в синергизме с ним участвуют в стимуляции роста эпителиальных клеток молочных желез.

Инсулин оказывает влияние на молочные железы опосредованно, включаясь в метаболизм, повышает их чувствительность к половым гормонам. Совместно с прогестероном, пролактином и кортикостероидами обуславливает развитие протоков в молочных железах.

Состояния, сопровождающиеся инсулинорезистентностью (метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет 2-го типа) и гиперинсулинемия приводят к возрастанию инсулиноподобных факторов роста, что может приводить к стимуляции клеточной пролиферации, в том числе и к фиброзно-кистозной болезни.

Все вышеизложенное свидетельствует о взаимосвязи изменений в молочной железе, в половых органах и других органах эндокринной системы, а также указывает на единство механизмов, вызывающих патологическую перестройку всех органов репродуктивной системы.

Молочная железа является органом-мишенью и находится в прямой зависимости от функционального состояния гипоталамо-гипофизарной и гонадной систем. Эго подтверждается тем, что в течение жизни женщины в молочных железах происходят закономерные изменения, корригирующие с возрастными особенностями эндокринного гомеостаза. Следовательно, при дисгормональных заболеваниях молочных желез имеет большое значение состояние эндокринного гомеостаза и биологически активных веществ (катехоламины, простагландины и др.) [9, 10].

Нарушение гормонального и гуморального статусов у женщин может привести к изменению состояния рецепторной системы в молочных железах и развитию в них дисгормональных процессов — мастопатии, масталгии и др.

Особо следует отметить роль биологически активных веществ — аминов (норадреналин, серотонин, гистамин, паратгормон, хорио­гонин и другие пептиды), вырабатываемых клетками так называемой диффузной эндокринной системы — АПУД-системы. В норме апудоциты обнаруживаются в небольшом количестве во всех органах и тканях. В злокачественных опухолях различной локализации выявлено многократное увеличение их концентрации, что создает условие для гиперсекреции биологически активных веществ в общий кровоток и их воздействия на организм больного в целом.

Простагландины также рассматриваются в качестве причины возникновения мастодинии и масталгии. Под влиянием избытка простагландинов изменяются просвет сосудов желез, проницаемость сосудистой стенки, нарушается гемодинамика и водно-солевой обмен, что приводит к тканевой гипоксии. В связи с этим развиваются симптомы мастодинии.

Опосредованную роль в возникновении мастопатии играют заболевания печени. Как известно, в печени происходит ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим обменом. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочных железах при заболеваниях печени [10].

Предменструальный синдром (ПМС) — комплекс эмоционально-психических, поведенческих, соматических и когнитивных нарушений, развивающихся во второй половине менструального цикла, нарушающих привычный образ жизни и работоспособность [1–4].

Впервые предменструальный синдром был описан R. Frank в 1931 г., а через десять лет психосексуальные расстройства во время ПМС были описаны Льюисом Греем. Исследования и научные обоснования позволили Всемирной организации здравоохранения включить в классификацию болезней данную патологию.

В гинекологической клинике его частота составляет 50–80% и является заболеванием женщин с регулярным овуляторным менструальным циклом. Пик заболевания приходится на репродуктивный период. Согласно данным литературы за медицинской помощью с жалобами на ПМС обращаются не более 20% пациенток. Многие женщины или вообще не обращаются к врачам или делают это довольно поздно, считая данное состояние нормальным перед наступлением менструации [1–4].

Причины ПМС

Этиология и патогенез ПМС до конца не ясны. Но зато есть выделенные факторы, которые будут способствовать рассматриваемому явлению. К таковым относятся:

• наследственность;
• психовегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными изменениями в пубертатном (нервная анорексия или булимия) и послеродовом (депрессия) периоде;
• вирусные инфекции;
• частые смены климатических зон (отдых «из зимы в лето»);
• стрессовые ситуации, снижение уровня серотонина;
• ожирение;
• инсулинорезистентность;
• прием алкоголя;
• дефицит кальция, магния;
• дефицит витамина В₆;
• нарушение водно-солевого обмена;
• погрешности в диете (злоупотребление соленой, жирной, острой пищей, кофе) [1–4, 7].

Предменструальный синдром можно с уверенностью назвать «состоянием-загадкой». Перечень патологических симптомов при ПМС велик, а проявления индивидуальны. Двух пациенток с совершенно идентичными проявлениями данного синдрома не существует. Выраженность клинических проявлений ПМС также неоднозначна.

От чего же это зависит? Большинство из вышеперечисленных факторов риска приводят к нарастанию эндогенной интоксикации, оксидативного стресса и системному воспалению. Изменение баланса оксидантной-антиоксидантной системы на системном и локальном уровне приводит к нарушениям функций женской репродуктивной системы [5, 6, 8].

Если у женщины сбалансирован рацион питания, в хорошем состоянии печень, предменструальный синдром не развивается. Предменструальный синдром просто не может развиться, т. к. обменные процессы в организме такой женщины под надежным контролем. Хорошая работа печени обеспечивает поддержание состава крови, активно влияет на обмен гормонов.

Почему основные изменения при предменструальном синдроме возникают со стороны мозга?

Мозг — главный анализатор состава крови и главный потребитель питательных веществ в организме. Поэтому основные изменения наблюдаются именно со стороны центральной нервной системы. У женщины резко изменяется настроение, она в буквальном смысле начинает искать пятый угол. И со временем женский предменструальный синдром переносится на ее ближайшее окружение. В попытке обеспечить мозг всем необходимым резко изменяются пищевые пристрастия. Женщина начинает «поедать» все, что попадает на глаза. Чаще всего в организм попадают углеводы. Многим при ПМС помогает главный энерготоник для женщин — шоколад. Но они не решают проблемы. Т. е. запуская углеводный путь энергообеспечения мозга, пациентки вызывают в еще более значительной степени дефицит витаминов группы В. И патологический круг замыкается.

Если характерные для ПМС симптомы не исчезают и после месячных, появляются в середине менструального цикла, то это повод обратиться за помощью к терапевту и психиатру.

Чтобы не ошибиться в диагностике, стоит завести себе дневник, в котором нужно фиксировать все изменения в здоровье, патологические проявления согласно датам наступления — так можно будет определить цикличность появления симптомов. Оптимальный вариант — обратиться сразу к специалистам для проведения точной диагностики.

Симптомы и признаки ПМС

Принято классифицировать симптомы ПМС по группам:

• Вегетососудистые нарушения — будут присутствовать головокружения, внезапные «скачки» артериального давления, головные боли, тошнота и редкая рвота, боли в области сердца, учащенное сердцебиение.
• Нервно-психические нарушения — характеризуются повышенной раздражительностью, плаксивостью, депрессией и немотивированной агрессией.
• Обменно-эндокринные нарушения — отмечаются повышение температуры тела и озноб, периферийные отеки, сильная жажда, одышка, нарушения в работе пищеварительной системы (метеоризм, диарея или запор), снижение памяти.

Кроме этого, предменструальный синдром у женщины может проявиться и в различных формах:

• Нейропсихическая. При такой форме рассматриваемое состояние будет проявляться нарушениями в психической и эмоциональной сфере. Например, будут присутствовать нарушения сна, резкая смена настроения, вспыльчивость и немотивированная раздражительность, агрессия. В некоторых случаях у женщины, наоборот, появляется апатия к окружающему миру, вялость, депрессия, панические атаки, непреходящее чувство страха и тревожности.
• Отечная. У женщины будут отмечаться отеки верхних и/или нижних конечностей, повышенная жажда, увеличение веса, спонтанные боли в суставах, зуд кожной поверхности, снижение количества отделяемой мочи. При отечной форме предменструального синдрома обязательно будут присутствовать симптомы нарушения работы пищеварительной системы — могут быть запоры или диарея, повышенное газообразование.
• Кризовая. При развитии такой формы ПМС у женщин обычно диагностируются заболевания разной степени тяжести почек, органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. А проявляться рассматриваемый синдром будет болями в сердце, «скачками» артериального давления, приступами учащенного сердцебиения и чувства страха/паники, учащенным мочеиспусканием.
• Цефалгическая. Обязательно при диагностировании этой формы предменструального синдрома будут выявлены у женщины в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония. Цефалгическая форма ПМС проявляется болями в области сердца, мигренью, повышенной чувствительностью к ранее привычным ароматам и звукам, тошнотой и рвотой.

Одним из наиболее распространенных симптомов ПМС является мастодиния (этот термин впервые применил Бильрот в 1880 г.) — субъективно неприятные ощущения в области молочной железы, ощущение отечности, нагрубания и болезненности, повышенная чувствительность при прикосновении. Синдром мастодинии встречается как одно из проявлений предменструального синдрома, но может быть и признаком патологических процессов в молочных железах, беременности, невроза. До 50% женщин ежемесячно отмечают симптомы мастодинии, вызывающей психологический и физический дискомфорт, нарушение работоспособности и личных отношений, снижения качества жизни [1, 2, 3, 10].

Многие женщины пытаются решить проблему предменструального синдрома самостоятельно — они употребляют какие-то успокоительные, обезболивающие, оформляют больничный лист, чтобы избежать проблем на работе, стараются меньше общаться с родственниками и друзьями. А ведь современная медицина предлагает каждой женщине четкие меры для облегчения самочувствия при рассматриваемом синдроме. Нужно всего лишь обратиться за помощью к гинекологу, а он, в тандеме с другими узкими специалистами, подберет эффективное лечение ПМС.

Врачи подбирают симптоматическое лечение, поэтому сначала женщина будет полностью обследована, опрошена — нужно четко понимать, как проявляется предменструальный синдром у конкретной пациентки.

Для лечения и предупреждения предменструального синдрома я бы рекомендовал провести комплексное восстановление работы организма женщины. Т. к. такая функциональная нагрузка, как физиологическое изменение уровня гормонов в организме женщины и развитие на этом фоне ПМС, указывает на определенный уровень нездоровья вне зависимости от возраста женщины и требует не просто заместительной терапии, а комплексного, системного подхода к решению проблемы предменструального синдрома.

Существует ряд мер, которые помогут женщине облегчить свое состояние, снизить интенсивность проявлений предменструального цикла. Рекомендовано проводить системную детоксикацию организма:

Предменструальный синдром — это не капризы и не «блажь» женщины, а достаточно серьезное нарушение здоровья. И относиться к ПМС нужно серьезно — в некоторых случаях игнорирование симптомов рассматриваемого явления может привести к проблемам в психоэмоциональном плане. Только не нужно пытаться самостоятельно облегчить свое состояние — каждая женщина с предменструальным синдромом должна пройти обследование и получить грамотные рекомендации от специалиста.

• Сасунова Р. А., Межевитинова Е. А. Предменструальный синдром // Гинекология. 2021; 6 (12); 34–38.
• Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2021. С. 512.
• Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 1136.
• Балан В. Е., Ильина Л. М. Предменструальный синдром // Лечащий Врач. 2021; № 3; с. 55–59.
• Дубинская Е. Д., Гаспаров А. С., Федорова Т. А., Лаптева Н. В. Роль генетических факторов, системы детоксикации и оксидативного стресса при эндометриозе и бесплодии // Вестник РАМН. 2021, № 8, с. 14–19.
• Бурлев В. А., Ледина А. В., Ильясова Н. А. Флавоноиды: значение антиоксидантных и антиангиогенных свойств в гинекологии (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2021. № 1. С. 24–31.
• Ледина А. В., Акимкин В. Г., Прилепская В. Н. Исторические, эпидемиологические аспекты и факторы риска развития предменструального синдрома // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2021. № 4. С. 33–38.
• Duvan C. I., Cumaoglu A., Turhan N. O., Karasu C., Kafali H. Oxidant/antioxidant status in premenstrual syndrome // Arch. Gynecol. Obstet. 2021; 283 (2): 299–304.
• Чечулина О. В. Заболевания молочных желез как фактор нарушения репродуктивной функции женщин // Практическая медицина. 2021, 9 (65), с. 37–41.
• Мустафин Ч. Н. Предменструальный синдром и мастопатия // Лечащий Врач. 2021; № 6, с. 16–19.

Ч. Н. Мустафин, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Гормональная регуляция молочных желез и предменструальный синдром/ Ч. Н. Мустафин

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2021; Номера страниц в выпуске: 44-49

Теги: гиперпролактинемия, молочные железы, гиперэстрогения, эндокринный гомеостаз

Андрогены обладают как прямым, так и косвенным действием на ткань молочной железы. В репродуктивный период андрогены в той или иной степени снижают интенсивность циклических изменений, создавая субстрат для формирования гормонозависимого патологического процесса. Следует также отметить, что андрогены надпочечников способны оказывать влияние на гормоночувствительные ткани как путем периферической конверсии в эстрон, так и при контакте с соответствующими рецепторами. Нормальная молочная железа не является тканью-мишенью для андрогенов. Однако эти гормоны вызывают регрессию зачатков молочных желез.

Мастопатия — доброкачественное заболевание, развившееся вследствие имеющегося нарушения баланса между гормонами (прогестероном, пролактином и эстрогенами) в организме. Что ведет разрастанию в молочной железе соединительной и железистой ткани, поэтому в ней формируются уплотнения и/или кисты разного размера.

Немного статистики

В мире от мастопатии страдает от 70 до 80% женщин. То есть, — 7-8 женщин из 10. Причем наиболее часто этому заболеванию подвержены женщины от 30 до 45 лет.

Риск развития рака на фоне мастопатии возрастает в несколько раз. Наиболее часто перерождается в рак узловая мастопатия (чаще всего — фиброзно-кистозная форма) — в 30-50% случаев.

Перерождение диффузной формы мастопатии в рак груди происходит очень редко. К тому же, диффузная форма хорошо поддается лечению.

Интересные факты

Принято считать, что мастопатия — заболевание, которым страдает исключительно прекрасная половина человечества. На самом деле сильный пол также подвержен этому недугу. Называется мастопатия у мужчин гинекомастией. Правда, мужчины намного реже страдают от этого недуга, нежели женщины.

Причины мастопатии

В формировании мастопатии основную роль играет гормональный дисбаланс между эстрогенами и прогестероном, а также пролактином. Он развивается вследствие самых различных заболеваний.

Причины гормонального дисбаланса

Стрессовые ситуации, хроническое недосыпание, сексуальная неудовлетворенность, депрессивные состояния, частая и быстрая смена настроения, агрессия

В недостаточном количестве вырабатывается дофамин, который в норме сдерживает повышенную выработку пролактина. То есть, если уровень дофамина недостаточный, то в гипофизе усиленно синтезируется пролактин.

Кроме того, прогестерон вырабатывается в яичниках недостаточно, поэтому возникает преобладание эстрогенов.

В результате повышается уровень эстрогенов и пролактина, которые приводят к усиленному делению клеток в молочной железе, а также увеличению числа и длинны млечных протоков.

Искусственное прерывание беременности, выкидыши, отказ от кормления грудью

После наступления беременности под воздействием гормонов (в основном пролактина) в молочных железах происходят изменения, которые подготавливают их к грудному вскармливанию.

Однако прерывание беременности или резкое прекращение грудного вскармливания нарушает этот процесс: уровень пролактина быстро падает, а эстрогенов и прогестерона — повышается. В дальнейшем происходит быстрое обратное развитие железистой ткани молочных желез, но оно неравномерное, поэтому остаются уплотненные участки в молочной железе

Отсутствие беременности и родов до 30 лет

Стиль жизни современной женщины детородного возраста противоречит природе. Поэтому постепенно в организме начинают преобладать эстрогены, которые усиливают деление клеток соединительной ткани, увеличивают число и длину млечных протоков в молочной железе.

Диеты для похудания

Организм не получает всех необходимых веществ (белки, витамины, минералы и другие), поэтому нарушается сам процесс синтеза гормонов, а также обмен веществ в организме.

Воспалительные процессы придатков (маточные трубы, яичники) и нарушения кровообращения (например, при хронических запорах и опухолях) в малом тазу, климакс, состояния после оперативных вмешательств на яичниках

Развивается недостаточность яичников, поэтому уровень выработки эстрогенов понижен или даже нормальный. Однако одновременно с этим синтез прогестерона также понижается, поэтому он не блокирует эстрогены. Кроме того, эстрогены продолжают вырабатываться в жировой ткани. В результате возникает преобладание эстрогенов над прогестероном.

Поликистоз (большое количество кист яичников)

Местное воспаление либо гематома, возникшие вслед за травмой (ранение ножом или острым предметом, ношение неудобных и жестких бюстгальтеров), приводит к тому, что на месте удара усиливаются процессы размножения клеток. В результате может образоваться уплотнение, которое со временем иногда приводит к развитию мастопатии.

Хронические заболевания печени (гепатит) и желчевыводящих путей (холецистит)

Нарушена выработка белка, связывающего эстроген, поэтому его (эстрогена) активность повышается в разы.

Пониженная функция щитовидной железы (гипотиреоз) и эндемический зоб (поражение щитовидки при недостатке йода в организме)

Уменьшена выработка гормонов щитовидной железой, поэтому падает их уровень в крови. В результате по принципу обратной связи в гипофизе стимулируется выработка тириотропного гормона, который активизирует работу щитовидной железы. Однако вместе с этим стимулируется также и выработка пролактина гипофизом.

На заметку

• По статистике гипотиреоз — наиболее частая причина повышения уровня пролактина в организме.
• При эндемическом зобе в 70% случаев развивается мастопатия. Поскольку при недостатке йода уменьшается выработка гормонов в щитовидной железе.

Повышение уровня пролактина при приеме некоторых лекарственных препаратов

Эглонил и Церукал (применяется для лечения гастрита, язвы желудка и 12 ПК), Резерпин (назначается для понижения артериального давления) — препараты центрального действия (в головном мозге). Они блокируют влияние дофамина — биологически активное вещество, при недостаточности которого усиливается выработка пролактина (в норме дофамин, наоборот, уменьшает синтез пролактина).

Злокачественные и/или доброкачественные опухоли гипоталамо-гипофизарной области (например, аденома гипофиза)

Усиливается выработка гормонов в гипофизе: ФСГ, ЛГ и пролактина. Поэтому в яичниках увеличивается синтез эстрогенов, а прогестерона, наоборот, уменьшается. Под воздействием эстрогенов и пролактина начинают усиленно размножаться клетки молочной железы и разрастаться млечные протоки.

Ожирение

В жировой ткани (клетках) осуществляется частичный синтез эстрогенов. Поэтому чем больше подкожно-жировой слой, тем усиленнее вырабатываются эстрогены.

Наследственная предрасположенность

Женщины, у которых близкие родственницы (мать, бабушка) болели раком молочной железы или половых органов, более склонны к развитию мастопатии. Что связанно с передачей мутировавших (измененных) генов из поколения в поколение.

Нерегулярная половая жизнь, сексуальная неудовлетворенность

Приводит к нарушению кровообращения в малом тазу (кровь застаивается). В результате нарушается работа яичников и выработка ими гормонов.

Уровень гормонов нормальный, но мастопатия развивается

Действие эстрогена усиливается по двум причинам:

• Повышен уровень ароматазы (вырабатывается в надпочечниках) — фермент, превращающий андрогены (мужские половые гормоны, которые в небольшом количестве синтезируются у женщин) в эстрогены.
• Количество рецепторов и/или их чувствительность к эстрогенам в молочных железах увеличено.

На заметку Причины не сразу ведут к развитию заболевания. Однако суммируясь, из года в год (в среднем — 2 года), приводят к возникновению мастопатии.

К какому доктору обращаться в случае проблем с грудью?

На приеме у доктора

Врач проведет небольшой опрос: уточнит детали, которые необходимы для установления правильного диагноза (когда началась первая менструация, регулярная ли половая жизнь и так далее).

Затем последует осмотр и пальпация (ощупывание) молочных желез, лимфатических узлов (подмышечных, шейных) и щитовидной железы (находится на передней части шеи).

При необходимости врач направит на УЗИ молочных желез либо маммографию (рентген молочных желез с более низким уровнем излучения), либо даже на биопсию (иссечение кусочка измененной ткани с последующим изучением под микроскопом).

После получения всех результатов исследования доктор назначит лечение, которое может проводиться как консервативным (при помощи лекарственных препаратов), так и оперативным способом (операция).

Вопросы, на которые необходимо ответить в кабинете у врача:

• Сколько вам лет?
• На каком году жизни появилось первое менструальное кровотечение (менархе)?
• В каком возрасте был первый половой контакт?
• Регулярна ли половая жизнь?
• Имеются ли нарушения менструального цикла?
• На какой день менструального цикла происходит осмотр и консультация?
• Сколько беременностей и родов было? В каком возрасте?
• Сколько было абортов и/или выкидышей?
• Каков период грудного вскармливания?
• Как осуществляется защита от наступления нежелательной беременности?
• Имеются ли у близких родственников (мама, сестра, бабушка) мастопатия или рак молочной железы?
• Если отсутствует менструация (менопауза), то, с какого возраста?
• Имеются ли хронические заболевания? Если, да, какие лекарственные препараты принимаются для их лечения?

Здесь приведена лишь основная информация, которая интересует доктора, но иногда её недостаточно. Поэтому врач может задать дополнительные вопросы.

Осмотр, ощупывание молочных желез врачом

Проводится в положении стоя и лежа при помощи подушечек пальцев с последовательным исследованием каждого квадранта молочной железы: верхнего наружного, верхнего внутреннего, нижнего внутреннего, нижнего наружного.

Во время осмотра и ощупывания врач просит женщину либо поднять руки, либо положить их на пояс. Затем сравнивает изменения в обеих молочных железах, а также ощупывает лимфатические узлы. Далее доктор надавливает на соски, старясь выдавить из них жидкость.

Рекомендуемые сроки осмотра — с 5 по 9-10 день менструального цикла (наиболее оптимально — с 5 по 7 день). Во время менопаузы день значения не имеет.

Признаки мастопатии, выявляемые при осмотре и ощупывании молочных желез:

• Болезненность, отек и повышенная чувствительность
• Наличие узелковых уплотнений в определенной области либо по всей молочной железе
• Обнаружение округлых кист в различных участках
• Выделения из сосков при надавливании на них
• Наличие участков втяжения кожи или сосков
• Образование возвышений или западаний на коже
• Выраженная неодинаковость молочных желез (небольшая асимметрия — норма)
• Усиление цвета кожи соска и околососковой области

Наиболее часто изменения при мастопатии имеются в верхних отделах молочных желез.

Маммография

Исследование, применяемое для диагностики заболеваний молочной железы, которое информативно даже на самых ранних этапах развития недуга.

Существует несколько методик маммографии в зависимости от способа проведения: проекционная, цифровая и пленочная.

Однако наиболее часто используется пленочная рентгеновская маммография с минимальным облучением рентгеновскими лучами — золотой стандарт для диагностики заболеваний молочной железы. Процедура выполняется при помощи специального аппарата — маммографа, который дает возможность получить изображение молочной железы в двух проекциях (прямой и боковой).

Рекомендуемые сроки проведения маммографии для менструирующих женщин — с 5 по 9-10 день менструального цикла (наиболее оптимально с 5 по 7 день). В периоде менопаузы день значения не имеет.

Показания к применению пленочной рентгеновской маммографии

• Жалобы на болезненность и увеличение в размерах молочной железы
• Западание или выбухание участков кожи молочной железы
• Выделения из соска
• Наличие уплотнений в молочной железе
• Женщинам старше 30 лет, получавшим лучевую терапию в области грудной клетки по поводу злокачественного новообразования
• С профилактической целью проводится всем женщинам ежегодно, начиная с 40 лет, а женщинам старше 50 лет — дважды в год
• Женщинам, имеющим близких родственников с раком молочной железы и/или яичников

Пациентка становится перед прибором, а молочная железа располагается между двумя плотными держателями (они сдавливают железу) для того, чтобы уменьшить толщину тканей, поглощающих рентгеновское излучение. То есть, чем плотнее сдавливание, тем информативнее результаты. Ингода выполнение процедуры у некоторых пациенток вызывает болезненные или неприятные ощущения, но такая реакция допустима.

Признаки мастопатии

Фиброзные изменения. Имеются четкие и плотные тяжистые тени, которые могут располагаться как в отдельных участках (фиброаденома), так и распространяться по всей молочной железе (диффузная мастопатия). При этом соединительнотканные тяжи располагаются либо вдоль железистых долек, либо — по ходу млечных протоков. Тогда как контур самих долек неровный.

Разрастание железистой ткани молочной железы (аденоз). Имеются множественные мелкоочаговые тени неправильной формы и неровными краями — увеличенные дольки. Иногда эти тени полностью сливаются между собой, образуя очаги уплотнения железистой ткани (долек).

Кистозные изменения. Общий рисунок паренхимы молочной железы хаотичный, а на его фоне отмечаются образования округло-овальной формы одинаковой по плотности.

Смешанный характер изменений в молочной железе встречается наиболее часто. В этом случае на маммографии имеются как участки уплотнения, так и кистозные образования (узловая фиброзно-кистозная мастопатия).

УЗИ молочных желез

Безвредный и безболезненный метод, который применяется для исследования структуры молочных желез и выявления в них образований.

Рекомендуемые сроки проведения для менструирующих женщин — с 5 по 9-10 день менструального цикла (наиболее оптимально — с 5 по 7 день), поскольку состояние молочных желез под воздействием гормонов меняются в течение цикла. В периоде менопаузы день значения не имеет.

Методика проведения

Женщина лежит на спине с закинутыми руками за голову. На кожу исследуемой области наносится прозрачный гель, который обеспечивает плотное соприкосновение УЗ-датчика. Далее врач прижимает к коже датчик, волны которого проникают под разными углами в ткани и, отражаясь от них, выводятся на монитор.

Показания к применению

• Диагностика кист или уплотнений, выявленных при пальпации молочной железы
• Исследование молочных желез у женщин до 30 лет, а также во время беременности и кормления грудью
• Рекомендуется всем женщинам старше 35 лет один раз в 1-2 года, старше 50 лет — дважды в год
• Увеличение подмышечных лимфатических узлов

Признаки мастопатии

Диффузная мастопатия

На УЗИ имеются многочисленные мелкие уплотнения, которые соответствуют разрастанию соединительной ткани, либо мелкие кисты (полости с жидкостью), которые расположены равномерно по всей молочной железе.

Узловая мастопатия

Фиброаденома представлена ограниченным участком уплотнения в молочной железе, которое имеет четкие границы.

Кистозная форма мастопатии проявляется в виде образования полостей, заполненных жидкостью, которые при надавливании меняют свою форму.

Фиброзно-кистозная мастопатия характеризуется как наличием полостей, заполненных жидкостью, так участками уплотнения. Образования имеют четкие границы.

Биопсия и морфологическое исследование

Осуществляется забор небольших образцов ткани из измененных участков молочной железы, которые затем изучаются под микроскопом.

Метод с большой достоверностью позволяет отличить мастопатию от злокачественной опухоли молочных желез. В 80-90% случаев изменения в молочной железе носят доброкачественный характер.

Показания к применению

• На мамограмме или УЗИ имеются подозрительные участки с измененной тканью молочной железы
• Наличие больших кист и/или участков уплотнения ткани молочной железы (более 1-1,5 см), выявленных при ощупывании врачом
• Появления корочек, шелушения либо язв на соске, либо кровянистых выделений из него

Виды биопсии: тонкоигольная аспирационная биопсия (врач берет кусочек ткани из пальпируемого образования), под контролем УЗИ, маммографии или МРТ, хирургическая биопсия.

Наиболее часто в маммологии используется метод тонкоигольной аспирационной биопсии: берется кусочек ткани из прощупываемых образований молочной железы, затем его наносят на стекло, окрашивают и рассматривают под микроскопом.

Пункция проводится при помощи специальной одноразовой иглы, которая присоединена к пункционному пистолету. Во время процедуры пистолет выстреливает нож, который из образования вырезает тонкий столбик ткани. Как правило, процедура выполняется под местным обезболиванием.

Признаки мастопатии на биопсии

Клетки одноядерные, имеют обычный размер и цвет. В них присутствует нормальное количество хроматина (находится внутри ядра клеток и участвует в передаче генетической информации при делении). Отсутствуют зоны коронарного роста клеток (усиленный рост клеток по краям образования). Может обнаруживаться кальций, отложенный в тканях (признак возможного в дальнейшем перерождения мастопатии в злокачественную опухоль).

Лабораторные исследования крови

На молочную железу оказывают влияние несколько гормонов, но на протяжении всего цикла их уровень меняется. Поэтому гормональный статус определяется в первой фолликулярной фазе — с 5 по 9 день либо во второй лютеиновой фазе — с 20 по 22 день менструального цикла. Забор крови осуществляется из вены.

Какие гормоны в крови необходимо определить?

• Эстрадиол вырабатывается в яичниках и жировой ткани
• Гормоны щитовидной железы — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3)
• Тириотропный гормон (ТТГ) (вырабатывается в гипофизе и стимулирует выработку гормонов щитовидной железой)
• Фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормон (вырабатываются в гипофизе и регулируют работу яичников)
• Пролактин синтезируется в гипофизе и регулирует выработку грудного молока в молочной железе

Также определяются онкомаркеры к молочной железе — специфические вещества (молекулы), вырабатываемые в организме в ответ на наличие злокачественной опухоли. К ним относится СА 15-3
Дополнительные методы обследования

Помогают определить функцию органа, продуцирующего гормоны: наличие в нем воспаления, спаек, опухоли и так далее. Поскольку такие изменения могут привести к нарушению их работы и соответственно изменению гормонального фона. Однако они не являются обязательными.

Дополнительные исследования

УЗИ органов малого таза назначается с целью выявления наличия воспалительного процесса или опухоли в яичниках, маточных трубах, матке.

УЗИ щитовидной железы выявляет размеры долей и перешейка, наличие узлов.

КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга для выявления опухолей. Например, аденомы гипофиза.

Назначаются и другие дополнительные методы исследования, но по мере необходимости.

Профилактика мастопатии

Что нужно делать?

Вести здоровый образ жизни и полноценно питаться

Употреблять продукты богатые витаминами и микроэлементами, а также достаточное количество йода. Ввести активный образ жизни, заниматься спортом, высыпаться и отдыхать (длительность сна — менее 7 часов в сутки). Это укрепит иммунную систему — главную защитницу от всех недугов.

Вести регулярную половую жизнь

Во время полового акта женщина испытывает оргазм, поэтому улучшается кровообращение в малом тазу и работа яичников. Кроме того, в семенной жидкости присутствуют биологически активные вещества, которые также улучшают работу яичников.

Исключить сильные эмоции

«Все болезни от нервов» — верное утверждение для мастопатии. Поскольку стрессовые ситуации — пусковой механизм к развитию недуга. Тогда как здоровый сон, прием вкусной пищи, сексуальное удовлетворение, положительные эмоции способствуют выработке дофамина, который блокирует повышенный синтез пролактина в гипофизе.

Проводить самостоятельное обследование молочных желез

Для менструирующей женщины рекомендуется ежемесячное самообследование с 5-6 по 9-12 день цикла (наиболее оптимально — на 5-7 день), поскольку в эти дни молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы — в один и тот же календарный день.

Этапы самообследования

Носить правильный бюстгальтер

Выбирать бюстгальтер по размеру, нежесткий, не давящий и не натирающий. Поскольку молочная железа травмируется.

Проходить ежегодный медицинский осмотр (онкоосмотр)

Осмотр включает в себя:

• Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек
• Осмотр и ощупывание молочных желез, щитовидной железы и лимфатических узлов (подмышечных, шейных, паховых)
• Гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки
• Исследование мазка на флору из влагалища и на цитологию (выявление раковых или предраковых клеток) из канала шейки матки

Сохранять грудное вскармливание

Поскольку оно улучает работу молочных желез и течение мастопатии (правда, не всегда), приводя к выздоровлению. Польза от грудного вскармливания имеется в том случае, когда оно длится до одного-двух лет (минимум 6 месяцев).

Однако прерывание беременности или резкое прекращение грудного вскармливания нарушает этот процесс: уровень пролактина быстро падает, а эстрогенов и прогестерона — повышается. В дальнейшем происходит быстрое обратное развитие железистой ткани молочных желез, но оно неравномерное, поэтому остаются уплотненные участки в молочной железе

Отсутствие беременности и родов до 30 лет

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.